ACTUALIZACIÓN
Complicaciones hiperglucémicas
agudas de la diabetes mellitus:
cetoacidosis diabética y estado
hiperosmolar hiperglucémico
J.J. Alfaro Martíneza, R.P. Quílez Tobosoa, A.B. Martínez Motosb y C. Gonzalvo Díaza
Servicios de aEndocrinología y Nutrición y bMedicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete. España.
Keywords: Abstract
- Diabetes complications
Acute complications of diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperosmolar
- Diabetic ketoacidosis hiyperglycemic state
- Diabetic hyperosmolar state
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycaemic syndrome are acute complications of
- Hyperglycemia diabetes mellitus that can be life-threatening if not treated properly. The basic underlying
- Ketones mechanism for diabetic ketoacidosis is insulin deficiency coupled with elevated levels of
counterregulatory hormones, such as glucagon, cortisol, catecholamines, and growth hormone.
Hyperosmolar hyperglycaemic syndrome is characterized by insulin deficiency and dehydration.
Both complications can be the initial presentation of diabetes mellitus or precipitated in known
patients with diabetes mellitus by many factors, most commonly infection. The management
involves careful clinical evaluation, correction of dehydration and metabolic abnormalities,
identification and treatment of precipitating and co-morbid conditions, appropriate long-term
treatment of diabetes, and plans to prevent recurrence. Many cases can be prevented by proper
education to diabetic patients.
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Concepto TABLA 1
Factores predisponentes o precipitantes de la cetoacidosis diabética
y el estado hiperosmolar hiperglucémico
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar Infección
hiperglucémico (EHH) representan dos desequilibrios meta- Comienzo de la diabetes mellitus tipo 1 (y en algunos casos de diabetes mellitus
bólicos diferentes que se manifiestan por deficiencia de insu- tipo 2)
lina e hiperglucemia intensa. El EHH aparece como conse- Suspensión de la administración de insulina o tratamiento insulínico inadecuado
cuencia de una carencia de insulina que no es capaz de cubrir Trastorno de la conducta alimentaria
las necesidades del paciente, produciéndose una intensa hi- Pancreatitis
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toacidosis influya que el déficit de insulina es sólo relativo y Glucemia > 250 mg/dl o diabetes mellitus conocida
menos grave que en el caso de la CAD. Bicarbonato < 15 mMol/l y/o pH menor de 7,3
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En la fisiopatología de la CAD, el factor fundamental es el Los objetivos del tratamiento son suprimir la producción de
déficit de insulina. Por otra parte, la diuresis osmótica cuerpos cetónicos, corrigiendo la acidosis metabólica, reducir
producida por la hiperglucemia y la cetosis hacen que la la hiperglucemia y restaurar el equilibrio hidroelectrolítico. La
deshidratación sea una constante en estos pacientes. Por tabla 5 muestra el ritmo recomendado para la corrección de
ello, el tratamiento de la CAD se basa en la administración de cada una de estas alteraciones. Para monitorizar la situación
fluidos intravenosos e insulina. El déficit de agua de un pa- de CAD durante su tratamiento se controlará periódicamente
ciente con CAD llega al 10% de su peso corporal, además la glucemia capilar (cada hora), el 3-beta-OH-butirato en san-
presenta un déficit de unos 7-10 mMol de sodio por kilo- gre capilar, si se dispone del medidor (cada hora), y el pH,
gramo de peso y es constante el déficit de potasio, unos bicarbonato y electrolitos, fundamentalmente potasio, en san-
3-5 mMol/kg2. En consecuencia, es imprescindible admi- gre venosa (cada hora en las primeras dos horas, cada dos ho-
nistrar desde el inicio fluidos que aporten agua, sodio y ras hasta la sexta hora, pudiendo disminuir posteriormente la
potasio. La insulina suprime la producción de cetonas, frecuencia en función de la evolución del paciente)2.
principal objetivo del tratamiento de la CAD, reduce la
hiperglucemia y corrige la alteración del equilibrio ácido-
base existente en la CAD. Reposición hídrica
En primer lugar, al atender a un paciente con CAD se
hará una valoración clínica inicial que incluya estado de la vía
Como hemos dicho, los pacientes con CAD están intensa-
aérea, respiración y circulación (frecuencia cardíaca y respi-
mente deshidratados, por lo que inicialmente la fluidoterapia
ratoria), presión arterial, saturación de oxígeno y nivel de
debe ser agresiva, salvo que la situación cardiológica lo des-
consciencia; simultáneamente se debe coger una vía periféri-
aconseje. En la primera hora debe administrarse, a un paciente de
ca e iniciar la administración de fluidos. A continuación se
peso medio, 1 litro de solución de cloruro sódico al 0,9%. Si pre-
solicitarán las exploraciones complementarias descritas en la
senta hipotensión (tensión arterial sistólica menor de 90
tabla 4 y se procederá a monitorizar al paciente (electrocar-
mmHg) es preciso administrar los primeros 500 ml en 10-15
diograma [ECG] y pulsioximetría). La historia clínica se
minutos y otros 1.000 ml en la siguiente hora, teniendo en
complementará interrogando sobre el tratamiento antidiabé-
cuenta que la causa desencadenante de la CAD puede estar
tico que sigue habitualmente el paciente e investigando las
provocando hipotensión por un mecanismo distinto de la
posibles causas precipitantes de la CAD.
deshidratación (sepsis o shock cardiogénico, por ejemplo)2.
Los profesionales especialmente dedicados a la aten-
El ritmo de infusión en las horas siguientes se irá ajustando
ción de la diabetes mellitus deben participar en el trata-
(en general disminuyendo) en función del estado de hidrata-
miento de la CAD desde el primer momento en que sea
ción, la diuresis y la presión arterial. Guías recientes reco-
posible, idealmente en las primeras 24 horas2, hasta el alta
miendan seguir rehidratando con solución de cloruro sódico
del paciente.
al 0,9%2. Según estas guías, tras los primeros 1.000 ml admi-
nistrados en la primera hora se perfundirán otros 2 litros en
las siguientes 4 horas, a continuación 2 litros en 8 horas y
luego 1 litro en 6 horas. Otras guías de amplia difusión, aun-
TABLA 4
que algo más antiguas, recomiendan utilizar solución de clo-
Exploraciones complementarias iniciales en la cetoacidosis diabética
ruro sódico al 0,45%, salvo que el sodio corregido sea bajo8.
Glucemia capilar y plasmática
3-beta-OH-butirato capilar
Urea, creatinina, electrolitos Insulina
Gasometría venosa
Hemograma Todos los pacientes con CAD precisan recibir insulina desde
Anormales y sedimento urinario el inicio (con la excepción, que más adelante se expondrá, de
Radiografía de tórax los raros casos que presentan hipopotasemia inicialmente).
Electrocardiograma
La vía de elección es la endovenosa2. Aunque se ha descrito
Hemocultivos (si las características clínicas así lo aconsejan)
que en la CAD leve la vía subcutánea o intramuscular puede
Adaptada de Savage MW, et al.2
ser tan efectiva como la endovenosa3, no nos parece que
aporte ventajas en un paciente atendido en medio hospitala-
rio al que se están administrando fluidos por vía intravenosa;
TABLA 5
Objetivos metabólicos en el tratamiento de la cetoacidosis diabética
sin embargo podría considerarse en el medio extrahospitala-
rio cuando no haya posibilidad de utilizar la vía endovenosa
Reducción del 3-beta-hidroxi-butirato 0,5 mMol/l por hora ni de remitir urgentemente a un hospital.
Aumento del bicarbonato 3 mMol/l por hora Debe administrarse inicialmente la insulina en perfusión
Reducción de la glucemia capilar 50 mg/dl por hora endovenosa continua a un ritmo de 0,1 UI/kg/hora2,3. Si no se
Mantenimiento del potasio entre 4 y 5 mMol/l conoce el peso del paciente se estimará. Aunque tradicional-
Adaptada de Savage MW, et al.2 mente se recomendaba administrar un bolo inicial de 0,15
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UI/kg11, no se ha encontrado que tenga ventaja sobre el no salvo que la potasemia sea superior a 5,5 mEq/l o haya oligoanuria.
administrarlo12, y guías recientes no recomiendan su uso si se Incluso si inicialmente hay hipopotasemia debe suspenderse
inicia rápidamente la perfusión continua de insulina al ritmo la perfusión de insulina hasta que se corrija esta circunstan-
antes indicado2. En el supuesto de un paciente de 60 kg, de- cia3. Habitualmente se administrarán 20-40 mEq de potasio
pendiendo de los medios con los que se cuente, administrar dentro de cada litro de solución salina, ajustando la cantidad
una perfusión de insulina de 6 UI/hora puede hacerse aña- en función de los cambios de potasio sérico y de la velocidad
diendo 50 UI de insulina regular a 500 ml de solución salina de perfusión para lograr una potasemia de 4-5 mEq/l2. Debe
al 0,9% administrándola a 60 ml/hora, o añadiendo 100 UI monitorizarse el potasio plasmático al menos cada dos horas
de insulina en 100 ml de solución salina al 0,9% adminis- para evitar tanto la hipo como la hiperpotasemia.
trándola a 6 ml/hora o, incluso, si no se dispone de bombas
de perfusión endovenosa, diluyendo la insulina regular den-
tro de la solución de rehidratación endovenosa, en la canti- Bicarbonato y fosfato
dad precisa para que, teniendo en cuenta el ritmo de perfu-
sión de esa solución, se administren 6 UI por hora. Por La acidosis metabólica de la CAD se debe fundamentalmente
ejemplo, si se está administrando 1.000 ml en una hora, se a la producción de cuerpos cetónicos, la cual se ve rápidamen-
añadirán 3 UI de insulina regular a cada 500 ml. te frenada por la administración de insulina, mejorando la
Si la resolución de las alteraciones metabólicas propias situación de acidosis metabólica en un tiempo relativamente
de la CAD no ocurre al ritmo adecuado (tabla 5) debe au- corto, a diferencia de otras situaciones que pueden producir
mentarse el ritmo de perfusión de insulina endovenosa, acidosis metabólica grave, como la sepsis o la insuficiencia
aumentando 1 UI/hora la cantidad administrada2. El paráme- renal. Tradicionalmente, aunque no había evidencia que lo
tro más importante para la monitorización del tratamiento es el respaldara13, se recomendaba la administración de bicarbona-
3-beta-OH-butirato en sangre capilar2, o en su defecto el bicarbo- to sódico cuando el pH es menor de 6,9 o 73,8,11; sin embargo,
nato venoso, pudiendo emplearse la glucemia capilar si no se guías clínicas más recientes no recomiendan su utilización, pues la
dispone de los otros dos, pero hay que tener en cuenta que el administración de bicarbonato, que conlleva un aumento de
objetivo fundamental del tratamiento es detener la síntesis producción de CO2 puede, paradójicamente, empeorar la aci-
de cuerpos cetónicos y corregir la acidosis metabólica, no la dosis del sistema nervioso central, retrasar el descenso del
hiperglucemia, y que puede haber situaciones de CAD con lactato y de cuerpos cetónicos, y se ha relacionado con mayor
normoglucemia en los que la glucemia no nos permite mo- riesgo de edema cerebral en niños y adultos jóvenes2.
nitorizar el tratamiento. Hay que tener en cuenta que si el Aunque los pacientes con CAD suelen tener déficit cor-
paciente está muy deshidratado puede responder menos de poral de fosfato, no se han encontrado beneficios al suple-
lo esperado a la perfusión de insulina, y que en pacientes con mentar rutinariamente con fosfato. Sí debería medirse, y en
alta resistencia a la insulina, en los que se estén administran- caso de déficit reponerse, cuando exista debilidad muscular o
do cantidades de insulina muy superiores a 0,1 UI/kg/hora, alteración de la musculatura respiratoria, ya que estos sínto-
puede ser preciso aumentar más de 1 UI/hora la perfusión de mas pueden ser debidos a la hipofosfatemia2.
insulina si la CAD no se va corrigiendo al ritmo deseado (el
efecto esperado al aumentar 1 UI/hora la perfusión de insu-
lina en un paciente que está recibiendo 5 UI/hora será el Manejo del estado hiperosmolar
doble que el de aumentar 1 UI/hora en un paciente que está hiperglucémico
recibiendo 10 UI/hora).
Una vez que la glucemia baje de 250 mg/dl se empezará a El manejo del EHH es similar al de la CAD. Hay que tener
administrar una perfusión de dextrosa al 10% a 125 ml/hora jun- en cuenta que en el EHH el grado de deshidratación es ma-
to con la solución salina de rehidratación2, o bien se sustituirá yor y la acidosis metabólica se debe más al fracaso renal agu-
esta por solución glucosalina (dextrosa al 5% y cloruro sódi- do y producción de lactato por hipoperfusión que a la pro-
co al 0,45-0,75%, teniendo en cuenta que puede ser necesa- ducción de cuerpos cetónicos que, o no existe o es mucho
rio a veces que la concentración de dextrosa sea del 10%)3. menor que en la CAD.
La perfusión de insulina se debe mantener hasta que la
CAD esté resuelta, el paciente tolere dieta oral y pueda reci-
bir insulina subcutánea. Transición a insulina subcutánea
El momento apropiado para iniciar el tratamiento con insu-
Potasio lina subcutánea es cuando el paciente esté listo para la inges-
ta oral y se haya resuelto la situación de CAD (tabla 6). Ideal-
La mayoría de los pacientes con CAD tienen una depleción mente, el paso a insulina subcutánea debería ser realizado
intensa de potasio corporal, aunque la analítica inicial indique por profesionales especializados en la atención de la diabetes
normocaliemia. La corrección de la acidosis metabólica con- mellitus2.
lleva un retorno de potasio desde el medio extracelular al in- Dada la corta vida media de la insulina intravenosa
tracelular, y además la insulina tiene por sí misma un efecto (5 minutos), ésta debe mantenerse hasta 30-60 minutos des-
de introducción de potasio en el interior de la célula. Por pués de la primera inyección de insulina subcutánea (que es
todo ello es imprescindible administrar potasio desde el inicio, el tiempo que tarda ésta última en hacer efecto), pues la dis-
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TABLA 7
Complicaciones del tratamiento de la diabetes
Hipoglucemia
Producida por una administración excesiva de insulina. Para evitarla hay que monitorizar frecuentemente la glucemia, administrar, junto con la solución salina una solución de dextrosa al
5 o al 10% una vez que la glucemia baje de 250 mg/dl, y ajustar el ritmo de administración, si es necesario, para lograr un descenso de glucemia de 50-75 mg/dl por hora
Hiperglucemia
Originada por la detención inadvertida de la administración de insulina, dosis inadecuada o hidratación insuficiente
Hipopotasemia
Se debe a la corrección de la acidosis metabólica y el tratamiento con insulina, en una situación de depleción de potasio corporal total. Para evitarla hay que administrar suficiente
potasio junto con la fluidoterapia y monitorizar niveles cada 2 horas
Edema cerebral
Es una complicación muy grave de la cetoacidosis diabética en niños. En adultos es más frecuente en el estado hiperosmolar hiperglucémico, y se debe a un descenso demasiado rápido
de la osmolalidad plasmática que ocasiona un paso de agua hacia el sistema nervioso central. Los síntomas son disminución del nivel de conciencia, cefalea, crisis comicial, cambios
pupilares, bradicardia y parada respiratoria, llegando finalmente la muerte si no se trata por herniación cerebral. Se previene, sobre todo, en pacientes de alto riesgo, evitando corregir la
osmolalidad más de 3 mOsm/kg cada hora y administrando fluidos con glucosa una vez que la glucemia baja de 250-300 mg/dl
Acidosis hiperclorémica
Producida por la administración de grandes cantidades de cloruro sódico y potásico. Suele ser transitoria y no tener repercusión clínica. Puede hacer que el bicarbonato plasmático sea
bajo una vez resuelta la acidosis, por lo que es preferible controlar los niveles de 3-beta-OH-butirato que los de bicarbonato
Trombosis venosa
Se ve favorecida por la situación de hiperviscosidad sanguínea. Pautar profilaxis de enfermedad tromboembólica, especialmente en el estado de hiperosmolaridad hiperglucémico
Bibliografía ✔
13. Viallon A, Zeni F, Lafond P, Venet C, Tardy B, Page Y, et al. Does bicar-
bonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis?
Critical Care Medicine. 1999;27(12):2690-3.
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