LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA AKUT

Disusun Oleh
A’in Fitrah Aulia Nur
1102014008

Pembimbing :
Kol (Purn) dr. Tri Damijanto, Sp. THT-KL
Letkol CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp. THT-KL

Kepanitraan Klinik Ilmu Pemyakit THT

RS TK.II MOH. RIDWAN MEURAKSA
Periode Januari 2019 – Februari 2019

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bojong Nangka
Suku bangsa : Jawa
No. RM : 363354
Tanggal Pemeriksaan : 12 Februari 2019

II. ANAMNESIS
Seorang pasien Perempuan berusia 30 tahun datang ke poliklinik
THT RS TK II MOH. Ridwan Meuraksa pada tanggal 12 Februari 2019,
dengan :
A. Keluhan Utama
Nyeri pada telinga kiri sejak 3 hari SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli THT RS TK II MOH. Ridwan
Meuraksa dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 3 hari SMRS.
Nyeri dirasakan seperti berdenyut. Nyeri dirasakan hilang timbul
dengan skala VAS yaitu 4.
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya. Saat ini pasien mengeluhkan pilek dan sakit tenggorok
sudah 1 minggu namun tidak disertai demam dan batuk. Pasien
mengeluhkan penurunan fungsi pendengaran sejak 3 hari bersamaan
dengan awal nyeri telinga. Riwayat keluar secret dari telinga (-)
berdarah (-)
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Riwayat trauma pada kepala dan telinga disangkal.

2
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa
dengan pasien.
E. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan kegiatan sehari-hari di
rumah.
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan membersihkan telingan dengan cotton
bud kurang lebih 1 minggu 3 kali.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : CM
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Frekuensi nadi : 82 ×/menit
Frekuensi nafas : 20 ×/menit
Suhu : 36,6 C
Skala Nyeri :4

b. Pemeriksaan Sistemik
- Kepala : Bentuk kepala normal, pertumbuhan rambut normal,
bentuk wajah simetris, pupil bulat isokor, konjungtiva anemis(-
), sklera ikterik (-).
- Leher : Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (+), deviasi
trakea (-).
- Cor :
o Inspeksi : tidak dilakukan
o Palpasi : tidak dilakukan
o Perkusi : tidak dilakukan

3
 o Auskultasi : S1 S2 Reguler, Murmur (-) Gallop (-)
- Pulmo :
o Inspeksi : tidak dilakukan
o Perkusi : tidak dilakukan
o Palpasi : tidak dilakukan
o Auskultasi : VBS ka = ki, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-
)
- Abdomen :
o Inspeksi : tidak dilakukan
o Auskultasi : BU (+) di empat kuadran
o Perkusi : tidak dilakukan
o Palpasi : tidak dilakukan
- Ekstremitas :
o Akral hangat (+), edema (-)

STATUS LOKALIS THT

TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Kongenital Fistula (-), Fistula (-),
auricula asesoris (-) auricula asesoris (-)
Radang (-) (-)
Pre-aurikula
Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)
Nyeri tekan tragus (+) (-)
Kongenital Mikro/makrotia (-) Mikro/makrotia (-)
Radang (-) (-)
Aurikula Tumor Ateroma (-), keloid (-), Ateroma (-), keloid (-),
kista (-) kista (-)
Trauma Hematoma (-) Hematoma (-)
Edema (-) (-)
Retro-aurikula
Nyeri tekan (-) (-)

4
 Hiperemis (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Fistula (-) (-)
Fluktuasi (-) (-)
Kongenital Atresia (-) Atresia (-)
Kulit Warna merah muda Warna merah muda
Sekret (-) (-)
CAE Cerumen (+) (+)
Edema (-) (-)
Jar. Granulasi (-) (-)
Massa (-) (-)

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Membran timpani Intak (+) , bulging (-) Intak (+), edema (+)
bulging (-)

Warna Hiperemis (-), putih Hiperemis (+), putih

keabuan seperti mutiara keabuan seperti mutiara (+)
(-)

Refleks cahaya (+) (+)

Gambar :

Dalam batas normal. Hiperemis (+), edema (+),

Cone of light terlihat di pembuluh darah tampak
pukul 5 jelas. Cone of light terlihat
di pukul 7

5
Cavum timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN
Pemeriksaan garpu tala 512 Hz dengan hasil :
rhinne (+)
weber : lateralisasi (-)
swabach : sama dengan pemeriksa

HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk & ukuran Bentuk biasa, asimetri (-), Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-) deviasi (-), deformitas (-)
Edema (-) (-)
Hematom (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Kel. Kongenital (-) (-)
Radang (-) (-)
Trauma (-) (-)
Tumor (-) (-)
Rhinoskopi anterior Cavum nasi Lapang, sekret (-) Lapang, sekret (-)
Konka inferior Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin muda, permukaan licin
Konka media Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin muda, permukaan licin
Meatus nasi Sekret (+) Sekret (+)
Septum Lurus Lurus

6
 Kelainan lain Tumor (-), korpus alienum Tumor (-), korpus alienum
(-), adhesi konka dengan (-), adhesi konka dengan
septum (-) septum (-)

Pasase udara Positif Positif

Rhinoskopi Mukosa
posterior Sekret
Koana
Torus tubarius
Fossa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rossenmuler
Tumor
Ost.tuba
eustachius

CAVUM ORIS & OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Warna merah muda
Lidah Normal, ulkus (-)
Gigi geligi Berlubang (-), tambal (-)
Uvula Simetris
Pilar Simetris, hiperemis, pergerakan palatum (+)
Halitosis (-)
Tonsil :
- Mukosa Berwana merah muda, permukaan rata
- Besar T1 – T1
- Kripta (-/-)
- Detritus (-/-)
- Perlengketan (-/-)

7
Gambar :

T1
T1

Faring :
- Mukosa Berwana merah muda
- Granula (-)
- Post nasal drip (-)
- Hiperemis (+)
Laring : Tidak dilakukan pemeriksaan
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryeiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

8
 MAKSILOFASIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maksilofasial :
 Pemeriksaan pasif :
- deformitas (-)
- tanda radang (-)
- kemencongan pada wajah (-) / wajah
simetris
- nyeri tekan pada wajah (-)

 Pemeriksaan aktif :
- Tidak dilakukan

LEHER
BAGIAN KETERANGAN
Leher :
- Bentuk Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran KGB submandibular (-)
- Massa (-)

Gambar :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
V. RESUME

9
 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri seperti berdenyut
sejak 3 hari SMRS, dengan skala VAS yaitu 4. Pasien belum pernah mengalami
keluhan serupa. Saat ini pasien mengeluhkan pilek dan sakit tenggorok sudah 1
minggu namun tidak disertai demam dan batuk. Pasien mengeluhkan penurunan
fungsi pendengaran sejak 3 hari bersamaan dengan awal nyeri telinga. Riwayat
keluar secret dari telinga (-) berdarah (-)

Pada pemeriksaan fisik ditemukan membrane timpani telinga kiri tampak

hiperemis, edem (+), pembuluh darah melebar. Sekret (-), buldging (-).

VI. DIAGNOSIS KERJA

Otitis media akut stadium hiperemis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Otitis media efusi

VIII. PERENCANAAN AWAL

Rencana Terapi
 Medikamentosa :
o Amoxicillin 3x500mg
o Tarivid drop
o Stopflu tab 3 x 1
 Non- Medikamentosa :
o Myringotomy

Rencana Pemeriksaan Penunjang

 Tympanosentesis  Kultur
 Tympanometry

IX. MONITORING
Melakukan monitoring terhadap pasien :

10
 Subjektif :
1. Menilai apakah keluhan berkurang
2. Menilai apakah terapi sudah adekuat dan melihat adakah alergi obat
Objektif :
1. Mengkaji hasil rencana pemeriksaan penunjang
2. Pemberian antibiotic sesuai hasil kultur
3. Monitoring hasil pemeriksaan fisik telinga dengan otoskop untuk
menilai kondisi membrane tympani

X. EDUKASI
1. Edukasi mengenai penyakit, pengobatan, dan komplikasi.
2. Pasien sebaiknya menjaga kebersihan telinga dan
menghilangkan kebiasaan mengorek telinga dengan cotton bud.
3. Minum obat dengan teratur dan antibiotik dihabiskan.
4. Kontrol kembali ke dokter.

XI. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

XII. KOMPLIKASI
1. OMSK
2. Mastoiditis
3. Abses Subperiosteal
4. Meningitis
5. Abses Otak

11