Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit

Umum Karya Dharma Husada

Nomor: 002/KDH/SK-DIR/I/2018
Tanggal: 17 Januari 2018
Tentang : Panduan Asesment Pasien di RSU
Karya Dharma Husada

BAB I
DEFINISI

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik , psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien ( I – informasi
dikumpulkan).
b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (A – Analisis data
dan informasi).
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi (R – rencana disusun).
Asesmen Pasien terdiri dari 3 Proses utama dengan metode IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal – hal sesuai d)
sampai dengan n) tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S – subyektif dan
O- obyektif
b. Analisadata dan informasi (huruf a), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAp adalah A – asesmen.
c. Membuat rencana (huruf r), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R

1
 adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P-Plan.
Isi asesmen awal antara lain :
d) Status Fisik
e) Psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) Riwayat Kesehatan Pasien
h) Riwayat Alergi
i) asesmen nyeri
j) resiko jatuh
k) asesmen fungsional
l) resiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
dan dicatat dalam rekam medis.
4. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter dan perawat mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
Asesmen awal medis pada pasien rawat jalan dengan penyakit akut/ non
kronis maka akan diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
Asesmen awal medis pada pasien rawat jalan dengan penyakit kronis seperti :
gagal ginjal kronis, hipertensi, diabetes militus, epilepsi, dan penyakit kronis
yang lain, akan diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
5. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
6. Asesemen Tambahan adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
7. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan berdasarkan :
a. Tempat
 Rawat inap : dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit
 Rawat jalan
 Poliklinik
- Tanpa pemeriksaan penunjang : dilaksanakan dalam 15
menit atau lebih cepat sejak pasien masuk ruang
pemeriksaan.

2
 - Dengan pemeriksaan penunjang : dilaksanakan dalam
4,5 jam atau lebih cepat sejak masuk ruang pemeriksaan
 UGD
- Tanpa pemeriksaan penunjang : dilaksanakan dalam 15
menit atau lebih cepat sejak pasien masuk ruang
pemeriksaan.
- Dengan pemeriksaan penunjang : dilaksanakan dalam
4,5 jam atau lebih cepat sejak masuk ruang
pemeriksaan.
 VK
- Tanpa pemeriksaan penunjang : dilaksanakan dalam 1
jam atau lebih cepat sejak pasien masuk ruang
pemeriksaan.
- Dengan pemeriksaan penunjang : dilaksanakan dalam 3
jam atau lebih cepat sejak masuk ruang pemeriksaan.

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Ketegori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Tambahan
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat
jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status
medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status
kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil
memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari
pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis,
dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang

3
bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan
hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi
antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN
RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh

proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila
terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah
melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan
pasien.

4
 2. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
Perlu DPJP  Respon
terapi
 Rencana terapi
 Menulis Resep Asesmenemosi
Risiko&kognisi
Jatuh
 Sosio-spiritual
Asesmen Nyeri
Ya gizi?  Meminta diagnosa penunjang
Keperawatan
Apoteker
Dietisien Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi  Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi  Masalah/dx keperawatan
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

Ya DPJP
Perlu HCU / Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU
Tidak ICU?
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan
 Mengisi Form Discharge Planning
5
 Prosedur
HCU / ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh
Menulis sebab kematian
?
Ya

3. Alur Masuk Rawat Jalan DPJP

Selesai  Mengisi Form resume medis Prosedur
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah

Mulai
Pasien
Masuk Poliklinik
Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data px ke divisi yang dituju
Prosedur
DPJP
Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Prosedur Pemeriksaan fisik
Tindakan/ DPJP
One Day ya Mengisi formulir
2.
Care Perlu
permintaan pemeriksaan
Penunjang?
tidak penunjang

ya
Perlu Tindakan?
3.
tidak

tidak Perlu MRS?

ya
DPJP DPJP
ya Kasus Menulis surat permintaan
Menulis resep /
surat kontrol / Bedah?
DPJP Bedah Prosedur
Menulis permintaan MRS Pendaftaran
rujuk balik
di FO

Selesai

6
4. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif,
Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi
tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien,
anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis
informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan
utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-
gejala (riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping
(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
a. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik,
tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
b. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
c. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili
perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam
tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai
asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang
akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan
gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

5. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik.
Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan
dalam rekam medis pasien.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang

b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut

8
 e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum

2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)
2. Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap
untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan
otot,sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak
respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat

9
 d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah,
anoreksia, disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB
normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang,
gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan
informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah

b) Kriteria Populasi
Asesmen awal dari populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi
asesmen tertentu. Modifikasi ini didasarkan atas modifikasi yang
unik atau menentukan setiap populasi pasien untuk dilakukan
asesmen individual.

 Asesmen keperawatan neonatus: Format asesmen ini dipakai

untuk pasien bayi umur 0-28 hari
 Asesmen keperawatan anak: format asesmen ini dipakai
untuk pasien berumur 0-12 tahun
 Asesmen keperawatan dewasa: format asesmen ini dipakai
untuk pasien berumur >12 tahun
 Asesmen kebidanan: format asesmen ini dipakai untuk pasien
dalam proses melahirkan atau terminasi kehamilan.
 Asesmen Terminal: dipakai untuk pasien yang menjelang ajal
dankeluarganya

3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik
CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

10
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan
pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk
memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik
tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di
pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah
tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan
pengukuran lingkar lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90
terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh.
Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)
dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan
atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah,
pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu
ketat
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2).
Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit
akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5
hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,
2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
(tiap tahun).
b) Risiko sedang

11
  Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3
bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur
c) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).

d) Untuk semua kategori:

 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan setempat
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB
/ U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan
perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki
warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :

12
 >3 SD : Obesitas
2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
- 2 SD – 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
- 3 SD : Gizi buruk

4. Asesmen Tambahan
Asesmen tambahan adalah asesmen yang dilakuan untuk populasi
tertentu. Berikut adalah asesmen tambahan untuk :
a. Asesmen Geriatri

Asesmen Geriatri adalah suatu proses pendekatan multidisiplin untuk

menilai aspek medik, fungsional, psikososial dan ekonomi penderita
usia lanjut dalam rangka menyusun rencana program pengobatan dan
pemeliharaan kesehatan yang rasional. Asesmen Geriatrik ada 2
macam yaitu :

1. Asesmen geriatrik administrative

2. Asesmen geriatrik klinik

Karakteristik Pasien Geriatri

1. Penurunan kapasitas fungsional yang meliputi : fisik, psikologik,

sosial, ekonomi
2. Multi patologik

3. Presentasi penyakit tidak spesifik

4. Cepat memburuk bila tidak segera diobati

5. Resiko komplikasi penyakit dan terapi

6. Perlu program rehabilitasi

13
Pasien geriatri memiliki beberapa ciri khas, yaitu: multipatologi,
tampilan gejala dan tanda penyakit tidak khas, daya cadangan faali
menurun, biasanya disertai gangguan status fungsional. Sedangkan di
Indonesia pada umumnya disertai dengan gangguan nutrisi.

Multipatologi berarti penyakit yang dialami oleh seseorang pada saat

yang sama lebih daripada satu. Misalnya seorang pasien wanita yang
menderita nyeri sendi (osteoartritis) yang disertai dengan
pengeroposan tulang (osteoporosis). Atau seorang penderita dengan
penyakit kencing manis, darah tinggi, gangguan persarafan di kaki,
dan katarak.

b. Asesmen Fungsional dan Risiko Jatuh

Asesmen Fungsional
Asesmen fungsional adalah pengkajian yang dilakukan untuk
mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas hidup
sehari-hari. Status fungsional mulai dikaji sejak awal melalui
skrining yang terdapat di dalam pengkajian persiapaj pasien
pulang. Beberapa kriteria yang dipakai untuk skrining awal
status fungsional pasien adalah :
a. Usia lanjut ( 60 tahun atau lebih)
b. Ada tidaknya hambatan mobilitas
c. Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan yang
berkelanjutan
d. Tergantung kepada orang lain dalam aktifitas sehari-hari.
Jika salah satu kriterian skrining awal status fungsional
pasien tersebut terpenuhi maka akan dilakukan asesmen status
fungsional lebih lanjut.
Asesmen status fungsional lanjutan akan dilakukan oleh
Bagian Rehabilitasi Medik, dalam hal ini dokter spesialis
Rehabilitasi Medis dan atau petugas fisioterapi.

Skala Barthel atau Barthel Indeks ADL adalah skala

ordinal digunakan untuk mengukur kinerja dalam aktivitas
sehari-hari (ADL). Setiap item kinerja berperingkat pada skala

14
ini dengan angka yang diberikan poin ditugaskan untuk setiap
tingkat atau peringkat. [1] ini menggunakan sepuluh variabel
yang menggambarkan ADL dan mobilitas. Sebuah jumlah yang
lebih tinggi dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih besar
untuk dapat tinggal di rumah dengan tingkat kemerdekaan
setelah pulang dari rumah sakit. Jumlah waktu dan bantuan fisik
yang diperlukan untuk melakukan setiap item yang digunakan
dalam menentukan nilai yang diberikan dari setiap item. Faktor
eksternal dalam lingkungan mempengaruhi skor setiap item.
Jika adaptasi luar lingkungan rumah standar terpenuhi selama
penilaian, skor peserta akan lebih rendah jika kondisi ini tidak
tersedia. Jika adaptasi terhadap lingkungan yang dibuat, mereka
harus dijelaskan secara rinci dan melekat pada indeks Barthel.

Skala ini diperkenalkan pada tahun 1965, dan

menghasilkan skor 0-20. Meskipun versi ini asli masih banyak
digunakan, itu dimodifikasi oleh Granger dkk. pada tahun 1979,
ketika itu datang untuk memasukkan 0-10 poin untuk setiap
variabel, dan perbaikan lebih lanjut diperkenalkan pada tahun
1989. dimodifikasi Indeks Barthel dirancang sebagai skala yang
asli tidak sensitif terhadap perubahan dan memiliki skor
sewenang-wenang. Versi peka tajam membedakan antara yang
baik dan yang lebih baik dan miskin dan pertunjukan miskin.
Efektivitasnya tidak hanya dengan rehabilitasi di-pasien tetapi
perawatan rumah, perawatan kesehatan, keperawatan terampil,
dan masyarakat. Indeks Barthel menandakan salah satu
kontribusi pertama literatur status fungsional dan itu merupakan
periode panjang terapis okupasi 'inklusi mobilitas fungsional dan
pengukuran ADL dalam lingkup mereka praktek. Skala
dianggap dapat diandalkan, meskipun penggunaannya dalam uji
klinis dalam pengobatan stroke yang tidak konsisten. Hal ini
bagaimanapun, telah digunakan secara luas untuk memantau
perubahan fungsional pada individu yang menerima rawat

15
 rehabilitasi, terutama dalam memprediksi hasil fungsional yang
berhubungan dengan stroke. Indeks Barthel telah terbukti
memiliki portabilitas dan telah digunakan di 16 kondisi
diagnostik utama. Indeks Barthel telah menunjukkan keandalan
yang tinggi interrator (0,95) dan uji reliabilitas tes ulang (0,89)
serta korelasi yang tinggi (0,74-0,8) dengan ukuran lain cacat
fisik.

Sepuluh variabel dibahas dalam skala Barthel adalah:

 ada atau tidak adanya inkontinensia tinja

 ada atau tidak adanya inkontinensia

 bantuan yang dibutuhkan dengan perawatan

 bantuan yang dibutuhkan dengan menggunakan toilet

 bantuan yang dibutuhkan dengan makan

 bantuan yang dibutuhkan dengan transfer (misalnya dari kursi

ke tempat tidur)

 bantuan yang dibutuhkan dengan berjalan

 bantuan yang dibutuhkan dengan saus

 bantuan yang dibutuhkan dengan memanjat tangga

 dan bantuan yang dibutuhkan dengan mandi

16
 KUESIONER
INDEKS ADL BARTHEL (BAI)
Bagian 1. Penilaian Fungsi Perawatan Diri
Nama : …………………… Tgl Penilaian : ……………………. ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 )

No Fungsi Skor Keterangan Nilai

Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
seminggu)
2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter

berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24
jam)
2 Mandiri

3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, membersihkan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan minimal 1 orang

17
 3 Mandiri

7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

TOTAL SKOR

Keterangan : Skor BAI

20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

Asesmen Resiko Jatuh

1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi
rendah dan roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang
lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel
informasi pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning
penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi

18
  Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila
diperlukan dengan persetujuan keluarga.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa
menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse)
sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi
roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak
digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang
pencegahan jatuh

19
  Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda
kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
Humpty Dumpty sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
c. Asesmen Nyeri

20
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia

> 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0
– 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas
sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker
FACES Pain Scale sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat

dan memperingan nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

21
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam
kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri
dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang
dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan
adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang
derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk
mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
h) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi
tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar /
bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri
≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana
nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur
yang paling tidak menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat
ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,
bernapas dengan irama / pola teratur, dan

22
 atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab
nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas
jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut
bertambah parah
c. Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk
rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan
secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan
pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) C, sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2

2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,

23
 d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.
d. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien
e. Asesmen Kebutuhan Privasi
1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain
f. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu
yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah,
menyenangkan

24
 2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris
kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi
jantung: regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis
g. Asesmen Kulit dan Kelamin
Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi

a) Keterangan gambar

25
 b) Diagnosa banding

4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan

h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan
sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya.
Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman,
kecepatan, keteraturan, usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang
kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan
mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap
stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

26
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons 2

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang 2
nyeri nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak dapat di 2
mengerti (erangan , teriakan) Merintih, mengerang
1
Tidak merespons
Tidak merespons

27
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4

rangsang nyeri rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3

gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri

Ekstensi abnormal anggota 2

gerak terhadap rangsang Ekstensi abnormal anggota
nyeri gerak terhadap rangsang
nyeri 1
Tidak merespons

Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat

i. Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

28
 a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback,
Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

4) Perencanaan

29
5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

j. Perawat anak dan neonates

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal
dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap
area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan
anak dan neonatus :

30
 1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin,
tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-
7 semakin tinggi score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang,
takut, marah, sedih, menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne
stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,
ronchi dll
 Alat bantu oksigen
b) B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
 Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva anemis ya/tidak

c) B3
 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium,
apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari,
lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata icterus, hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking,
merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan
ubun-ubun datar ,cekung /cembung
 Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan lemah, paralise, aktif
 Kejang subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d) B4

31
  Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
 Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
 Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,
nokturia dll
 Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral,
sonde lambung, muntah, puasa
 Anus ada/tidak
 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada
darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic
berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting
ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering,
lesi
f) B6
 Pergerakan sendi bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik,
hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,
kemerahan, ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah,
pus, kemerahan, bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g) Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae
jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio
minor, labia mayor dan minor sama menonjol
h) Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan
 Status anak diharapkan/tidak diharapkan
 Kontak mata ya/tidak
 Menggendong ya/tidak

32
k. Perawat jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan
masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama
dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang
berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan
hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.
Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau
bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau
mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa : ada/tidak
d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan,
konflik, kehilangan dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri,
dalam batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5) Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
 Bentuk : nonrealistic/realistic
 Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas
normal
g) Kemauan : meningkat/menurun

l. Perawat kritis

33
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat
inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.

4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,

34
 e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i) lain lain.

m. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat
inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan
adanya gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya

35
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang
sudah didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung
dengan keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi,
temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap
kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap
seperempat jam pada periode pemulihan sesaat
pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles,
2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan
hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien
bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari
rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien
demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam ( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan
mulai dari abdomen sampai dengan genetalia
14) Prosedur Invasif

36
 Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,
central line, dower Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan
apa yang sudah dilakukan

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda
tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga
ahli asuhan kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda
digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan
beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk
membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih
dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan
pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar

37
bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun
rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

Ditetapkan di : Singaraja
Pada Tanggal : 17 Januari 2018
Rumah Sakit Umum Karya Dharma
Husada

dr. Anak Agung Oka Sulaksmi

Direktur RSU Karya Dharma Husada

38