Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN KONSULTASI

Biasa/cito*
Nama pasien : ………………………. Tgl. Lahir :
Masuk RS tgl : ………………………. Ruangan :

Kepada Yth : ……………………….....


Mohon bantuan sejawat atas pasien ini untuk : konsultasi ini / alih rawat / rawat bersama *
Diagnosis kerja :

Keterangan klinik terpenting adalah :

Tanggal,……….. jam……….
DPJP

(…………………………..)
*coret yang tidak perlu
JAWABAN KONSULTASI

kepada Yth : ……………………………….


Sesuai permohonan konsultasi,pada kasus ini dijumpai :

Saran tindakan medic/terapi :

Dr : …………………………… Tgl………….jam………….