Anda di halaman 1dari 100

PLAN DE MEJORAMIENTO DEL ESTÁNDAR DE GERENCIA AMBIENTE

FÍSICO DE LA E.S.E HOSPITAL NAZARETH DE QUINCHIA


RISARALDA

MARIA CLARIVEL BAÑOL GASPAR

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA


FACULTAD DE CIENCIAS AMBIENTALES
ADMINISTRACIÓN DEL MEDIO AMBIENTE
PEREIRA
2007

1
PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO DE LA
E.S.E HOSPITAL NAZARETH DE QUINCHIA
RISARALDA

MARIA CLARIVEL BAÑOL GASPAR


Código 42111407
Administración del Medio Ambiente

Director
Administrador Ambiental
Esp. Gestión Ambiental Local
DIEGO MAURICIO ZULUAGA DELGADO

Asesor Inmediato

Subdirector E.S.E HOSPITAL NAZARETH DE QUINCHÍA


LUIS FERNANDO UCHIMA GASPAR

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA


FACULTAD DE CIENCIAS AMBIENTALES
ADMINISTRACIÓN DEL MEDIO AMBIENTE
PEREIRA
2007

2
NOTA DE ACEPTACIÓN

Firma del Jurado

Firma del Jurado

3
9√9f(@VO{f@

√sce cra6ajo, escá dedicado:


@ 9ios, por permicirme afcansar mis o6jecivos
y por fa Jamifia can incondicionaf que me ßa dado.

@ mis padres, ßermanas, ßermano, so6rina, cías


Que con su apoyo incondicionaf me ßan ido ayudando
@ conscruir pefdauo cras pefdauo mi proyecco de vida.

£racias por fa cenacidad que ßan demoscrado


Gara darme apoyo y Jorcafesa en fos ciempos diJícifes
y de Jeficidad.

@ mis amigas y compaueras, que con su comprensión,


paciencia y conscancia no dejaron que desJaffeciera
en fos procesos de aprendisaje y de mi vida.

@ mis proJesores por su apoyo en fa academia.

4
AGRADECIMIENTOS

A mi director de tesis, Diego Mauricio Zuluaga Delgado, por su apoyo


incondicional, ánimo y confianza en el proceso de la práctica empresarial.
Al doctor, Luis Fernando Uchima Gaspar, quien me respaldó, guió y colaboró,
durante mi práctica en la E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía.
A Julio Cesar Rentaría, por su ayuda en la revisión al manejo interno de los
residuos sólidos hospitalarios.
A Liliana, quien labora en centro de documentación de la Facultad de Ciencias
ambientales, por su apoyo incondicional durante todo el pregrado de
Administración del Medio Ambiente.

5
RESUMEN

Los procesos de acreditación en salud, son componente fundamental para mejorar


la prestación de servicios por parte de las entidades prestadoras de salud,
teniendo por justificación el mejoramiento de las condiciones de salud y de
satisfacción de los usuarios, tratando de identificar y exceder las expectativas y
necesidades de los empleados, usuarios, familias y comunidad en general.

En este sentido, surge la necesidad de implementar estrategias que garanticen el


mejoramiento continuo de los procesos en la E.S.E hospital Nazareth de Quinchía
siendo una Entidad Prestadora de Servicios de Salud del nivel I, con un
compromiso gerencial, para optimizar los procesos y brindar un mejor servicio con
miras al fortalecimiento institucional y posterior acreditación, con el fin de mejorar
la calidad en los servicios que ofrece en el municipio de Quinchía.

Para efectos del presente trabajo se tomará en cuenta únicamente el estándar de


gerencia del ambiente físico ya que la provisión de servicios, así como el
desarrollo inherente a los procesos, se desarrolla dentro de un ambiente que
impone una serie de riesgos con igual o mayor número de consecuencias
adversas a las personas dentro de la institución.

Por lo tanto, la gerencia del ambiente físico pretende generar una serie de
procesos o políticas encaminados a establecer mecanismos operativos de
prevención y manejo de esos potenciales riesgos con el fin de garantizar la
seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan los procesos
organizacionales.

6
SUMMARY

The acreditation processes in health, are a fundamental component to improve the


benefit of services on the part of the entities offer services of health, having for
justification the improvement of the conditions of health and of the users'
satisfaction, trying to identify and to exceed the expectations and the employees'
necessities, users, families and community in general.

In this sense, the necessity arises of implementing strategies that guarantee the
continuous improvement of the processes in the E.S.E Hospital Nazareth of
Quinchía being an Entity Offers Services of Health of the level I, with a managerial
commitment, to optimize the processes and to offer a better service with an eye
toward the invigoration institutional and later acreditation, with the purpose of
improving the quality in the services that offers in the municipality of Quinchía.

For effects of the present work will only take since into account the standard of
management of the physical atmosphere the provision of services, as well as the
inherent development to the processes, is developed inside an atmosphere that
imposes a series of risks with same or bigger number of adverse consequences to
people inside the institution.

Therefore, the management of the physical atmosphere seeks to generate a series


of processes or politicians guided to establish operative mechanisms of prevention
and handling of those potential risks with the purpose of guaranteeing the security
and quality of the environment where the organizational processes are developed.

7
TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 12
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 12
JUSTIFICACION ........................................................................................... 14
2. OBJETIVOS........................................................................................................ 16
GENERAL ........................................................................................................... 16
ESPECÍFICOS .................................................................................................... 16
3. MARCO DE REFERENCIA ................................................................................ 17
4. DISEÑO METODOLOGICO ............................................................................... 26
Fase I: Revisión de Información .......................................................................... 26
Fase II: Diagnóstico ............................................................................................ 26
Fase III: Análisis de la Información...................................................................... 26
Fase IV: Estrategia operativa .............................................................................. 26
Diseño metodológico ..................................................................................... 27
5. PRESENTACION DE RESULTADOS ................................................................ 29
Bitácora de Actividades ................................................................................. 29
Estado del Arte de los Estándares de Gerencia del Ambiente Físico ........... 29
Estándar 1 ................................................................................................................. 29
Estándar 2 ................................................................................................................. 32
Estándar 3 ................................................................................................................. 33
Estándar 4 ................................................................................................................. 40
Estándar 5 ................................................................................................................. 41
Estándar 6 ................................................................................................................. 42
Estándar 7 ................................................................................................................. 43
Estándar 8 ................................................................................................................. 44
Estándar 9 ................................................................................................................. 44
6. ANALISIS ESTRATEGICO/ ESTRUCTURAL ..................................................... 44
ANALISIS ESTRATEGICO ........................................................................... 44
DIAGNÓSTICO INTERNO PCI ................................................................................. 45
Cuadro 1. Diagnóstico Estándar 1...................................................................... 46
Cuadro 2. Diagnóstico Estándar 2...................................................................... 49
Cuadro 3. Diagnóstico Estándar 3 ..................................................................... 50
Cuadro 4. Diagnóstico Estándar 4...................................................................... 51
Cuadro 5. Diagnóstico Estándar 5...................................................................... 52
Cuadro 6. Diagnóstico Estándar 6...................................................................... 55
Cuadro 7. Diagnóstico Estándar 7...................................................................... 56
Cuadro 8. Diagnóstico Estándar 8..................................................................... 57
Cuadro 9. Diagnóstico Estándar 9...................................................................... 58
DIAGNÓSTICO EXTERNO ....................................................................................... 59

8
HOJA DE TRABAJO DOFA ....................................................................... 61
MATRIZ DOFA........................................................................................... 63
ANALISIS ESTRUCTURAL ................................................................................ 65
Clasificación de Factores según su Naturaleza .................................................. 67
CUADRO 14. CLASIFICACION DE FACTORES SEGÚN SU NATURALEZA ... 69
7. CONSTRUCCION DE ESCENARIOS................................................................ 70
OJOS QUE NO VEN, TIENEN MENOS QUE SENTIR ................................ 70
7.2. MÁS VALE PASO QUE DURE, PERO QUE APRESURE .......................... 71
7.3 UN GRANO DE PREVENCIÓN VALE MÁS QUE UNA TONELADA DE
CURACIÓN ......................................................................................................... 72
8. PLANES DE MEJORAMIENTO ......................................................................... 73
8.2. ESTIMATIVO DE COSTOS DE LA PUESTA EN MARCHA DE LOS
PLANES DE MEJORAMIENTO .......................................................................... 85
9. CONCLUSIONES ............................................................................................... 86
10. RECOMENDACIONES ..................................................................................... 88
11. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................. 90
12. ANEXOS ........................................................................................................... 93

9
LISTA DE CUADROS

Cuadro 1: Estándar 1. Procesos para identificar y responder las necesidades de


los usuarios de la organización.

Cuadro 2: Estándar 2. La organización cuenta con procesos diseñados y


operacionalizados, los cuales garantizan la prevención y control de las infecciones
durante el proceso de atención del cliente. Los procesos son basados en guías o
estándares

Cuadro 3: Estándar 3. Procesos para el manejo seguro del espacio físico, equipos
médicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los
trabajadores como para los clientes durante su proceso de atención.

Cuadro 4: Estándar 4. Procesos para el manejo seguro de desechos.

Cuadro 5: Estándar 5 Procesos diseñados que garanticen que la organización


cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres.

Cuadro 6: Estándar 6 Procesos para la recepción de grupos de personas


involucradas en una emergencia o desastre.

Cuadro 7: Estándar 7. Proceso para prevención y respuesta a incendios

Cuadro 8: Estándar 8. Procesos de evacuación y reubicación de usuarios.

Cuadro 9: Estándar 9. Procesos para el manejo de situaciones donde se pierda


un paciente.

Cuadro 10: Diagnóstico externo de la E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía.

10
Cuadro 11: Hoja de trabajo DOFA de la E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía.

Cuadro 12: Matriz DOFA de la E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía.

Cuadro 13: Matriz de Análisis Estructural – E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía.

Cuadro 14: Clasificación de factores según su naturaleza.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Diagrama de Proceso de estándares de gerencia del ambiente físico

FIGURA 2: Clasificación de factores según su naturaleza

LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1. Complementación al Plan de Gestión Integral de Residuos


Hospitalarios.

ANEXO 2. Plan de contingencia en el manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios.

ANEXO 3. Estándares de la Gerencia Ambiente Físico.

11
1. INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

En nuestro país cuando se acude a instituciones de salud, se espera que los


procedimientos sean de la más alta calidad, a la hora de satisfacer las
necesidades del usuario brindando atención oportuna, personalizada, integral,
continua, confiabilidad en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente.

Opuesto a lo anterior se presentan fallas y dificultades de calidad originadas en


gran parte en las deficiencias en el cumplimiento de las disposiciones de carácter
estructural, establecidas para los prestadores del servicio de salud; algunas
instituciones presentan problemas con la infraestructura necesaria para atender
los pacientes, personal idóneo, dotación de equipos; influyendo que en la atención
médica se cometan un sinnúmero de errores que son asumidos por los distintos
actores de la atención; esto ha conducido a que por parte de los organismos
reguladores se genere una necesidad de incluir dentro de un marco normativo
instrumentos que orienten la generación de mecanismos de calidad en las
entidades prestadoras de salud.

En este sentido surge la necesidad de estrategias que garanticen un mejoramiento


continuo de los procesos en la Ese Hospital Nazareth de Quinchía encargada de
la prestación del servicio de salud. Se hace entonces pertinente que dicha
institución evalúe la calidad y eficiencia de su actividad, comparándola con
estándares de mejoramiento de la calidad que permitan identificar fortalezas y
sobre todo debilidades que puedan ser objeto de mejoramiento, asegurando
mecanismos de monitoreo y control que ayuden a optimizar los procesos.
Debido a la necesidad de contrarrestar estas falencias en la prestación del servicio
aparece la Acreditación en Salud como una herramienta de gestión voluntaria para

12
mejorar la Calidad de los Servicios de Salud1 y permitir que las entidades se
encaminen hacia un desempeño con excelencia continua y de acuerdo con
estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. Todo esto
repercutirá de manera positiva en la institución, dado que se reducirán de manera
notable los problemas que se puedan presentar en la prestación del servicio de
salud, además es importante comprender que la acreditación en salud es uno de
los componentes del sistema, que se articula con los otros para garantizar la
calidad de la atención en salud y proveer servicios accesibles y equitativos, con un
nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr la
adhesión y satisfacción del usuario, bajo el control y tutela del Ministerio de la
Protección Social.

Por otra parte la acreditación genera en las entidades de salud el incentivo de


prestigio y reconocimiento, y serán los usuarios los más beneficiados a la hora de
tomar la decisión de escoger la institución que presente mejores estándares de
calidad; dichos incentivos traen beneficios, cuando una institución inicia el camino
hacia la excelencia, desarrolla procesos, gestiona recursos y voluntades para
lograr el cumplimiento de los estándares de calidad, obteniendo resultados que
justifiquen los recursos invertidos.

Es así como la acreditación representa la concreción en la operación de la política


De calidad del sistema de seguridad social en salud y los estándares definen el
modelo de excelencia y óptimo rendimiento hacia el cual se debe mover la
atención en salud en Colombia, tanto en la prestación del servicio como en el
aseguramiento de éste; por tal razón es relevante que las entidades prestadoras
de salud se interesen por iniciar su proceso de acreditación tanto por beneficio
propio como por el beneficio de la comunidad, con la conciencia de que cada vez
será mayor la competencia y por ende la prestación del servicio será más
restrictiva.
1
Resolución 1474 de 2002.

13
JUSTIFICACION

En Colombia con la aprobación de la nueva constitución en 1991, se estableció


que “la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado
bajo la dirección, coordinación y control del estado”, aplica los principios de
descentralización, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que
debe tener el servicio de salud en Colombia.

A partir de la Ley 100 de 1993, se produjeron cambios en la estructura


administrativa y en la prestación de servicios de salud. Estos cambios dieron lugar
a la creación del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud y dentro de
éste se estableció la Acreditación en Salud como mecanismo voluntario para
mejorar la Calidad de los Servicios de Salud, mediante el Artículo 186 de la Ley
100 de 1993, disposición que fue ratificada por el Artículo 42.10 de la Ley 715 de
2001.

Los procesos de acreditación en salud se convierten entonces, en un componente


fundamental para mejorar la prestación de servicios por parte de las entidades
prestadoras de salud, teniendo por justificación el mejoramiento de las condiciones
de salud y de satisfacción de los usuarios, tratando de identificar y exceder las
expectativas y necesidades de los mismos, así como también las de sus familias,
del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad en general.

Además garantiza que se desarrollen acciones encaminadas a evitar, prevenir y


resolver oportunamente situaciones que puedan impactar de manera negativa el
bienestar de clientes y empleados de la entidad, con los menores riesgos; sin
embargo, la forma como hasta ahora se ha brindado la atención médica muestra
una tendencia dirigida exclusivamente a los beneficios directos que recibe el
paciente al momento de ser atendido, olvidando tener en cuenta otros procesos
que involucran la prestación del servicio.

14
En este sentido, la acreditación en salud será fundamental en los procesos de la
Ese Hospital Nazareth de Quinchía, para el mejoramiento continuo de la calidad
en la prestación de sus servicios teniendo en cuenta lo establecido por el ente
encargado de la evaluación del proceso de acreditación que ha definido los
estándares que se utilizaran para el sector salud; será así una metodología para
que la organización armonice sus procesos y oriente la utilización de sus recursos
para obtener beneficios y mantener al país a la vanguardia de los sistemas de
salud en América Latina.

Para efectos del presente trabajo se tomará en cuenta únicamente el estándar de


gerencia del ambiente físico ya que la provisión de servicios, así como el
desarrollo inherente a los procesos, se desarrolla dentro de un ambiente que
impone una serie de riesgos con igual o mayor número de consecuencias
adversas a las personas dentro de la institución. Por lo tanto, la gerencia del
ambiente físico pretende generar una serie de procesos o políticas encaminados a
establecer mecanismos operativos de prevención y manejo de esos potenciales
riesgos con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se
desarrollan los procesos organizacionales2.

Aunque hoy en día la acreditación es un proceso voluntario, las condiciones de


mercado en un futuro conllevarán a que las exigencias en términos de calidad se
incrementen hasta el punto de volverse un proceso obligatorio, por tal motivo se
justifica iniciar el proceso de manera temprana para que las entidades estén a la
vanguardia de los cambios que sobrevienen, sumado a esto, hay que tener en
cuenta que para el país es muy importante que el sector salud se encuentre
preparado para incursionar en el mercado extranjero dadas las circunstancias que
se vienen adelantando en relación al tema de la globalización.

2
Manual de estándares de acreditación.

15
2. OBJETIVOS

GENERAL

Construir una propuesta de mejoramiento de la Gerencia del estándar ambiente


físico, para contribuir con el proceso de acreditación de la red de hospitales de
Risaralda.

ESPECÍFICOS

 Realizar un diagnóstico del estado del arte de los factores y procesos que
constituyen el estándar de acreditación ambiente físico.

 Formular directrices y acciones operativas para la puesta en marcha de un


plan de mejoramiento del estándar ambiente físico.

16
3. MARCO DE REFERENCIA

La acreditación, como proceso orientado al mejoramiento de la calidad tiene una


larga historia en los países que pueden ser considerados como pioneros de este
fenómeno, los cuales son Canadá y Estados Unidos. Este proceso comenzó como
experiencia compartida en estos países en la década de 1910, en donde se sitúan
los primeros intentos de desarrollar estándares para evaluar aquellos hospitales
que potencialmente actuarían como entes educativos para los facultativos de la
época, intento que fue promovido por el Colegio Americano de Cirugía.

En el resto de países investigados, los procesos de acreditación comienzan en su


mayoría en la década de los noventa, con excepción de Brasil, Nueva Zelanda y
Japón, los cuales inician los primeros acercamientos a la acreditación a finales de
la década de los ochenta (Ministerio de Salud, 2002).

En Colombia antes de consolidarse la acreditación de las instituciones prestadoras


de servicios de salud fue importante e indispensable primero la inclusión de la
promoción de salud en el marco jurídico de la reforma al sistema de seguridad
social en salud.

A comienzos de 1990 se expide la ley 10 que introdujo el concepto de sistema de


salud más acorde con las ideas contemporáneas de los modelos de salud con
características multisectoriales y de concertación.

En 1991, con la aprobación de la nueva Constitución Política, se incluye el


mejoramiento de la calidad de vida a partir de la solución de las necesidades de
salud, educación, saneamiento ambiental, resaltando además que toda persona
tiene el deber de procurar por el cuidado integral de su salud y de la comunidad.

Esta nueva disposición modificó el Sistema Nacional de Salud, vigente desde


1975, organizado básicamente en tres subsistemas: 1) salud pública; 2) los

17
Seguros Sociales (que estaba administrado por el Instituto de los Seguros
Sociales y las cajas de previsión) y 3) el Subsistema Privado de Servicios. El
nuevo modelo, a través de la Ley 60 de 1993, definió las competencias y los
recursos para los diferentes entes territoriales.

En 1993 se expidió la Ley 100, la cual es la que más trasciende en lo que se


refiere a cambiar y reorganizar estructuralmente la prestación de los servicios de
salud e integra la salud pública, al sistema de seguridad social y la provisión de
servicios privados en la que a su preámbulo cita “ La seguridad social integral es el
conjunto de instituciones, normas, procedimientos, de que dispone la persona y la
comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que
menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del territorio
nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la
comunidad”.

Posteriormente, en agosto de 1994 el Ministerio de Salud emitió el Decreto 1918,


en el que se estableció la operación de un Consejo Nacional de Acreditación. Sin
embargo, este decreto no fue aplicado, el tema de la Acreditación fue pospuesto.

En 1996, el Ministerio expidió el Decreto 2174, derogado posteriormente por el


Decreto 2309 de 2002, en el cual se reglamentó por primera vez, el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad para las EPS e IPS y se definió la Acreditación
como un procedimiento sistemático, voluntario y periódico, orientado a demostrar
el cumplimiento de estándares de calidad superiores a los requisitos mínimos de
prestación de servicios de salud.

Aproximadamente cuatro años más tarde, el Ministerio de Protección Social


contrató la realización de un estudio para evaluar y ajustar el Sistema de Garantía

18
de Calidad de las EPS e IPS, en el que se estudiaron los avances desarrollados
en la Acreditación de instituciones de salud en 12 países con igual o mayor
desarrollo al de Colombia, los principios desarrollados por la ISQua (Internacional
Society for Quality in Health Care), con su programa ALPHA, (Agenda for
Leadership in Programs for Health Care Accreditation), como una guía a tener en
cuenta por los organismos de Acreditación en Salud que desearan avalar su
programa de Acreditación en el ámbito mundial

Con base en este estudio, la experiencia del Centro de Gestión Hospitalaria en


Colombia, del Consejo Canadiense de Acreditación en Salud, Qualimed, una
empresa mexicana y el entonces Ministerio de Salud, se diseñó el Sistema Único
de Acreditación en Salud para Colombia, después de una amplia discusión en el
ámbito nacional, varias reuniones de consenso y una prueba piloto tanto en IPS,
como en EPS. El Sistema Único de Acreditación en Salud se reglamentó en la
Resolución 1474 de 2002 como uno de los componentes del Sistema de Garantía
de Calidad en Salud (SOGC)

Es importante anotar que la primera reglamentación del SOGC se realizó en 1996


con la expedición del Decreto 2174 y posteriormente con el Decreto 2309 de 2002,
en el que se dispone:

“El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del


Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el país.

La Calidad de la Atención en Salud como “la provisión de servicios accesibles y


equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos

19
disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario” y define sus
características asÍ:

Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios


de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios


que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o
su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de
servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,


instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente
probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en
el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que


requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios
son menores que los beneficios potenciales.

Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones


requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades,
basada en el conocimiento científico.”

En el último Decreto en mención se definieron como componentes del SOGC para


los Prestadores de Servicios de Salud y Entidades Administradoras, los
siguientes:

 La habilitación de IPS y EPS, que consiste en una evaluación externa, de


carácter gubernamental y obligatoria, orientada a garantizar unas
condiciones mínimas de seguridad, de manejo del riesgo y de dignidad para
los usuarios, sin las cuales no se pueden ofrecer ni contratar servicios de

20
salud, cuya vigilancia es de la competencia del Estado, específicamente de
las Direcciones Territoriales de Salud.

 La Auditoría para el mejoramiento de la calidad, identificada como una


herramienta básica de evaluación interna, continúa y sistemática del
cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se
determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Los
procesos de auditoría son obligatorios para las direcciones
departamentales, distritales y municipales de salud, cuando actúan como
aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las
entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado,
las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.

 El sistema de información para los usuarios, permitirá estimular la


competencia por calidad entre los agentes del sector y orientar a los
usuarios en el conocimiento de las características del sistema, en el
ejercicio de sus derechos y deberes, así como de los niveles de calidad de
los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud,
las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y
las Empresas de Medicina Prepagada, para que puedan tomar decisiones
informadas en el momento de ejercer sus derechos en el Sistema General
de seguridad social en el país.

Así mismo, en la Resolución 1474 de 2002 se describen las funciones de la


Entidad Acreditadora y se entrega los estándares que deben cumplir las IPS y
EPS que opten por esta evaluación. Entre los cuales se encuentran: estándares
del proceso de atención al cliente – asistencial, estándares de direccionamiento,
estándares de gerencia, estándares de gerencia de recursos humanos,
estándares de gerencia de la información y estándares de gerencia del ambiente
físico
Este último asegura que en la entidad se contemplen los recursos físicos, el
mantenimiento de la seguridad y la preparación para emergencias y desastres.

21
Esto implica que se cuente con procesos para el control de infecciones, el empleo
adecuado de los equipos e insumos acorde con la legislación y procedimientos
internos, el manejo y disposición de los desechos en forma segura, manejo de
emergencias y desastres debidamente documentados y articulados con entidades
coordinadoras, y por último, se debe contar con un proceso para el manejo de
pacientes extraviados dentro de la entidad.

El Ministerio de la Protección Social, mediante la Resolución 0003557 del 19 de


noviembre de 2003, designó a ICONTEC como Entidad Acreditadora para el
Sistema Único de Acreditación (SUA) y adjudicó el contrato de concesión 000187
de 2003 para desarrollar, implantar, dirigir, orientar, actualizar y mejorar dicho
sistema. Para divulgar esta decisión, el Ministerio de la Protección Social e
ICONTEC realizaron varios eventos en las ciudades de Bogotá, Medellín,
Manizales, Barranquilla y Cali, con la asistencia de representantes de los
Prestadores de Servicios de Salud, Entidades Promotoras de Salud, Direcciones
Territoriales de Salud, Sociedades Científicas y Agremiaciones, durante los
meses de febrero y marzo del 2004. Durante los meses de abril a junio del 2004
se diseñó el servicio de Acreditación en Salud para Colombia, que está contenido
en su mayor parte en la denominada Ruta Crítica de la Acreditación.

Posteriormente expiden el decreto 1011 del 2006, por el cual se establece el


Sistema Obligatorio de garantía de calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud; Luego las Resoluciones 1445, 1043, 1446
del presente año hacen énfasis en las funciones de la entidad acreditadora,
adopción de manuales de los estándares del sistema único de acreditación; se
establecen las condiciones que deben cumplir las Entidades prestadoras de
servicios de salud e implementa el componente de auditoría para el mejoramiento
de la calidad de la atención, de igual manera se define el sistema de información
para la calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

22
En este sentido para adoptar un Sistema de Calidad en Salud, se hace necesario
que cada entidad relacionada con la prestación de servicios de salud, desarrolle el
proceso de Acreditación acorde con la normatividad vigente, conocer una
pluralidad de términos que conduzcan a estandarizar el lenguaje y de esa manera
evitar ambigüedades, por esta razón se parte de la comprensión de la Acreditación
en Salud como un proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y
revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad
de la atención del cliente en una organización de salud, a través de una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las
entidades evaluadas.

El proceso de acreditación comprende dos ciclos operacionales: El ciclo de


preparación para la Acreditación (o ciclo de mejoramiento) y el ciclo de aplicación,
para iniciarlo se requiere que la institución, luego de haber presentado su
declaración de habilitación, haya tomado la decisión firme y sincera de mejorar.
Implica analizar y estudiar cada uno de los estándares y comparar contra ellos el
desempeño organizacional.

El mejoramiento Continuo implica revisar y ajustar necesidades relacionadas con


el Ambiente Físico de la institución atención de los usuarios tanto internos como
externos, prevención de enfermedades, manejo seguro del espacio físico, equipos
médicos e insumos, manejo seguro de desechos, plan de emergencias y
desastres, recepción de personas involucradas en una emergencia o desastre,
prevención y respuestas a incendios, evacuación y reubicación de clientes,
manejo de la perdida de un paciente mediante un proceso de atención.

Tal es el caso de los estándares de gerencia del ambiente físico, los cuales
incluyen las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la
organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado
funcionamiento de los procesos asistenciales.

23
Dichos estándares pretenden generar una serie de procesos o políticas
encaminados a establecer unos mecanismos participativos con el personal y
principalmente con la comunidad, operativos de prevención y manejo de esos
potenciales riesgos con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno
donde se desarrollan los procesos organizacionales; a través del manejo de la
infraestructura; de la Salud Ocupacional “entendida como el conjunto de
actividades interdisciplinarias tendientes a mantener y mejorar las condiciones de
vida, controlando las situaciones de riesgo para la salud, disminuyendo la
posibilidad de ocurrencia de los accidentes y las enfermedades; de la seguridad
industrial, la cual valora los riesgos que pueden generar daños agudos y
traumáticos, que comprometen con mayor agresividad la vida del trabajador y los
bienes físicos y patrimoniales de la empresa” (Ministerio de la Protección Social,
2005).

De igual manera, es importante para el buen funcionamiento en la institución y


cumplir con los estándares, implementar de acuerdo con los lineamientos del
Manual de procedimientos para la Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y
similares, la Gestión de los Residuos Hospitalarios, con el fin de evitar
contaminación por el manejo inadecuado de estos; Así mismo estar preparados
ante las emergencias y desastres, mediante la adopción del Plan Hospitalario de
Emergencias, el cual, es un conjunto de esquemas de organización, de
responsabilidades del personal en cada puesto de trabajo, coordinación en el
manejo de los recursos, teniendo en cuenta que sean suficientes y adecuados
para afrontar las emergencias.

24
Procesos para
identificar y Manejo de situaciones
responder las donde se pierde un
Prevención y necesidades de paciente durante un
control de los usuarios. proceso de atención.
infecciones.

Manejo seguro del Evacuación y


espacio físico, reubicación de
equipos médicos e pacientes.
insumos. Mejoramiento
continúo
Implica:

Prevención y
Manejo seguro respuesta a
de desechos. incendios.

Recepción de
Plan de emergencias grupos de
y desastres. personas
involucradas en
una
emergencia o
desastre.

Figura 1. Diagrama de proceso estándares de gerencia del ambiente físico.


Fuente: Basado en el manual de estándares de acreditación.

En este orden de ideas, el personal involucrado directamente de la institución


debe conocer a parte de sus funciones estos términos, con el fin de que esté
preparado al momento de la auditoría por parte del ente acreditador, de igual
manera, a los usuarios del Hospital, informar a la comunidad en general sobre el
proceso que se esta llevando a cabo en la institución.

25
4. DISEÑO METODOLOGICO

La construcción y desarrollo del proceso fueron orientados hacia una metodología


compuesta por procesos, procedimientos, resultados esperados, técnicas y
herramientas determinadas por las siguientes fases:

Fase I: Revisión de Información

En esta fase se realizó la revisión de la información secundaria disponible en la


ESE Hospital Nazareth de Quinchía, relacionada con el estándar ambiente físico,
se revisaron los protocolos, planes y programas y mapa de procesos relacionados
con cada uno de los estándares y la lista de componentes de cada estándar
proporcionada por el manual de estándares de acreditación.

Fase II: Diagnóstico

La información secundaria recopilada sobre los estándares de gerencia del


Ambiente físico, fue contrastada con el personal que labora en la institución, por
medio de entrevistas estructuradas; a la vez que se realizó una observación
directa de las condiciones físicas del hospital las cuales permitieron estructurar un
diagnóstico de la situación actual.

Fase III: Análisis de la Información

En esta fase se llevó a cabo el análisis de la información recopilada mediante un


análisis estratégico/estructural con el fin de identificar procesos que conduzcan al
mejoramiento continuo del estándar ambiente físico.

Fase IV: Estrategia operativa

El desarrollo de esta fase consistió en la formulación del plan de mejoramiento del


estándar ambiente físico para la ESE Hospital Nazareth de acuerdo a las
limitaciones encontradas en los diferentes estándares.

26
Diseño metodológico

Objetivos Proceso Procedimiento Resultado Técnica Herramienta


Específicos
Esperado

Realizar un Descripción y Levantamiento y Compilación de la Revisión Listas de


diagnóstico del estado análisis de los procesamiento de información documental. chequeo,
del arte de los factores procesos la gestión de la referente al
Mapa de
y procesos que necesarios para el información. estándar ambiente
Procesos
constituyen el estándar logro de la físico.
de acreditación acreditación con Diagnóstico. Conocer el estado Observación Listas de
ambiente físico. base en el actual de los directa, chequeo.
estándar ambiente componentes del entrevistas
físico. estándar ambiente estructuradas
físico en la E.S.E.
hospital Nazareth
de Quinchía

27
Análisis de la Identificar los Análisis Matriz DOFA
información procesos que estratégico/
Matriz
conduzcan al estructural.
VESTER
mejoramiento
continuo de la
calidad y a su vez a
la obtención de
la acreditación.

Formular directrices y Formulación del Estrategia Plan de Planificación Matriz de


recomendaciones para plan de operativa mejoramiento operativa. programación.
la puesta en marcha mejoramiento
de un plan de
mejoramiento del
estándar ambiente
físico

28
5. PRESENTACION DE RESULTADOS

Bitácora de Actividades

En la ESE Hospital Nazareth de Quinchía se llevaron a cabo las actividades


planteadas en el diseño metodológico, además se contribuyó en la
complementación del Plan de Gestión Integral de Residuos Sólidos
Hospitalarios (Anexo 1), el Plan de Contingencia de residuos Hospitalarios
(anexo 2), acciones de carácter ambiental que contribuyen con el
mejoramiento del estándar Ambiente Físico.

Estado del Arte de los Estándares de Gerencia del Ambiente Físico

El estado actual de los Estándares de la gerencia del Ambiente Físico de la


E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía se presenta a continuación:

Estándar 1: Procesos para identificar y responder las necesidades


relacionadas con el ambiente físico generadas de los procesos de
atención de los usuarios externos e internos de la institución.

La E.S.E Hospital Nazareth en su proceso de identificar los riesgos físicos y


los funcionales está implementando una metodología P.R.E.A.R.P
planteada por el ministerio de la protección social, la cual contempla los
procesos, subprocesos, riesgo, valoración, acciones, responsables del
manejo y la gestión; de igual manera maneja la gerencia de los riesgos
físicos desde el plan de emergencias hospitalaria. Dicho plan contempla el
conjunto de políticas, objetivos, organización, estrategias y métodos que
indican la manera de preparar una institución prestadora de servicios de
salud, para enfrentar una situación de emergencia y desastre.

29
Sus líneas estratégicas son: el fortalecimiento institucional, la gestión del
riesgo, evaluación de la respuesta. Dicho plan incluye acciones antes, durante
y después de la emergencia y define los aspectos globales, esta compuesto
por programas de prevención, mitigación y preparación; Plan de contingencias
para emergencias; Programa de rehabilitación y reconstrucción después de la
emergencia.

Este plan de emergencia fue revisado en el año 2004, a la fecha no se ha


actualizado, no se han hecho simulacros para saber cual es la respuesta de la
institución frente a un evento de emergencia, por lo tanto una acción prioritaria
es la actualización de dicho plan; revisarlo, ajustarlo y divulgarlo ya que es
fundamental tener los datos actualizados y que el personal tenga conocimiento
de sus funciones en caso de presentarse la emergencia.

La institución considera dentro de su programa de Salud Ocupacional, las


Normas de Higiene y Seguridad Industrial, las cuales permiten que el personal
proteja su salud y desarrolle su labor con eficiencia y los usuarios se sientan en
un ambiente agradable y seguro.

El programa de seguridad Industrial, está inmerso en el programa de salud


ocupacional y a es el encargado de la planeación, organización, ejecución y
evaluación de las condiciones de salud en las actividades de medicina
preventiva, medicina del trabajo y condiciones de trabajo en las actividades de
higiene y seguridad industrial, tendiente a preservar, mantener y mejorar la
salud individual de los empleados en sus ocupaciones y que serán
desarrolladas en sus sitios de trabajo en forma integral, garantizando la
seguridad y la salud del personal que labora en dicho lugar, con el propósito
de que los beneficios se vean reflejados en la seguridad y el buen servicio que
se les brinda a las personas que visitan la institución.

El Comité Paritario de Salud Ocupacional (COPASO) en la Institución es el


encargado de las funciones del personal, los recursos a disponer para la

30
ejecución del programa, educación en temas relacionados con la salud
ocupacional, realizar reuniones periódicas con el fin de darle seguimiento al
programa de salud ocupacional, dar cumplimiento al cronograma de
actividades planteadas por la ARP.

De lo anterior cabe resaltar que en la institución se llevan a cabo actividades


por parte del programa de salud ocupacional, pero no se tienen reuniones
periódicas, de igual manera el programa de salud ocupacional no se encuentra
actualizado; sin embargo la gerencia ha asumido el liderazgo del programa de
S O, brindando apoyo administrativo y financiero para lo que se requiera en su
implementación.

En este sentido, se hace necesario actualizar dichos programas para que sean
más funcionales, los conozca todo el personal de la institución, participen de
las actividades allí planteadas en capacitación, formación y recreación de los
empleados, con el fin de laborar en un ambiente seguro y agradable.

Con el propósito de brindar seguridad en los procedimientos que se realizan al


momento de atender un paciente, los empleados de la institución adoptan las
guías de bioseguridad, las cuales contribuyen a disminuir los riesgos por
patógenos u otros microorganismos y asegurar el bienestar de las personas
que laboran en determinada área, así como del paciente y visitantes.

La contaminación visual de la institución se ve reflejada en el área de consulta


externa y odontología (hogar del anciano) la cual se ve muy saturada de
información, dichas carteleras y avisos deben estar ubicados de manera
estratégica y con una adecuada presentación (nueva planta física).

Es importante resaltar que la ESE Hospital Nazareth preocupado por brindar un


mejor servicio ha venido remodelado su planta física para la atención de los
usuarios, con el fin de brindar más comodidad, prestación de servicios en un

31
ambiente agradable con mejor calidad, iluminación, espacio, donde empleados,
pacientes y sus familias se sientan cómodos dentro de la institución.

Estándar 2: La organización cuenta con Procesos diseñados y


operacionalizados, los cuales garantizan la prevención y control de las
infecciones durante el proceso de atención al cliente. Los procesos son
basados en guías o estándares que incluyen:

La adopción de normas de bioseguridad que garantizan la no proliferación de


microorganismos que afecten la salud del personal que labora en la institución
y los usuarios de la misma. De igual manera brinda capacitaciones a los
funcionarios sobre minimizar riesgos y tipos de aislamiento, dichas
capacitaciones la realiza la A.R.P cada fin de año o cuando sea necesario.

Es así como tiene en cuenta los procedimientos que garantizan minimizar los
riesgos al momento de la admisión, transporte y atención de personas con
infecciones; cuenta con cuarto de aislamiento, técnicas de aislamiento donde
se le brinda la atención oportuna, se le garantiza al paciente un diagnostico,
tratamiento, instrumental desinfectado y esterilizado, procesos seguros en la
preparación de medicamentos oral, intravenosos, realización de curaciones,
manejo de heridas y vacunación, preparación de alimentos, recolección de los
residuos sólidos y seguimiento adecuado.

Las actividades que realizan los funcionarios respecto al control de infecciones


consisten en aplicar las normas de bioseguridad establecidas en la institución,
tener presente las precauciones universales, elementos de protección general,
aplicar la técnica de lavado de manos, usar su debido uniforme.

El proceso de recolección, tabulación, análisis y reporte de las infecciones


nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas se realiza a través
del formato único de notificación para enfermedades nosocomiales el cual es
evaluado por el comité de vigilancia epidemiológica COVE.

32
En la institución no existe un plan de prevención y control de infecciones que
reúna todas las normas de bioseguridad que se aplican al momento de hacer
un procedimiento, además es necesario que se lleve registro de las actividades
relacionadas con las capacitaciones y entrenamiento del personal, con el fin de
llevar un control; por lo tanto es pertinente que se tenga en cuenta la adopción
de dicho plan para mejorar la bioseguridad de la institución y superar
limitaciones presentadas.

Estándar 3: Procesos para el manejo seguro del espacio físico, equipos,


médicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los
trabajadores como para los clientes durante su proceso de atención.

La resolución 1043 de 2006, por la cual se establecen las condiciones que


deben cumplir las entidades prestadoras de salud para habilitar sus servicios,
contiene una lista de chequeo, donde se identifican aspectos de gran
relevancia para verificar el estado de las instalaciones físicas del hospital, por
lo cual se expone lo siguiente:

La ESE Hospital Nazareth de Quinchía en su programa de salud ocupacional y


seguridad industrial procura adecuar un ambiente físico donde los trabajadores
y clientes tengan condiciones seguras, de libre desplazamiento.

Por consiguiente la institución cuenta con suministro de agua potable, energía,


planta eléctrica cuyo combustible es ACPM y necesita para su funcionamiento
100 galones, 3 tanques de reserva de 5000 litros cada uno, posee servicio de
alcantarillado así como un almacenamiento temporal con la capacidad
necesaria para la disposición de los residuos en situaciones de emergencia, lo
cual es fundamental para la puesta en marcha de los planes de contingencia y
plan de emergencias.

33
Una persona encargada de la recolección, transporte, manejo, almacenamiento
y entrega a la empresa encargada de recoger estos residuos especiales, en
Quinchía la empresa EMDEPSA se ocupa de disponer estos residuos.

El almacenamiento central de residuos funciona como depósito para


almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos y no peligrosos, esta
separado en dos compartimentos, protegidos de la lluvia, el de residuos
peligrosos es cerrado, cuenta con acceso restringido con la debida
señalización, al interior tiene buena iluminación, las paredes son lisas de
baldosa, de fácil limpieza y lavables, cuenta con una nevera para guardar allí
residuos anatomopatológicos como placentas, sangre, fetos; también están las
canecas con sus respectivas tapas y bolsas rojas donde se depositan los
residuos peligrosos, ventana de ventilación la cual no posee reja, aunque hasta
el momento no se han entrado roedores, es prioritario tomar las medidas
pertinentes para este caso.

El otro compartimento es para depositar los residuos no peligrosos y los de


reciclaje, también están las canecas con sus respectivas tapas y bolsas para
distinguir el tipo de material, verde para los no peligrosos y gris para el material
de reciclaje.

En el hospital las áreas de laboratorio clínico, toma de muestras, sala de


necropsia, servicio de urgencias, servicio de odontología y en las demás donde
se realizan procedimientos en los que se requiere un proceso de limpieza y
asepsia mas profundo, los pisos son impermeables, sólidos, de fácil limpieza,
uniformes y con nivelación adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y
muros son impermeables, sólidos y resistentes a factores ambientales.

La ubicación de la institución al lado de vegetación de diversos estratos hace


que presente riesgos de salubridad, existiendo una latente amenaza de
vectores y roedores.

34
El programa de limpieza y desinfección es de suma importancia para la ESE
Hospital Nazareth, en la prevención de enfermedades nosocomiales. Es un
proceso de remoción de contaminantes como polvo, grasa, materia orgánica
que son los que facilitan la multiplicación de los microorganismos; siendo un
paso previo y esencial para la desinfección y esterilización, la base
fundamental de la higiene del hospital es la limpieza de pisos paredes, camas,
carros, transportadores, entre otros.

La programación de limpieza se hace por áreas, donde el personal realiza unas


funciones especificas con las debidas normas de bioseguridad que cada lugar
exige, utilizando la dotación asignada en una forma adecuada como hacer aseo
general, desinfección del área que le corresponde, limpiar telarañas, polvos de
las superficies, aseo de baños, además de trapear en la mañana y en la tarde,
también es de importancia no dejar alimentos en las habitación por mas de
cuarenta y cinco minutos, se debe coordinar que los usuarios no conserven
restos de comida en la unidad.

El área de la cocina se le debe hacer aseo general y desinfección con lavado


de paredes cada ocho (8) días, lavado de neveras semanalmente, lavado de
fogones día de por medio trapeado de los pisos, limpieza de telarañas y de
polvo diariamente.

De igual manera se le debe hacer desinfección y aseo general a la morgue


cada que haya necropsias y cada quince días con el fin de evitar la
proliferación de microorganismos.

Condiciones del depósito temporal de cadáveres:

El hospital cuenta con un depósito temporal de cadáveres que presenta las


siguientes características:

35
No posee ventanas de ventilación, debido a que fueron selladas para evitar la
curiosidad de los particulares del lugar, las zonas aledañas presentan
vegetación, falta complementar las instalaciones sanitarias, para realizar los
debidos procedimientos como son: el baño privado, poceta para lavar los
instrumentos de aseo, un solo mesón, adecuar el desagüe del piso.

Condiciones de áreas comunes.

Las áreas comunes de circulación son amplias, poseen protecciones laterales,


en madera, cielorraso en icopor y lámina, en sala de espera hay dieciséis sillas
y un televisor, en urgencias hay doce sillas, la puerta es amplia para la
circulación de camillas y sillas de ruedas, buena iluminación, los pisos son en
baldosa y paredes lisas para una mejor desinfección.

Condiciones del área de hospitalización:

El puesto de enfermería se encuentra ubicado en una zona del área de


hospitalización lo que garantiza la monitorización de pacientes, el rápido
acceso y la visualización de las circulaciones a las habitaciones de
hospitalización, de igual manera cuenta con área de trabajo sucio, lavado de
material, área de aseo para el servicio.

El acceso al área de hospitalización es cómodo por tener puertas amplias lo


que facilita el ingreso de camillas; los baños son amplios para la entrada del
paciente, falta colocarle protección para los discapacitados, por lo que se hace
necesario adecuarlos con pasamanos.

Condiciones de Ambulancias:

La ESE Hospital Nazareth realiza rutinas permanentes de mantenimiento


preventivo y correctivo a los vehículos, y cumple con las disposiciones que se
encuentran desarrolladas en los requisitos de habilitación de los servicios de

36
traslado asistencial básico (TAB) y traslado asistencial medicalizado (TAM)
para ambulancias.

Condiciones de Laboratorio clínico:

El área de laboratorio contiene las secciones del laboratorio separadas e


identificadas, es amplio, iluminado y con buena ventilación; las paredes, los
pisos y las superficies de las mesas son lisos, de fácil limpieza, impermeables a
los líquidos y resistentes a los desinfectantes.

Los pisos son antideslizantes, posee lavamanos con agua corriente cerca a la
salida del área de trabajo, depósito adecuado para guardar productos de uso
inmediato, autoclave para descontaminar material infeccioso de desecho.

Posee una oficina para registrar los resultados de laboratorio y posteriormente


entregarlos por una ventana a los pacientes que los solicitan; también se lleva
un libro de registro diario de exámenes donde se anota la fecha, nombre
completo del paciente, a que régimen de seguridad social pertenece, número
de factura y los exámenes que se le realizaran con los resultados, estos
cuadernos se guardan por un tiempo de tres años, por si se requiere alguna
información posterior de algún paciente.

Condiciones de Toma de muestras del Laboratorio clínico:

La toma de muestras ginecológicas y citologías cervico uterinas se realiza en


un consultorio con la característica de contener un baño, ser independiente y
privado.
El sitio de toma de muestras del laboratorio se encuentra a la entrada de este,
es independiente de las demás áreas, silla resistente para los pacientes, mesa
metálica para colocar las gradillas con las muestras y el material requerido y
adecuado en suficiente cantidad, las agujas utilizadas se depositan en un
guardián, las muestras se rotulan verificando que coincidan con la orden

37
médica, posee un lavamanos con jabón aséptico para dar cumplimiento con el
protocolo de lavado de manos después de atender a un paciente.

Condiciones de Urgencias:

Cuenta con un ambiente físico exclusivo y delimitado, dispone de un


consultorio, puesto de enfermería, sala de procedimientos traumáticos y no
traumáticos, sala de intoxicados, sala de espera de urgencias, sala de
observación, Área general de aseo para el servicio, disponibilidad de oxigeno,
presta el servicio las 24 horas y de ambulancia.

Condiciones de Consulta externa:

Dispone de unidad sanitaria por sexo, consultorios con su respectivo baño, el


consultorio de citología cuentan con unidad sanitaria exclusiva de fácil acceso.

Condiciones Consulta externa odontología:

El consultorio odontológico es un espacio cerrado en donde se entrevista al


paciente y se realiza el posterior procedimiento, cuenta con todo el instrumental
requerido para prestar el servicio a sus pacientes, de igual manera tiene la
poceta para el lavado de instrumentos y posterior esterilización, lavamanos.

Condiciones de Servicio farmacéutico:

Es un área física exclusiva y de circulación restringida. No es utilizada como


área de tránsito entre otras dependencias, garantiza un sistema de ventilación
natural de forma que conserve la vida útil de los productos farmacéuticos y
afines, se encuentra ubicado en medio del laboratorio clínico y la portería.

38
Condiciones de Esterilización:

Área física exclusiva y de circulación restringida. No es utilizada como área


de tránsito entre otras dependencias, posee áreas separadas para ropa
contaminada, limpia y estéril.

Condiciones de servicios obstétricos de baja complejidad:

Dispone de un ambiente físico exclusivo y delimitado con áreas que funcionan


en forma independiente:

Sala de parto con área de atención del recién nacido y /o área de adaptación
neonatal, la puerta de la sala de parto tienen visor y un ancho que garantice el
paso de las camillas y sus acompañantes en condiciones de rutina y
emergencia, el área de trabajo de partos posee unidad sanitaria, posee
señalización de acceso restringido; hay otros cuartos donde funciona la central
de materiales y pequeña cirugía.

La distribución del espacio físico del hospital Nazareth en general se encuentra


acorde con las características establecidas en la normatividad, hay aspectos
muy puntuales que deben ser corregidos con el propósito de mejorar la calidad
de sus instalaciones y ofrecer un mejor servicio a sus pacientes y familiares.

Los insumos poseen las adecuadas fichas técnicas de manejo, en lo que se


incluye: composición, precauciones, forma de manipulación y disposición final,
para proteger tanto la salud de empleados, proveedores, clientes y familiares,
como el ambiente, no obstante es necesario que el comité paritario de salud
ocupacional realice el seguimiento y monitoreo de cada ficha para prevenir el
riesgo de accidentes.

39
En lo relacionado a los equipos que adquiere la institución, estos deben traer la
ficha técnica de manejo, de igual manera se les hace mantenimiento preventivo
cada mes por un técnico especializado, se revisa la polaridad de los cables
averiados, la distribución apropiada de las conexiones eléctricas, se evita el
uso de adaptadores múltiples y demás medidas que prolonguen la vida útil de
los equipos.

La ESE en su compromiso de brindar un ambiente seguro y proteger la salud


de los trabajadores, incluye dentro del programa de salud ocupacional, un
seguimiento a los reportes de los accidentes y los incidentes que se presenta
en el hospital, llevando un registro donde se consignan las eventualidades para
luego ser evaluados, saber la frecuencia con se presentan dichos casos, con el
propósito de tomar las medidas correctivas frente a la situación que se
presenta y plantear estrategias que sirva para corregir y prevenir la ocurrencia
de dicho evento.

Estándar 4: Proceso para el manejo seguro de desechos.

En la ESE hospital Nazareth de Quinchía, se cuenta con un plan de gestión de


residuos sólidos Hospitalarios, el cual incluye la identificación, clasificación y
separación de desechos en la fuente, la no reutilización de materiales, se le da
una definición y aplicación de manejo a los residuos peligrosos, ya sean
sólidos, líquidos o gaseosos se les aplica un debido almacenamiento, esto para
contrarrestar el impacto ambiental que estos residuos puedan generar al no ser
tratados adecuadamente; ya que dichos residuos pueden incurrir en la salud de
los pacientes, hay poco reciclaje por lo tanto es muy escaso lo que
comercializa la persona encargada de recoger dichos residuos.

A pesar de que existe el plan de gestión de residuos sólidos hospitalarios y es


operativo, se hace necesario complementarlo y darlo a conocer al personal
que labora en la institución con el propósito de que todos conozcan los rótulos,
el tipo de material que se desecha dependiendo el color de los recipientes y

40
bolsas y, hagan una buena segregación en la fuente y disposición de los
residuos, lo que permite un manejo seguro de los desechos tanto para la salud
como para el ambiente.

Hasta el momento no se tienen determinados los posibles impactos


ambientales en que incurre la institución, por lo tanto se hace pertinente que se
tenga en cuenta la caracterización de los residuos producidos, ya sean
líquidos, sólidos o gaseosos, esto con el fin de determinar el tipo de impacto
generado por el hospital.

Estándar 5: Procesos que garantizan que la organización cuenta con un plan


para los casos de emergencia y desastre (internos o externos).

La ESE Hospital Nazareth de Quinchía cuenta con un plan de emergencias y


mapa de riesgos los cuales analizan las vulnerabilidades tanto a nivel funcional
de la institución como de las instalaciones físicas de las mismas, de igual
manera el plan de emergencia se integra a los planes municipales de atención
de emergencias y desastres, esta conectado a la red de urgencias de la región.

A nivel interno está diseñado con una coordinación institucional donde el


personal que labora en el hospital tiene funciones específicas en caso de
presentarse la emergencia, establece protocolos que les permite a los
funcionarios emprender las acciones oportunas y coordinadas para la
protección de la vida de las personas que se encuentren al interior de la
institución, ante cualquier amenaza o desastre.

Posee una lista de teléfonos del personal disponible que en el momento no se


encuentre en la institución a través de la cadena de llamadas, a la vez asigna
responsabilidades especificas a los funcionarios para las emergencias.

41
La institución cuenta con un sistema de comunicaciones que le garantiza estar
comunicado con las diferentes instituciones, cuenta con tres líneas telefónicas,
una línea de radiocomunicación con siete radios portátiles disponibles, uno de
ellos tiene como base el cuerpo de bomberos, dos teléfonos celulares, líneas
de comunicación directa con la red de urgencias departamental.

Al momento de aplicar este plan de emergencias, las limitaciones que se


pueden presentar son debido a que dicho plan no se ha actualizado, no se han
realizados los simulacros pertinentes para saber la capacidad de respuesta del
personal de la institución ante cualquier evento, la cadena de llamadas esta
desactualizada lo que retardaría el proceso de incorporar al personal a las
diferentes áreas de servicio, no se esta dando una información y educación a
los pacientes y familiares para prepararlos en caso de emergencia

Por lo anterior se hace necesario que la institución actualice, implemente y


operativice el plan de emergencias, con simulacros que mida la capacidad de
respuesta del personal y además incorpore a la comunidad en dichos
simulacros, puestos que se debe contar con mecanismos de divulgación de
información y educación de las personas que se encuentran al interior del
hospital como son los pacientes y sus familiares.

Estándar 6: Proceso para la recepción de grupos de personas involucradas en


una emergencia o desastre.

El plan Hospitalario de emergencias a nivel externo, comprende las políticas,


normas, procedimientos para la atención de la emergencia; tiene en cuenta
elementos fundamentales como recurso humano, recursos físicos, recursos
materiales, recursos económicos; por lo tanto para una adecuada distribución
de estos recursos se han adoptado colores para distinguir las áreas a tener en
cuenta en el momento de presentada la emergencia, como es urgencias,
hospitalización, consulta externa, partos entre otras.

42
Cuenta con los protocolos establecidos por la institución al momento de
presentarse la emergencia, con un sitio disponible para la recepción del
personal, un registro para identificar a los pacientes en el momento de ingresar
a la institución, establece la zona de triage para clasificar a los lesionados al
momento de su llegada, la debida señalización por colores para ubicar los
pacientes dependiendo su estado.

En el momento la institución al presentarse una emergencia, no cuenta con


protocolos de salida de los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados
para acomodar los nuevos ingresos por el evento presentado, por lo que es
necesaria la elaboración de dichos protocolos.

Estándar 7: Proceso para prevención y respuesta a incendios.

El plan de prevención de incendios de la ESE Hospital Nazareth de Quinchía,


tiene como objetivo general contar con fundamentos para la pronta respuesta
ante una posible amenaza de incendio; preparar al personal en capacidad de
respuesta al momento de presentarse la emergencia, disminuir el efecto que
pueda causar al personal, usuarios y a la estructura de la institución.

Con la adecuación de la planta física de la ESE se hace pertinente que el plan


sea revisado y adaptado a las condiciones actuales, de igual manera ubicar las
debidas señalizaciones de evacuación, realizar los simulacros y capacitaciones
periódicas a los empleados para evaluar la capacidad de respuesta ante un
incendio; también es pertinente brindar información y educación a los pacientes
y familiares en la preparación ante un incendio, ya que en el momento no se
tiene en cuenta a los usuarios en dicho plan.

43
Estándar 8: Existen procesos de evacuación y reubicación de pacientes.

La institución dentro del plan de emergencias ha diseñado un plan de


evacuación del área de urgencias y hospitalización, identificando los pacientes
que deben ser reubicados, delegando funciones a personas o grupos para
transportar a los pacientes, contempla los sitios alternos para encaminar los
pacientes y personal de atención.

Dicho plan se debe actualizarse, divulgar y hacer los correspondientes


simulacros para saber la capacidad de respuesta del personal involucrado en la
emergencia, así como el manejo de información a los familiares al momento de
enviar a los pacientes a sitios alternos.

Estándar 9: Proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un


paciente durante un proceso de atención intrahospitalaria.

El Hospital Nazareth no cuenta con un procedimiento a seguir para solucionar


la pérdida de un paciente, sólo se le da aviso al portero para que este atento a
la situación presentada y de parte a la autoridad competente; en este sentido
se hace pertinente diseñar un protocolo que contenga los pasos a seguir en
caso de la pérdida de un paciente, que hacer con los menores de 9 años o
mayores de 65 años, aviso a sus familiares y autoridad correspondiente.

6. ANALISIS ESTRATEGICO/ ESTRUCTURAL

ANALISIS ESTRATEGICO
El análisis estratégico servirá para conocer la situación actual del hospital, tanto
internamente como frente a su entorno; para ello se partirá de la elaboración
del diagnóstico interno PCI (Perfil de Capacidad Interna) y del diagnóstico
externo.

44
DIAGNÓSTICO INTERNO PCI

Mecanismo empleado para evaluar las fortalezas y debilidades de cada uno de


los estándares que conforman el ambiente físico del hospital.

El PCI examina nueve categorías a saber:


1. Diagnóstico Estándar 1: Procesos para identificar y responder a las
necesidades de los usuarios de la organización.

2. Diagnóstico Estándar 2: Procesos para asegurar que el espacio, equipos e


insumos cumplan con la legislación aplicable, códigos y regulaciones acordes
con las organizaciones que regulan estos aspectos.

3. Diagnóstico Estándar 3: Manejo seguro del espacio físico, equipos médicos


e insumos.
4. Diagnóstico Estándar 4: Manejo seguro de los desechos.

5. Diagnóstico Estándar 5: Procesos para asegurar la seguridad del usuario al


visitar las instalaciones del hospital.

6. Diagnostico Estándar 6: Procesos diseñados que garanticen que la


institución cuenta con un plan para la preparación de emergencias internas y
externas.

7. Diagnóstico Estándar7: Procesos para la prevención y respuesta a


incendios.
8. Diagnóstico Estándar 8: Proceso para evacuación y reubicación de clientes.

9. Diagnóstico Estándar 9: La organización garantiza que existe un proceso


para el manejo de situaciones donde se pierda un paciente durante su proceso
de atención intrahospitalaria.

45
Cuadro 1. Diagnóstico Estándar 1

Procesos para identificar y responder a las FORTALEZAS DEBILIDADES IMPACTO


necesidades de los usuarios de la organización Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Gerencia de riesgos físicos
x x
El Plan Hospitalario de Emergencias es actualizado.

El Plan Hospitalario de Emergencias ha sido divulgado


x x
entre los empleados de la institución.

Dentro del Plan hospitalario de emergencias se presenta


una clara caracterización de los riesgos físicos y
x x
funcionales.

En el plan hospitalario se establecen claramente los


x x
procedimientos para la preparación para emergencias y
desastres.

Gerencia de la seguridad industrial

46
x x
El programa de Salud Ocupacional está actualizado.

El programa es ampliamente conocido por todos los


x x
empleados del hospital.
x x
El programa de salud ocupacional es operativo.

x x
EL Comité Paritario de Salud Ocupacional es funcional.

x x
El comité presenta una clara estructura organizativa.

x x
El comité contiene el manual de funciones claramente
definidas.

El hospital anualmente cumple satisfactoriamente con las


actividades relacionadas con la Salud Ocupacional de los
x x
empleados planteadas por la ARP.

Se realiza un seguimiento, aplicación de medidas

47
preventivas y correctivas en lo relacionado con las X x
condiciones de trabajo de los empleados.

x x
Existe un plan de readecuación del ambiente físico según
necesidades.

x x
La institución posee una adecuada señalización.

Existe un plan que desarrolla métodos que garanticen la


protección de los usuarios y trabajadores dentro del x x
Hospital.

48
Cuadro 2. Diagnóstico Estándar 2

La organización cuenta con procesos diseñados y FORTALEZAS DEBILIDADES IMPACTO


operacionalizados, los cuales garantizan la
prevención y control de las infecciones durante el
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
proceso de atención del cliente. Los procesos son
basados en guías o estándares

Admisión y transporte seguro de pacientes con infección.


X x
Se garantiza la adopción de técnicas de aislamiento. x x

Se garantiza el uso de técnicas de asepsia en la


x x
preparación de medicamentos intravenosos.
Realización del proceso de tabulación, análisis y reporte
x x
de infecciones nosocomiales y enfermedades
transmisibles.

El Plan de Prevención y Control de Infecciones no cuenta


x x
con metas precisas medidas en el tiempo.

49
Cuadro 3. Diagnóstico Estándar 3
Procesos para el manejo seguro del espacio físico, FORTALEZAS DEBILIDADES IMPACTO
equipos médicos e insumos. Los procesos Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
garantizan el manejo seguro tanto para los
trabajadores como para los clientes durante su
proceso de atención.

En el hospital se diseña y despliega la cultura


x x
institucional para el buen manejo del espacio físico,
equipos médicos e insumos.

Seguimiento a los incidentes y accidentes ocurridos en la


x x
ESE.
Se plantean estrategias o capacitaciones para prevenir la
ocurrencia de incidentes o accidentes.
x x

El hospital cuenta con insumos básicos suficientes para


x x
alguna emergencia.
Se tienen establecidas las programaciones de limpieza.
x x

50
Cuadro 4. Diagnóstico Estándar 4

FORTALEZAS DEBILIDADES IMPACTO


Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Manejo seguro de los desechos

La institución cuenta con un Plan de Gestión de Residuos x x


Hospitalarios.

Se realizan proceso de identificación, clasificación, y x x


separación de desechos en la fuente acorde a la
normatividad ambiental y sanitaria.

x x
Existe reutilización de materiales.

Se tienen determinados los posibles impactos


x x
ambientales en que incurre la institución.

Se llevan a cabo procesos de reciclaje y comercialización


x x
de materiales.

51
Cuadro 5. Diagnóstico Estándar 5

FORTALEZAS DEBILIDADES IMPACTO


Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Procesos diseñados que garanticen que la
organización cuenta con un plan para los casos de
emergencias y desastres (internos o externos)

El análisis de la vulnerabilidad institucional está


x x
actualizado.

El Plan Hospitalario de Emergencias está integrado a las


agencias gubernamentales o privadas responsables. x x

x
El hospital tiene conexión con la red de urgencias.
x

Existe una constante revisión de los planes de


x x
preparación para emergencias.

52
Existe una constante revisión de protocolos de desastres. x x

Se cuenta con la documentación sobre la participación y


conocimiento de protocolos de desastres. x x

Existe personal designado para reportar los ejercicios y


asegurar que las recomendaciones se están llevando a x x
cabo.

El Plan hospitalario de emergencia contiene las


x x
actividades básicas exigidas por la ley.

Localización y llamada del personal disponible que no


X x
está disponible en esos momentos.

La identificación del personal que está a cargo de los


x x
servicios.

53
Asignación de responsabilidades específicas para
x x
emergencias particulares.

Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo


x x
del sistema telefónico de la organización.

x x
Recolectar y difundir la información necesaria.

Relaciones con las agencias de emergencias y


x x
desastres.

54
Cuadro 6. Diagnóstico Estándar 6

Procesos para la recepción de grupos de personas FORTALEZAS DEBILIDADES IMPACTO


involucradas en una emergencia o desastre. Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Se realiza toma de registros de los nombres y número de
identificación de las personas al momento del ingreso a la x x
institución.

x x
Aplicación del sistema de triage

Protocolos de salida a pacientes hospitalizados que


x x
puedan ser egresados para acomodar a los nuevos
Ingresos

55
Cuadro 7. Diagnóstico Estándar 7
FORTALEZAS DEBILIDADES IMPACTO
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Procesos para la prevención y respuesta a incendios.

El proceso para la prevención y respuesta a incendios


está asesorado por guías del departamento de x x
bomberos.

Se realiza capacitación a los empleados sobre los planes


de incendios, localización y uso de equipos de supresión
de incendios y métodos de evacuación.

x x

Activación de alarmas y notificación de la emergencia a


los empleados y usuarios, así como al departamento de
bomberos.
x x

x x
Se tienen diseñados los sistemas de evacuación.

56
Existe señalización adecuada.
x x

Procesos de desconexión de gases o sustancias


inflamables en los servicios. x x

Cuadro 8. Diagnóstico Estándar 8

Procesos para evacuación y reubicación de FORTALEZAS DEBILIDADES IMPACTO


clientes. Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo

x x
Identificación de pacientes a reubicar.

Comunicación con las familias


x x

Sistemas de transporte y sitios alternos de x x


reubicación.

57
Cuadro 9. Diagnóstico Estándar 9

La organización garantiza que existe un proceso para el FORTALEZAS DEBILIDADES IMPACTO


manejo de situaciones donde se pierda un paciente
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
durante su proceso de atención intrahospitalaria.

x x
Identificación y búsqueda de un paciente perdido

Protocolo de búsqueda ante la pérdida del paciente


x x

Se cuenta con personal encargado para la búsqueda de


x x
pacientes, aviso a la policía y familiares.

58
DIAGNÓSTICO EXTERNO

Con esta herramienta se pretende identificar las amenazas y oportunidades


que el medio ejerce sobre la institución. Para su desarrollo se tomaron en
cuenta factores económicos, políticos, sociales, tecnológicos, geográficos y
competitivos.

Cuadro 10. Diagnóstico externo relacionado con la ESE hospital Nazareth


de Quinchía.

Económicos Oportunidades Amenazas Impacto


Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Apertura de los mercados X x
Crecimiento de usuarios X x
subsidiados.
Aumento en el costo de x x
insumos
Terminación de contratos con x x
entidades de salud
Reparación y reemplazo de X x
equipos.
Inversión para la construcción
y remodelación de la
infraestructura. X x

Demandas por parte de los x x


usuarios frente a la
prestación del servicio.
Aumento en el costo de los x x
servicios públicos
Pago oportuno de las X x
entidades de salud
Pérdidas por vandalismo x x

59
Políticos
Política Nacional de Salud a X x
través de la ley 100 de 1993
Constante variación en la X x
normatividad así como el
aumento en las restricciones.
Renovación de la clase x x
dirigente
Alianzas estratégicas con
entidades como la Alcaldía,
Gobernación, Asociación de X x

Hospitales.
Incremento de la x x
participación social.
Incremento de la x x
responsabilidad pública del
país
Sociales x
Cultura de pago X x
Incremento del índice de x x
desempleo.
Bajo nivel de escolaridad de x x
la población.
Falta de educación en
sistema general de seguridad
social en salud por parte de x x

la comunidad.
Tecnológicos
Telecomunicaciones X x
Facilidad de acceso a x x
tecnologías
Globalización de la X x
información
Geográficos

60
Ubicación X x
Accesibilidad x x
Topografía x x

HOJA DE TRABAJO DOFA

Para la elaboración de la hoja de trabajo DOFA, se tuvo en cuenta tanto el


diagnóstico interno como el diagnóstico externo, de manera que se logró
determinar cuales son los factores o variables que constituyen oportunidades,
amenazas, fortalezas y debilidades para el hospital (cuadro 11).

Cuadro 11. HOJA DE TRABAJO DOFA de la E.S.E Hospital Nazareth de


Quinchía.
OPORTUNIDADES (+) AMENAZAS (-)

1. Crecimiento de usuarios 1. Terminación de contratos con


subsidiados entidades de salud.

2. Pago oportuno de las entidades 2. Constante variación en la


de salud. normatividad del sector salud,
así como el aumento en las
3. Alianzas estratégicas con otras restricciones.
entidades del estado.
3. Falta de educación en sistema
4. Inversión para la construcción y general de seguridad social en
remodelación de la salud por parte de la
infraestructura. comunidad.
5. Ley 100 de 1993.

61
4. Incremento de los índices de
6. Globalización de la información. desempleo.

5. Aumento en el costo de los


servicios públicos.
6. Presencia de otras IPS en el
municipio de Quinchía.

FORTALEZAS (+) DEBILIDADES (-)


1. Poca operatividad en procesos
1. Existencia de planes, de revisión, capacitación,
programas, protocolos donde educación y simulacros al
se caracterizan los riesgos personal en temas
físicos, funcionales y las relacionados con los planes y
medidas a tomar en caso de programas desarrollados por la
presentarse una emergencia o institución.
desastre.
2. Inexistencia de algunos planes,
2. Compromiso gerencial frente a programas y protocolos
la modernización de la relacionados con los
institución. estándares de gerencia del
ambiente físico.
3. Los equipos cuentan con los
protocolos, guías de manejo y 3. Baja funcionalidad de algunos
fichas de mantenimiento, así comités con relación al
mismo, los insumos poseen las ambiente físico.
adecuadas fichas técnicas de
manejo. 4. Deficiencia en el sistema de
información, formación y
4. Se cuenta con las normas de educación a la comunidad en
bioseguridad para el manejo general, en temas relacionados
seguro de pacientes. con los estándares de la

62
gerencia del ambiente físico.
5. Cultura organizacional para el
buen manejo del espacio físico,
equipos médicos e insumos.

MATRIZ DOFA.

La matriz DOFA: Conduce al desarrollo de cuatro tipos de estrategias.

 La estrategia FO. Se basa en el uso de fortalezas internas de la


organización con el propósito de aprovechar las oportunidades externas.
Este tipo de estrategia es el más recomendado. La organización podría
partir de sus fortalezas y a través de la utilización de sus capacidades
positivas, aprovecharse del mercado para el ofrecimiento de sus bienes y
servicios.

 La estrategia FA. Trata de disminuir al mínimo el impacto de las


amenazas del entorno, valiéndose de las fortalezas. Esto no implica que
siempre se deba afrontar las amenazas del entorno de una forma tan
directa, ya que a veces puede resultar más problemático para la institución.

 La estrategia DA. Tiene como propósito disminuir las debilidades y


neutralizar las amenazas, a través de acciones de carácter defensivo.
Generalmente este tipo de estrategia se utiliza sólo cuando la organización
se encuentra en una posición altamente amenazada y posee muchas
debilidades, aquí la estrategia va dirigida a la sobrevivencia. En este caso,
se puede llegar incluso al cierre de la institución o a un cambio estructural y
de misión.

63
 La estrategia DO. Tiene la finalidad mejorar las debilidades internas,
aprovechando las oportunidades externas, una organización a la cual el
entorno le brinda ciertas oportunidades, pero no las puede aprovechar por
sus debilidades, podría decir invertir recursos para desarrollar el área
deficiente y así poder aprovechar la oportunidad.

Las debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas se analizan mediante la


metodología DOFA, dando como resultado la formulación de las estrategias
que son efectivas para la Institución.

Cuadro 12. Análisis DOFA


ANÁLISIS DOFA
ESTRATEGIAS FO ESTRATEGIAS FA
Constante variación en la
Compromiso gerencial frente a la normatividad del sector salud, así
modernización de la institución. como el aumento en las restricciones.
Alianzas estratégicas con otras
entidades del estado.
Falta de educación en sistema
Inversión para la construcción y general de seguridad social en salud
remodelación de la infraestructura. por parte de la comunidad.
ESTRATEGIAS DO ESTRATEGIAS DA
Terminación de contratos con
entidades de salud, debido a la poca
aplicabilidad de los procesos de
Inexistencia de algunos planes, implementación de algunos planes,
programas y protocolos relacionados programas y protocolos relacionados
con los estándares de gerencia del con el estándar de la gerencia del
ambiente físico. ambiente físico.
Baja funcionalidad de algunos comités
con relación al ambiente físico.
Poca operatividad en procesos de
revisión, capacitación, educación y
simulacros al personal en temas Presencia de otras IPS en el
relacionados con los planes y
municipio de Quinchía.
programas desarrollados por la
institución.

Fuente: Elaboración propia.

64
ANALISIS ESTRUCTURAL.

Según Levi Strauss (1949), “estructura es una realidad que es estudiada como
un sistema, cuyos elementos guardan relaciones de interdependencia”. La
técnica del análisis estructural esta concebida para hacer explicitas las
variables que conforman este sistema y sus interrelaciones. Los elementos,
factores, o variables que constituyen la institución objeto de planificación no
son analizados independientemente los unos de los otros sino en su
integralidad como sistema3.

El método permite entonces visualizar la forma como un elemento o factor


externo o interno de la identificación en la DOFA influye sobre los demás, de tal
forma que se pueda saber si son determinantes (motrices) o determinados
(dependientes) por los otros factores o variables del sistema; esto se puede
evidenciar en un cuadro de doble entrada (cuadro 13), en donde se califica
dependiendo su motricidad o dependencia.

Por consiguiente, este análisis estructural permitirá definir las bases para la
formulación de los planes de mejoramiento, encaminados a suplir las
necesidades encontradas en el estándar de la Gerencia del Ambiente físico, los
cuales estarán propuestos para lograr los objetivos.

De igual manera, para que este plan perdure en el tiempo, es necesario definir
unas estrategias que permitan hacer control y seguimiento a los procesos, para
mejorar y estar atentos a las exigencias legales para el sector salud.

Los resultados obtenidos en el análisis estructural, se utilizan como base para


la construcción de escenarios, los cuales sirven para construir futuros,
liberándose de los prejuicios del pasado y ataduras del presente.

3
Banguero. H, 2001.

65
Cuadro 13. Matriz de Análisis Estructural – ESE Hospital Nazareth de Quinchía.

Oportunidades Oportunidades Amenazas Fortalezas Debilidades Total Motricidad


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 - 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 1 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3
5 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Amenazas
7 0 1 0 0 0 0 - 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 8
8 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 1 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 3
12 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 1 1 1 1 7
Fortalezas
13 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 - 1 0 1 0 1 0 0 0 6
14 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 1 0 0 5
15 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 - 1 1 0 0 0 0 6
16 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 - 0 1 0 0 0 4
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 - 1 1 0 1 6
Debilidades
18 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 - 1 1 0 6
19 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 - 1 1 6
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 - 0 2
21 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 - 5
Total
Dependencia 3 3 2 2 4 4 1 5 2 1 0 1 5 5 2 3 3 9 5 6 5 71

66
Clasificación de Factores según su Naturaleza

Del análisis estructural se obtuvieron 4 factores claves a tener en cuenta


(figura 2 y cuadro 13), el factor 14 (Compromiso Gerencial frente a la
modernización de la Institución) este factor presentó alta motricidad y baja
dependencia, por lo tanto se ubicó en la zona de poder.

Los factores 18 (Poca operatividad en procesos de Revisión, Capacitación,


Educación y Simulacros al personal, en temas relacionados con los Planes,
Programas y Protocolos desarrollados en la Institución), 19 (Inexistencia de
algunos Planes, programas y Protocolos relacionados con la gerencia del
Estándar Ambiente Físico), 20 (baja funcionalidad de algunos comités con
relación al ambiente físico), estos tres factores mostraron alta motricidad y
dependencia, por lo tanto se ubicaron en la zona de conflicto.

Dichos factores son claves para la elaboración de los planes de mejoramiento,


ya que se constituyen en estratégicas para la toma de decisiones, por haber
alcanzado los valores de motricidad y dependencia más altos y por lo tanto,
son las que condicionan y controlan el sistema.

Los factores 1 (Crecimiento de Usuarios Subsidiados), 4 (Inversión para la


Construcción y remodelación de la Infraestructura), 9 (Falta de Educación en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de la comunidad), 16
(Se cuenta con las Normas de Bioseguridad para el manejo seguro de
pacientes), mostraron baja motricidad y dependencia y se clasificaron como
autónomos o excluyentes.

Finalmente los factores 7 (Terminación de contratos con entidades de salud),


12 (Presencia de otras IPS en el Municipio), 15 (Los equipos cuentan con los
protocolos, guías de manejo, fichas de mantenimiento, de igual manera como
los insumos), 17 (Cultura Organizacional para el buen manejo del espacio

67
físico, equipos médicos e insumos), mostraron baja motricidad y alta
dependencia, clasificándose en factores salida o resultado.

El análisis de tendencias de algunas variables de resultado y de recursos de la


Institución proyectó lo siguiente y se diseñan los planes de mejoramiento.
 La ESE Hospital Nazareth de Quinchía, es una Institución prestadora de
servicios de salud, cumple con los requisitos y normas exigida por la ley,
tiene un compromiso gerencial frente a la modernización de la institución
y su posterior acreditación.
 Presenta debilidades en la funcionalidad de algunos comités, lo que
hace que los Planes, Programas y Protocolos no se estén adecuando
constantemente a las necesidades presentadas en la institución, de igual
manera, no hay Planes que desarrolle el método o programa y las
acciones a ejecutar para cada uno de los estándares de la gerencia del
ambiente físico.

Figura 2. Clasificación de factores según su naturaleza.

Clasificación de Factores según su


Naturaleza

18
Dependencia

14
19 20

1 16 17
9 4 15
12 7
Motricidad

68
CUADRO 14. CLASIFICACION DE FACTORES SEGÚN SU NATURALEZA

MOTRICIDAD DEPENDENCIA
ZONA DE PODER I (+) ZONA DE CONFLICTO II
(-)
Compromiso Gerencial Poca operatividad en
frente a la modernización procesos de Revisión,
de la Institución. Capacitación, Educación y
Simulacros al personal, en
temas relacionados con los
ALTA Planes, Programas y
Protocolos desarrollados
en la Institución.
Inexistencia de algunos
Planes, programas y
Protocolos relacionados
con la gerencia del
Estándar Ambiente Físico
Baja funcionalidad de
algunos comités con
relación al ambiente físico.

ZONA DE ZONA DE SALIDA IV (-)


AUTONOMIAIII(-)
Crecimiento de Usuarios Terminación de contratos
Subsidiados. con entidades de salud.

Inversión para la Presencia de otras IPS en


Construcción y el Municipio.
BAJA remodelación de la
Infraestructura.
Falta de Educación en el Los equipos cuentan con
Sistema General de
los protocolos, guías de
Seguridad Social en Saludmanejo, fichas de
por parte de la comunidad.
mantenimiento, de igual
manera como los insumos.
Se cuenta con las Normas Cultura Organizacional
de Bioseguridad para el para el buen manejo del
manejo seguro de espacio físico, equipos
pacientes. médicos e insumos.
BAJA ALTA

69
7. CONSTRUCCION DE ESCENARIOS

Luego de haber definido los factores que determinan los aspectos relevantes
para culminar un proceso de acreditación con éxito, es necesario en un tiempo
no mayor a los 10 años visualizar la situación del hospital de acuerdo a a la
adopción de diferentes decisiones; por lo tanto, se presentan tres escenarios, el
primero, “ojos que no ven, tienen menos que sentir” trata acerca de un
desenlace fatal para la institución, puesto que tal es el incumplimiento de
deberes que se llega hasta el cierre del hospital; el segundo, “más vale paso
que dure, pero que apresure”, lleva a un desempeño lento e ineficiente que
aunque paso a paso se cumplen las obligaciones no satisface una correcta
prestación de servicios y por ende la acreditación es una meta muy lejana; y
por último, “un grano de prevención vale más que una tonelada de curación” es
el escenario ideal, que intuye un cumplimiento de los estándares de calidad
llevando a un proceso de acreditación exitoso.

7.1 OJOS QUE NO VEN, TIENEN MENOS QUE SENTIR

El desconocimiento de planes de mejoramiento en la E.S.E Hospital Nazareth


de Quinchía, hace que la institución, tenga falencias en la prestación adecuada
de los servicios de salud, de igual manera presente riesgos en las áreas de
trabajo y en la puesta en marcha de los planes y protocolos a la hora de
presentarse emergencias o desastres.

Así mismo, al no tener unas estrategias definidas para el buen funcionamiento


y fortalecimiento de la institución, su direccionamiento estratégico, recursos y
logros, no serán enfocados a suplir las necesidades de la institución.
Percibiéndose un nivel bajo de competitividad en comparación con otras
entidades prestadoras de servicios de salud.

Al no haber un compromiso gerencial, frente a los procesos de modernización y


cumplimiento de la normatividad vigente, la institución seguirá prestando sus

70
servicios con baja calidad, hasta llegar a un detrimento de estos, por ende no
estará en condiciones de competir, dejará que sus instalaciones se deterioren,
el manejo de residuos sea deficiente, contribuyendo al desgaste ambiental por
parte de los residuos que genera.

Trayendo como resultado el cierre de la institución, por no estar en condiciones


aptas de infraestructura, seguridad, higiene, calidad en la prestación de los
servicios de salud.

7.2. MÁS VALE PASO QUE DURE, PERO QUE APRESURE.

Con la adopción y cumplimiento de la normatividad vigente, las diferentes


instituciones del sector salud, están en el proceso de acreditación con el ánimo
e interés de mejorar el servicio de salud y su fortalecimiento institucional.

Por consiguiente las instituciones prestadoras de servicios de salud se ven en


la necesidad de implementar planes de mejoramiento, que contribuyan al
proceso de acreditación, haciendo que los objetivos establecidos, logren
contrarrestar las falencias identificadas en las instituciones.

La ESE Hospital Nazareth de Quinchía, acata los requisitos y normas exigida


por la ley, tiene un compromiso gerencial frente a la modernización de la
institución y su posterior acreditación.

Presenta debilidades en la funcionalidad de algunos comités, lo que hace que


los Planes, Programas y Protocolos no se estén adecuando constantemente a
las necesidades presentadas en la institución, de igual manera, no hay Planes
que desarrollen el método o programa, así mismo las acciones encaminadas a
ejecutar cada uno de los requerimientos de los estándares de la gerencia del
ambiente físico, se desarrollan pobremente, lo que conduce a que la institución

71
triplique el tiempo necesario para llegar al objetivo: mejoramiento continúo de la
calidad (acreditación).

7.3 UN GRANO DE PREVENCIÓN VALE MÁS QUE UNA TONELADA DE


CURACIÓN.

La E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía, ha llegado en un tiempo prudente a la


acreditación, gracias a que se ha comprometido con el mejoramiento continúo
de la calidad en la prestación de sus servicios y adoptando las exigencias del
Ministerio de la Protección Social, ha implementado y fortalecido los planes,
programas y protocolos al interior del hospital, con el fin de suplir las
necesidades de la gerencia del estándar ambiente físico; en cuanto a control de
infecciones, empleo adecuado de equipos e insumos, recolección y disposición
de los residuos hospitalarios, plan de emergencias y desastres, manejo seguro
de pacientes, manejo seguro del espacio físico.

De igual manera, La E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía es una institución


remodelada, moderna, libre de riesgos tanto para pacientes, trabajadores y
comunidad en general, proporciona atención oportuna a sus pacientes con
calidad en sus servicios, tiene respuesta inmediata al momento de presentarse
una emergencia o desastre cumple con las expectativas y necesidades de los
usuarios.

Es más competitividad dentro de las entidades prestadoras de salud,


obteniendo beneficios, maximizando sus fortalezas y minimizando sus
debilidades, para potencializar la prestación de sus servicios de salud en el
ámbito regional.

72
8. PLANES DE MEJORAMIENTO
PROGRAMA 1
Mejoramiento del espacio físico y de las condiciones de seguridad para una prestación de servicios con
calidad.

Estándar de Procesos para Identificar y responder a las Necesidades de los


Usuarios de la Organización

ESTRATEGIA
Información a los usuarios.

Descripción del Descripción de Seguimiento y


Objetivo Indicador Responsable Recursos
hallazgo Actividades control
Los recursos económicos y
humanos para esta
A mediados de Marzo
Programa de actividad, estará sujeto al
Falta un puesto de de 2008, se habrá
Plantear y establecer quejas y presupuesto destinado
información para adecuado un puesto Administración
un puesto de reclamos de la para llevar a cabo los
orientar al usuario. de información al
información para una institución. procesos de mejoramiento.
Mejorar la atención oportuna y usuario.
información ha tiempo.
suministrada por
Designar a una persona
el hospital a los A Diciembre de 2007, encargada de estar
Los avisos a la usuarios. Monitorización la información en revisando los avisos y
comunidad (ancianato) constante a las carteleras tendrá un Salud carteleras, con el fin de
Formatos de
pegados en las paredes carteleras para una manejo adecuado Ocupacional o actualizar la información y
monitoreo
presenta saturación de mejor estética del acorde con la estética enfermeras. evitar saturación.
la información lugar. de la institución.

73
ESTRATEGIA
Aumentar medidas que garanticen la seguridad de las personas durante su permanencia en el hospital.

Descripción del Seguimiento y


Objetivo Descripción de Actividades Indicador Responsable Recurso
hallazgo control

Orientar al usuario a
identificar el área en
Incompleta Programa de Para finales de Utilizar
que se encuentra, las Diseño del programa para la
señalización de señalización, áreas Junio de 2008, Comité de técnicas de
áreas restringidas y los complementación de la
evacuación, con sus respectivas estarán Salud señalización
sitios de evacuación en señalización de evacuación,
restricción y señales de señalizadas las Ocupacional y acordes a las
caso de una mapa de ubicación y restricción
mapas de ubicación evacuación, áreas antiguas y seguridad exigidas a las
emergencia de áreas de la infraestructura
restricción y mapas nuevas de la Industrial. normas.
física antigua y nueva.
de ubicación institución.

74
Estándar: La organización cuenta con procesos diseñados y operacionalizados, los
cuales garantizan la prevención y control de las infecciones durante el proceso de
atención del cliente. Los procesos son basados en guías o estándares

ESTRATEGIA

Reforzar procesos para la prevención y control de infecciones

Seguimiento y
Descripción del Descripción de
Objetivo control Indicador Responsable Recurso
hallazgo Actividades
Ajustar el plan de Plan ajustado.
El Plan de A finales de Destinar el
Prevención y
Prevención y Noviembre de 2008, personal
control de Comité de
Control de el proceso de ajuste necesario para
Infecciones a las Vigilancia
Infecciones no al plan de realizar las
necesidades Epidemiológica
cuenta con metas prevención y control respectivas
requeridas y metas COVE
precisas medidas de infecciones estará correcciones al
precisas en el
en el tiempo. implementado. plan.
tiempo.
Aumentar la seguridad de Documento del
pacientes y empleados. Programa de
El personal recibe
Diseño del capacitación, Personal
poco A Noviembre de
programa de prevención y Comité de entrenado en el
entrenamiento en 2008, el personal
capacitación en control de Vigilancia manejo,
el tema de la estará capacitado en
prevención y infecciones. Epidemiológica prevención y
prevención y prevención y control
control de COVE control de
control de de infecciones
infecciones infecciones.
infecciones

75
Estándar de Procesos para el Manejo Seguro del Espacio Físico,
Equipos e Insumos.

ESTRATEGIA
Adecuar la infraestructura física del hospital

Seguimiento y
Descripción del Descripción de control
Objetivo Horizonte Responsable Recurso
hallazgo Actividades

La ventana del depósito Adecuar la ventana con Para mediados de


de residuos sólidos una malla que permita la Abril de 2008,
Invertir en la adecuación
peligrosos no posee una ventilación del cuarto de estará adecuada la
Malla Administración del depósito de residuos
malla, para evitar el los residuos peligrosos y ventana del
Cumplir con los sólidos
paso de rodeadores y lo proteja de roedores y depósito de
vectores. términos de ley vectores. residuos Sólidos.
contemplados en
el decreto 2676
La morgue no posee del 2000 y la
baño privado, vestier Contraloría A Marzo de 2009,
Departamental. Adecuar la morgue con Morgue
para el médico, poceta se habrá adecuado Alcaldía Destinar los recursos
los requisitos adecuada para la
para lavar las la morgue, de Municipal de económicos para la
establecidos por la ley prestación del
trapeadores, ventilación, acuerdo a las Quinchía. adecuación de la morgue.
para su funcionamiento. servicio
desagüe apto para lavar exigencias de la ley.
el piso.

A mediados Agosto
Cumplir con los Incluir en el presupuesto
Los baños son amplios, Adecuar los baños con de 2008, se habrán
Estándares de del hospital la adecuación
les falta protección para los respectivos Pasamanos adecuado los baños Administración
Calidad en el de los baños, para los
los discapacitados. pasamanos. para los
servicio. discapacitados
discapacitados.

76
ESTRATEGIA
Complementar la Gestión Integral de los Residuos Hospitalarios en la Institución.

Seguimiento y
Descripción de control
Descripción del hallazgo Objetivo Indicador Responsable Recursos
Actividades

Mejoramiento del Documento con


PGIRH a través las Personal experto
María Clarivel
de las recomendaciones en la gestión
Fase en proceso Bañol
recomendaciones integral de
Gaspar.
hechas por la residuos sólidos
CARDER.
Cronograma de A mediados de
acciones Mayo de 2008,
Implementación
ejecutadas se habrá Grupo de trabajo
Dar cumplimiento de las
implementado, que
a la normatividad recomendaciones Comité de
El Plan de Gestión Integral de los procesos de implementará los
en cuanto al al plan de Bienestar
Residuos Sólidos Hospitalarios, falta complementación procesos y
manejo los Gestión Integral Social.
por complementar. del PGIRS de recomendaciones
residuos de Residuos
acuerdo a las de la CARDER
hospitalarios. Hospitalarios.
recomendaciones
de la CARDER.
Plan actualizado A finales de
Actualizaciones
Diciembre de
periódicas del Tener presente
2008, estará Comité de
Plan de Gestión las exigencias
actualizado y Bienestar
Integral de para actualizar el
socializado el Social.
Residuos plan.
PGIRSH en la
Hospitalarios.
institución.

77
Estándar de Procesos que Garanticen que la
Organización Cuenta con un Plan para los Casos
Relacionados con la Preparación para Emergencias y
Desastres
ESTRATEGIA

Fortalecer a la Institución para afrontar las emergencias.

Seguimiento
Descripción del Descripción de y control
Objetivo Indicador Responsable Recurso
hallazgo Actividades

Plan de
Para finales de
El Plan de emergencias emergencias
Revisión del Plan, Diciembre de
y desastres no tiene Actualizar el Plan actualizado y Delegar el personal y los
adecuarlo a la nueva 2008, se habrá Comité de
revisiones permanentes Hospitalario de socializado recursos económicos para la
Infraestructura y actualizado el Emergencias y
por lo tanto no esta Emergencias y con el actualización de l plan
necesidades plan de desastres
actualizado, ni Desastres. personal y Hospitalario.
presentadas. emergencias y
socializado al personal. comunidad en
desastres.
general.
Designar al personal Actas, videos, A Diciembre de
Los protocolos de Revisar y actualizar Diseñar y destinar los
para actualizar los fotografías y 2008, se habrán
desastre no se revisan, los protocolos de Comité recursos económicos y
protocolos, con los Protocolos revisado y
ni se actualizan con todo emergencias con el Emergencias y humanos para la realización
respectivos simulacros Actualizados actualizado los
el personal personal de la desastres de las actividades
y asegurar su protocolos de
periódicamente. Institución. planteadas.
efectividad. emergencias.
El Plan de Emergencias Actas y A Diciembre de Definir un grupo de personas
Incorporar la Realizar campañas
no contempla un fotografías de 2008, habrá que informen a la comunidad
participación de la educativas a los
programa donde se reuniones con participación de Comité sobre el plan de
comunidad al Plan pacientes, familiares y
involucre a la comunidad la comunidad la comunidad en Emergencias y emergencias y desastres del
de Emergencias y comunidad en general
en temas relacionados los programas desastres. hospital, además de la
Desastres de la sobre las emergencias
con las emergencias y del plan de papelería utilizada en dicha
Institución. y los desastres
desastres. emergencias. labor.

78
Estándar de Proceso para la recepción de grupos de personas involucradas en
una emergencia o desastre

ESTRATEGIA
Fortalecer a la Institución para afrontar las emergencias.

Seguimiento y
Descripción del Descripción de
Objetivo control Indicador Responsable Recurso
hallazgo Actividades
Documento de
Carencia de protocolos soporte sobre
los protocolos Para mediados de
de salida para los Elaborar el protocolo de Definir las personas
de salida de los Agosto de 2008, se
pacientes que se Asegurar el debido salida de pacientes, encargadas de
pacientes. tendrá documentado
encuentren proceso con los hacer los Comité de realizar las
los protocolos sobre
hospitalizados y se pacientes al momento correspondientes Emergencias y actividades
los ingresos y
requiera de su egreso, de presentarse la simulacros y socializarlo desastres propuestas para
egresos de pacientes
para dar ingreso a los emergencia. con el personal de la afrontar las
involucrados en la
pacientes involucrados Institución. emergencias.
emergencia.
en la emergencia.

Actas de Para Diciembre de


Evaluar y seleccionar las Seleccionar las áreas
Necesidad de adecuar Reuniones y el 2007, se habrán
Identificar los sitios de áreas más acordes para dentro del hospital
en la nueva documento evaluado las áreas
referencia para la la recepción de pacientes Comité de que serán destinadas
infraestructura, las acordes para la
atención de pacientes en una emergencia y Emergencias y para atender los
Áreas para la atención recepción de
involucrados en la hacer su posterior desastres pacientes cuando se
de emergencias y pacientes a la hora
emergencia. socialización con el presente la
desastres. de presentada la
personal y documentarlo emergencia.
0emergencia.

79
Puesto Único de Para finales de
Ejercer control sobre Ubicar un puesto único de Mando Diciembre de 2008,
las acciones mando, con personal se habrá establecido Elegir un responsable
encaminadas a calificado para dirigir, un puesto único de Comité de para dirigir el puesto
Se requiere adecuar un
atender la emergencia atender la emergencia y mando con Emergencias y único de mando y los
puesto único de mando.
y la correspondiente debe conocer los protocolos y personal desastres recursos para su
información cuando se protocolos de información calificado para funcionamiento.
requiera. a la prensa. atender la
emergencia.

Estándar: La organización garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se
pierda un cliente durante su proceso de atención intrahospitalaria.

ESTRATEGIA
Fortalecer a la Institución para afrontar las emergencias.

Descripción Seguimiento
Objetivo Descripción de Actividades Indicador Responsable Recurso
del hallazgo y control
Para Junio de 2008, se
habrá implementado el
Elaborar un protocolo de seguridad e protocolo de seguridad
para la búsqueda Designar un grupo de
Carencia de información del usuario (libro de partos, Protocolo de
Aplicar oportuna de pacientes. trabajo que se
procesos de
procedimientos libro de remisiones, libro de muertes), seguridad encargue de la
Identificación debe incluir que hacer con niños Comité de
que garanticen para la elaboración de
de pacientes menores de 9 años y personas Emergencias
la búsqueda búsqueda protocolos que
con mayores de 65 años, designar a los y desastres
oportuna de un responsables de la búsqueda, oportuna de garanticen la
posibilidad de
paciente. información a sus familiares y pacientes. búsqueda de
pérdida.
autoridades competentes. pacientes.

80
PROGRAMA 2

Mejorar las condiciones del recurso humano.

ESTRATEGIA
Consolidar procesos de apoyo al desempeño laboral de los empleados

Recursos
Descripción del Seguimiento y
Objetivo Descripción de Actividades Indicador Responsable
hallazgo control

Destinar los
recursos
A mediados del mes humanos y
El Comité de Salud Actas de
de Julio 2008, se económicos
Ocupacional es cumplimiento de Administración
Operativizar el Comité de habrá operativizado para la
poco funcional. funciones
Salud Ocupacional. el comité de S.O puesta en
marcha del
comité.
Definir al
Para finales de personal
Mantener un alto grado adecuado
Diciembre de 2008,
de bienestar físico, Documento con las para la
El programa de El Programa de
mental y social de los correcciones socialización
salud ocupacional Salud Ocupacional Comité de Salud
empleados de la pertinentes al y adecuación
se encuentra Actualizar periódicamente el Programa de Salud estará actualizado y Ocupacional
institución del programa
desactualizado. programa de Salud socializado con el
Ocupacional. de salud
Ocupacional y socializarlo con personal de la
Institución. ocupacional
los empleados.

Generar
Los empleados no Para finales del
Programación de temas de espacios
poseen total 2008, El personal
cursos de capacitación y Actas de cursos de Comité de Salud para la
conocimiento del estará capacitado en
sensibilización de todo el capacitación Ocupacional difusión de
programa de salud relación a riesgos
personal en riesgos programas
ocupacional. profesionales.
profesionales. de S & O

81
Continuación.
Recursos
Descripción del Descripción de Seguimiento y
Objetivo Indicador Responsable
hallazgo. Actividades control
Estudios Comité de
Mantener un alto A Junio de 2008, el
La institución no realiza documentados. Salud
grado de bienestar comité de salud Designar la persona
visitas periódicas de Ocupacional
físico, mental y Evaluar las ocupacional habrá encargada de hacer las
inspección a los
social de los condiciones de realizado las visitas inspecciones a los
puestos de trabajo
empleados de la trabajo de los periódicas a los puestos de trabajo, con
programadas por el
institución. empleados. diferentes puestos de base en las respectivas
Equipo de Salud
trabajo de la metodologías.
Ocupacional.
institución.

Para mediados del Destinar recursos


Realizar el económicos y humanos
Carece de programas mes de Julio de 2008,
Preparar al programa de Comité de para preparar al
de inducción y de Programa de se habrá capacitado al
personal en sus capacitación en Salud personal en sus
reinducción en el capacitación personal en los
funciones. el proceso Ocupacional funciones.
proceso funcional. procesos funcionales
funcional.
de la institución.
Persona capacitada
Poca periodicidad en la Implementar Realizar para dirigir las
realización de prácticas que conferencias Comité de conferencias del
Actas de cuidado de la salud de
conferencias y charlas ayuden a cuidar la que motiven Mediano Plazo Salud
asistencia. los empleados.
sobre estilos de vida y salud de los permanente a Ocupacional
trabajo saludable empleados. cuidar la salud.

82
PROGRAMA 3

Fortalecer espacios para la atención de usuarios.

ESTRATEGIA
Involucrar a la comunidad en el mejoramiento de la calidad del servicio de salud

Descripción del Descripción de Seguimiento y


Objetivo Indicador Responsable Recursos
hallazgo Actividades control
Propiciar espacios
Evaluar con la A Julio de 2008, Físicos donde la
La comunidad
Incorporar a la comunidad los procesos se habrá comunidad participe
no participa en
comunidad en el encaminados a mejorar incorporado a la Administración y activamente con
los diferentes Actas de reuniones
mejoramiento la atención, prevención, comunidad en los Asociación de personal de la
planes y con la comunidad.
continuo de la información, orientación procesos de usuarios. institución, desembolsar
programas de la
Institución y asignación de mejoramiento de los recursos
Institución.
servicios. la institución. económicos para dichas
actividades.
Definir claramente las Designar funciones
Los
Diseñar e políticas y Para Febrero de relacionadas con la
procedimientos
implementar procedimientos para 2008, se habrá identificación de las
para identificar
procedimientos informar al usuario y su Documento soporte implementado al necesidades de los
las necesidades
para responder a familia sobre los de los menos el 50%, de usuarios para la puesta
de los usuarios Administración.
las necesidades alcances de la atención, procedimientos de los en marcha de las
son deficientes.
detectadas de los sus riesgos, información al procedimientos políticas que mejoren el
usuarios. consecuencias y usuario. para responder a servicio.
consignarla en un las necesidades
documento. de los usuarios.

83
PROGRAMA 4
Consolidar los Estándares de la gerencia del ambiente físico.

ESTRATEGIA

Desarrollar las actividades planteadas en los planes de mejoramiento.

Descripción del Descripción de Control y


Objetivo Indicador Responsable Recursos
hallazgo Actividades seguimiento

La Institución A diciembre de Gestionar, dirigir,


posee un Concentrar los Realizar reuniones 2007, se habrán controlar, los procesos
Compromiso recursos periódicas relacionadas realizado las que se desarrollan en la
Gerencial frente humanos, físicos con los recursos a reuniones institución relacionados
a la y financieros en disponer para la Actas de reuniones pertinentes, y la Administración con el proceso de
modernización y los estándares de implementación de los revisión al acreditación.
acreditación. la Gerencia del planes de presupuesto para
la implementación
Ambiente Físico. mejoramiento.
de los planes de
mejoramiento.

84
ESTIMATIVO DE COSTOS DE LA PUESTA EN MARCHA DE LOS
PLANES DE MEJORAMIENTO

Para el Mejoramiento del espacio físico y de las condiciones de seguridad para


una prestación de servicios con calidad, se requiere de un experto en salud
ocupacional, que realice recomendaciones al COPASO, quien es el que debe
realizar la revisión del plan de prevención y control de infecciones, y los
programas de señalización y capacitación, lo cual tendrá una duración
aproximada de tres días, con un costo estimado de $450.000 (asesoría por día
$150.000) y el desarrollo de las actividades involucradas tendrán un costo
aproximado de $1’000.000.

En lo relacionado a los residuos sólidos, no se requiere contratar personal


externo, se necesitan insumos que complementen los ya existentes, por un
valor aproximado de $1’500.000.

En lo relacionado a emergencias y desastres, se requiere del personal de la


institución y asesoría por parte de la aseguradora de riesgos profesionales, lo
cual debe estar contemplado en el paquete de servicios que ofrece. Sin
embargo es necesario destinar recursos financieros para la compra de
materiales de oficina, publicidad, de logística y eventos académicos, por un
valor aproximado de $5’000.000. En un tiempo aproximado de año y medio.

En lo relacionado a mejorar las condiciones del recurso humano, referido a


capacitaciones y talleres, actualizaciones de planes, programas y protocolos,
se requiere de un valor aproximado de $12’000.000. En un tiempo aproximado
de año y medio.

85
TEMA REQUERIMIENTOS COSTO
Espacio físico y Personal experto en $1’450.000
condiciones de salud ocupacional e
seguridad insumos
Residuos sólidos Insumos $1’500.000
Emergencias y Personal e insumos $5’000.000
desastres
Mejoramiento de las Recurso humano e $12’000.000
condiciones del recurso insumos
humano
Costo Total $19’950.000

En los anteriores costos no se incluyeron los costos por mejoramiento de


infraestructura, por estar involucrados en el presupuesto actual del hospital en
adecuación de la planta física. Así mismo los costos mencionados son
tentativos, por lo tanto pueden estar sujetos a modificaciones.

9. CONCLUSIONES

 La protección a la vida, la salud e integridad física de las personas en el


hospital es un proceso dinámico que conlleva a centrar la atención en
las medidas de seguridad e higiene planteadas por la normatividad
vigente.

 Los procesos de acreditación en salud, son un componente fundamental


para mejorar la prestación de servicios por parte de las entidades
prestadoras de salud, teniendo por justificación el mejoramiento de las

86
condiciones de salud y de satisfacción de los usuarios, tratando de
identificar y exceder las expectativas y necesidades de los mismos, así
como también las de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales
de la salud y de la comunidad en general.

 El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, hace que las


Instituciones prestadoras de servicios de salud, se enfoquen en la
satisfacción al usuario en cuanto a accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad de los procesos.

 La ESE Hospital Nazareth posee un alto compromiso gerencial en el


fortalecimiento de la Institución y por ende en la Gerencia del Estándar
Ambiente Físico, porque es allí donde se realizan todas las actividades y
procedimientos relacionados con la prestación de servicios de salud.

 La Institución cumple con la mayoría de los estándares de acreditación


en ambiente físico, las acciones encaminadas a prevenir los potenciales
riesgos en que incurre el personal, los usuarios y sus familias son
fundamentales para el fortalecimiento del estándar y así garantizar la
calidad de los procesos en sus áreas de atención.

 El diagnóstico de la situación actual del Estándar de la Gerencia del


Ambiente Físico de la ESE Hospital Nazareth de Quinchía, fue esencial
para determinar las variables claves para el proceso del planteamiento
del Plan de Mejoramiento.

 La operatividad de los comités y sus reuniones periódicas ayudan al


funcionamiento y ha superar limitantes en los procesos desarrollados en
el hospital, sin embargo, la mayoría de estos son poco funcionales.

 Las acciones de seguimiento, revisión, capacitación, educación y


simulacros al personal en temas relacionados con los planes, programas

87
y protocolos desarrollados por la Institución, no se realizan
periódicamente.

 El cumplimiento de la normatividad ambiental y sanitaria en la institución


conlleva a la optimización de procesos que no solo repercuten en la
protección de las personas y del ambiente, sino también en la
disminución de multas incididas por la contaminación generada.

 La planta física del hospital se está adecuando a las exigencias de la


normatividad, en el manejo seguro de pacientes y empleados, lo cual
representa una fortaleza para adoptar procesos que conduzcan al logro
de la acreditación.

 Los procedimientos para identificar las necesidades de los usuarios en


cuanto a capacitaciones, educación e información debe ser analizado
por parte de los diferentes comités.

10. RECOMENDACIONES

 Los cambios en la normatividad y en el ambiente, exigen que los planes,


programas y protocolos existentes, deban ser revisados y adecuados a
las necesidades presentadas; dichas actividades deberán ser realizadas
por parte de los comités encargados, para mantener actualizada la
información presente en el hospital.

 Es importante también velar por el óptimo funcionamiento de los


comités, para que se de un desarrollo favorable de los procesos que
conducen al mejoramiento de la calidad en el hospital.

88
 Las actividades a desarrollar en Salud Ocupacional deben ser
permanentes, ya que existen agentes y/o factores de riesgo que en un
momento dado pueden ser la causa de un accidente de trabajo o
enfermedad profesional y se debe tener un control en forma oportuna,
de tal manera que se eviten pérdidas humanas, materiales y
económicas.

 Intervenir sobre todos los riesgos de acuerdo al orden de prioridades


establecidas en el panorama de riesgos.

 Realizar actividades encaminadas a mejorar los puntos críticos del


hospital, el cual deberá adelantar ejercicios de simulación que permitan
conocer la capacidad de respuestas tanto del personal, pacientes y
familiares ante la ocurrencia de un evento.

 Implementar capacitaciones permanentes sobre servicio al usuario,


avances del sector salud y su impacto en los procesos y perfiles de los
empleados del hospital.

 Formalizar una cultura de gestión del conocimiento, en la cual el


personal sea generador de valor agregado y competitividad empresarial.

 Disponer de los recursos humanos, económicos, físicos necesarios para


la realización de las actividades planteadas en el plan de mejoramiento
al estándar ambiente físico.

 El recurso humano de la institución debe estar comprometido y


conciente de la importancia de ejecutar las actividades y los cambios
pertinentes, realizar sus funciones responsablemente y generar
soluciones a problemas que se presenten en sus respectivas áreas de
trabajo.

89
 Concertar con la Alcaldía Municipal la adecuación de la morgue, con el
fin de brindar las condiciones físicas y de seguridad sanitaria al
momento de presentarse una emergencia.

 Divulgar los resultados alcanzados a toda la Institución, con el propósito


de incentivarlos a seguir con el proceso de mejoramiento y obtener la
acreditación.

 De igual manera, informar a la comunidad en general, sobre los


procesos y resultados obtenidos, con la intención de hacerlos más
participes en sus aportes y actividades planteadas en el plan de
mejoramiento de la institución.

11. BIBLIOGRAFIA

 ALCALDÍA DE PEREIRA, Instituto Municipal de Salud. 1995. Plan de


Acción Municipal para la Prestación de los Servicios de Salud.

 ALCALDIA DE PEREIRA, Instituto Municipal de Salud. División de


Vigilancia y Control. 2006. Formato para ejercer Control y Vigilancia al Plan
de Gestión Integral de residuos Sólidos Hospitalarios.

 BANGUERO, H. 2001. Prospectiva y Planeamiento Estratégico un Enfoque


Aplicado. Colombia.

 CONESA. V, FERNÁNDEZ V. Instrumentos de la Gestión Ambiental en la


Empresa.

90
 CONGRESO DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA.1993. Ley 100. por la
cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones.

 ICONTEC. Acreditación en Salud. Tomado de Página de Internet:


http://www.icontec.org.co/MuestraContenido.asp?ChannelId=429

 MINISTERIO DE SALUD. 2000. Programa de apoyo a la reforma de salud


consorcio Asociación de Gestión Hospitalaria-Canadian Coincel On Health
services Acreditation Qualimed. Bogotá.

 MINISTERIO DE SALUD.2002. Decreto 2309. Por el cual se define el


Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 MINISTERIO DE SALUD.2002. Resolución 1474. Por la cual se definen las


Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de
Estándares del Sistema Único de Acreditación.

 MINISTERIO DE SALUD. 2002. Guía práctica de Acreditación en Salud.

 MINISTERIO DE SALUD.2002. Manual de Estándares de Acreditación de


Instituciones prestadoras de Servicios de Salud.

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Se Inicia el Proceso de


Acreditación. Boletín Informativo Nº 1. Sistema General de Riesgos
Profesionales. Colombia.

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. 2003. Resolución 3557. Por la


cual designó a ICONTEC como entidad acreditadora para el Sistema Único
de Acreditación.

91
 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. 2003. Contrato de Concesión
al ICONTEC 000187. Para desarrollar, implantar, dirigir, orientar, actualizar
y mejorar dicho sistema.

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. 2005. Guía práctica de


Preparación para la Acreditación en Salud. Colombia

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. 2006. Resolución 1043. Por la


cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el
componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención
y se dictan otras disposiciones. Colombia.

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. 2006. Resolución 1445. Por la


cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los
Manuales de Estándares del Sistema Único de Acreditación.

 .MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. 2006. Decreto 1011. por el


cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. 2006. Resolución 1446. Por la


cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los
indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención en Salud.

 SERNA, H. 2003. Gerencia Estratégica – Planeación y Gestión Estratégica:


Teoría, metodología. Incluye guía para el Diagnóstico Estratégico. Octava
Edición. 3R Editores. Colombia.

 SISTEMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE DESASTRES.


Plan de Emergencias.2005.

92
12. ANEXOS

93
ANEXO 1.

COMPLEMENTACION AL PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS


HOSPITALARIOS

El Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios (gestión interna) tiene


por objeto suministrar las herramientas necesarias para el manejo seguro de
los residuos hospitalarios.

En la E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía, dicho plan contiene las diferentes


actividades en lo que se refiere al manejo, tratamiento y disposición final de
residuos hospitalarios conforme a lo estipulado por la normatividad vigente.

Sin embargo, se hace necesario realizar las correcciones planteadas por la


CARDER, con el propósito de dar total cumplimiento a dicha normatividad.

El documento con las correcciones, parte de la realización del diagnóstico


ambiental y sanitario del Hospital, el cual muestra la situación en que se
encuentra la institución frente a las exigencias normativas.

De igual forma, sirve como base para el planteamiento de actividades que


conduzcan al cumplimiento de las obligaciones ambientales en los temas de:
programación formación y educación, segregación de residuos en la fuente,
desactivacion, movimiento interno de residuos (rutas y horarios de recolección),
almacenamiento de residuos hospitalarios y similares, selección e
implementación del sistema de tratamiento y/o disposición de residuos, plan de
contingencia, de acuerdo a lo señalado en la normatividad (decreto 2676/ 2000,
Decreto 2763/2001, Resolución 1164/2002 y Decreto 1669/2002).

94
ANEXO 2.

PLAN DE CONTINGENCIA EN EL MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS


HOSPITALARIOS.

El sistema de manejo de residuos hospitalarios debe considerar un Plan de


Contingencia para enfrentar situaciones de emergencia, presentadas ya sea a
nivel externo o interno de la institución; es importante que se provean algunas
medidas y se estructuren con anterioridad, se den a conocer de tal manera que
se puedan poner en práctica en el momento que se requieran.

El Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares de la E.S.E


Hospital Nazareth de Quinchía debe contemplar lo siguiente:

A nivel externo:

Identificar las amenazas, que pueden alterar el libre ejercicio de la recolección


de los residuos sólidos hospitalarios.

Para el Municipio de Quinchía se consideran las siguientes amenazas según la


Base Ambiental en Riesgo:

 Susceptibilidad a fenómenos de remoción en masa.

 Áreas susceptibles a la torrencialidad.

 Actividad Sísmica.

 Explosiones e Incendios.
 Riesgo alto por problemas de orden público que afecte la generación de
los residuos hospitalarios de la E.S.E Hospital Nazareth del Municipio de
Quinchía.

95
A nivel Interno:

El plan debe contemplar el riesgo generado por eventualidades que se


presenten al interior del hospital, dichos riesgos pueden ser:

 Riesgo por el derrame de residuos líquidos o sólidos y escape de


gaseosos en zonas comunes al interior del Hospital Nazareth de
Quinchía.

 Riesgo por la no recolección y transporte de los residuos hospitalarios al


interior de la E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía.

 Riesgo por la no recolección y transporte hasta el sitio de incineración de


los residuos sólidos hospitalarios y similares por parte del operador del
servicio especial de aseo.

 Riesgo por accidente de trabajo en el manejo de residuos contaminados.

 Riesgo por la suspensión del servicio de acueducto, en el Municipio de


Quinchía.

 Riesgo por la suspensión del servicio de energía, en el Municipio de


Quinchía.

96
RECOMENDACIONES

Cuando ocurre una eventualidad con algún material ya sea líquido, sólido o
gaseoso se debe:

 Avisar al personal de división de servicios.

 Aislar el área de la eventualidad.

 Identificar a la persona responsable del área donde sucedió la


eventualidad.

 Identificar el tipo de residuo que provocó la eventualidad.

 Utilizar equipo de protección personal adecuado.

 Aplicar el plan de acción que involucre la descontaminación del área, la


disposición adecuada de los residuos resultados de la limpieza, el
diligenciamiento del registro del evento y el control a seguir posterior a la
eventualidad.

Partiendo de lo anterior, se procede a plantear los diferentes escenarios de la


parte externa e interna, y los procedimientos a seguir durante la emergencia en
la E.S.E Hospital Nazareth de Quinchía.

Además, es importante su difusión, capacitación y educación en relación al


plan de contingencia, para que de esta manera todo el personal, usuarios,
familiares y comunidad en general, conozcan los pasos a seguir en el momento
de presentarse la emergencia.

97
ANEXO 3.

98
99
100