KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 14/01/2019

Kode Rumah Sakit : 1804013 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : JAMPERSAL Nomor SEP : JPL14012019V000002

Nomor Rekam Medis : 235201 Tanggal Masuk : 14/01/2019
Umur Tahun : 30 Tanggal Keluar : 14/01/2019
Umur Hari : 11143 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 12/07/1988 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z48.9 Surgical follow-up care, unspecified

Diagnosa Sekunder : O82.1 Delivery by emergency caesarean section

Prosedur : 93.57 Application of other wound dressing

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Rp 194,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 194,900.00

Generated : E-Klaim 5.3.6.201902021030 @ 2019-02-16 11:28:52 Lembar 1 / 1