Anda di halaman 1dari 23

BUKTI MONITORING, EVALUASI, ANALISIS, DAN TINDAKLANJUT

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

HASIL
NO UNIT PELAYANAN INDIKATOR STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT EVALUASI
MONITORING
1 Pendaftaran Jam buka pelayanan 08.00 100% 100% Petugas pendaftaran Pertahankan jam buka
s/d 12.00 Setiap hari kerja datang sebelum jam pelayanan tepat waktu
buka.
Waktu tanggap pelayanan 100% 71,66% Waktu tanggap  Kedisiplinan 
petugas ≤ 10 menit pelayanan bisa penyimpanan rekam
terlayani, setelah pasien dilakukan ≤ 10 menit jika medis pada tempatnya
datang pasien yang berkunjung  Pembakuan sistem
tidak banyak. penyimpanan rekam
Waktu yang lama pada medis
saat proses pendaftaran  Mengoptimalkan
dikarenakan beberapa petugas pendaftaran
hal diantaranya : yang ada
 Rekam medis pasien  Penambahan petugas di
lama yang tidak selalu unit pendaftaran
ada di rak arsip rekam
medis
 Rekam medis pasien
yang lama sulit
ditemukan, kadang
tidak ditemukan
 Sistem penyimpanan
rekam medis belum
baku
 Kurangnya tenaga di
unit pendaftaran
Kepuasan pelanggan ≥ 80%

2 Gawat Darurat Pemberi pelayanan 100% 0%  4 dari 12 orang  Pengajuan pelatihan 


kegawatdaruratan yang pemberi bagi petugas
bersertifikat pelayanan pemberi pelayanan
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/G kegawatdarurata kegawatdaruratan
ELS) yang masih berlaku n mempunyai
sertifikat yang
sudah kadaluarsa.
 Tidak ada petugas
yang memiliki
sertifikat yang
masih berlaku.
Ketersediaan tim TERSEDIA BELUM  Belum Dibentuk Tim
Penanggulangan bencana TERSEDIA dibentuk tim Penanggulangan Bencana.
penanggulang
an bencana
secara khusus.
 Baru ada tim
P3K setiap ada
kegiatan
tertentu.
Jam buka pelayanan 24 100% 100% Pelayanan IGD sudah 24 Pertahankan jam buka
jam jam pelayanan 24 jam
Waktu tanggap pelayanan 100% 100% Pasien yang berkunjung Pertahankan waktu tanggap
≤ 5 menit terlayani, tidak banyak sehingga pelayanan ≤ menit
setelah pasien datang waktu tanggap
pelayanan bisa dilakukan
≤ menit.
Waktu tanggap
pelayanan bisa lebih
lama jika :
 pasien yang
berkunjung ke IGD
banyak
 Petugas sedang
menangani pasien
gawat darurat atau
melakukan tindakan
yang memakan waktu

Kepuasan pelanggan ≥80% %


3 Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai 100% Sesuai Jumlah dokter Penambahan tenaga dokter
(Poli Umum) standar Permenkes No Permenkes No 75/2014 umum
75/2014 adalah orang, namun
perlu penambahan
karena unit pelayanan
dan jumlah pasien
banyak
Jam buka pelayanan 08.00 100% 83,33%  Petugas terlambat Sosialisasi tata peraturan
s/d 12.00 Setiap hari kerja datang kepegawaian

Waktu tunggu di rawat 100% 100% Waktu tunggu di rawat Pertahankan waktu tunggu
jalan ≤ 60 menit jalan sudah sesuai di rawat jalan sesuai
indikator indikator
Pemberi pelayanan ≥ 80% 6,66% Jumlah dokter umum - Penambahan tenaga -
dokter orang tidak cukup untuk dokter umum
melayani/memeriksa supaya disetiap unit
semua pasien yang dilayani oleh dokter
datang berkunjung ke - Pelimpahan
Rumah Sakit. Dokter wewenang yang
kadang hanya melayani jelas kepada petugas
pasien sebagai konsultan lain
saja.
Pembagian tugas dokter:
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan rawat
jalan, KIA, Poned,
MTBS, USG, dan
kegiatan luar
gedung
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan UGD
dan rawat inap
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai 100% Sesuai Jumlah dokter Rumah Penambahan tenaga dokter
(MTBS) standar Permenkes No Sakit Islam Banjarmasin umum
75/2014 sesuai Permenkes No
75/2014 adalah 2 orang,
namun perlu
penambahan karena unit
pelayanan dan dan
jumlah pasien banyak
Jam buka pelayanan 08.00 100% 100% Jam buka pelayanan Pertahankan jam buka
s/d 12.00 setiap hari kerja sudah sesuai pelayanan yang sudah
sesuai
Waktu tunggu di rawat 100% 100% Waktu tunggu sudah Pertahankan waktu tunggu
jalan ≤ 60 menit sesuai yang sudah sesuai
Pemberi pelayanan ≥ 80% 3,33% Jumlah dokter umum 2 - Penambahan tenaga -
dokter orang tidak cukup untuk dokter umum
melayani/memeriksa supaya disetiap unit
semua pasien yang dilayani oleh dokter
datang berkunjung ke - Pendelegasian
Puskesmas. Dokter wewenang yang
kadang hanya melayani jelas kepada petugas
pasien sebagai konsultan lain
saja.
Pembagian tugas dokter:
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan rawat
jalan, KIA, Poned,
MTBS, USG, dan
kegiatan luar
gedung
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan UGD
dan rawat inap
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai 100% 33,33% Tidak tersedia dokter gigi Permintaan dokter gigi
(Poli Gigi) standar Permenkes No tetap, hanya ada dokter tetap
75/2014 gigi yang ditugaskan
setiap hari Selasa dan
Kamis dari puskesmas
lain sehingga pelayanan
gigi hanya bisa
dilaksanakan pada hari
tersebut
Jam buka pelayanan 08.00 100% 50%  Petugas terlambat Sosialisasi tata peraturan
s/d 12.00 setiap hari kerja datang kepegawaian

Waktu tunggu di rawat 100% 93,54% Waktu tunggu bisa lebih  Pelayanan gigi setiap 
jalan ≤ 60 menit dari 60 menit karena hari kerja sehingga
pelayanan gigi hanya 2x tidak terjadi
dalam seminggu penumpukan pasien
sehingga pasien pada hari-hari
menumpuk pada hari- tertentu
hari tersebut.  Permintaan dokter
gigi tetap
Pemberi pelayanan ≥ 80% 33,33% Selain hari Selasa dan  Pertahankan 
dokter Kamis tidak ada pelayanan oleh
pelayanan gigi sehingga dokter gigi pada hari
tidak ada pasien gigi Selasa dan Kamis.
yang dilayani oleh selain  Lengkapi pelayanan
dokter gigi oleh dokter gigi
setiap hari kerja
 Permintaan dokter
gigi tetap
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai 100% 100% Jumlah dokter Penambahan tenaga dokter
(Poli KIA&KB) standar Permenkes No Puskesmas Ranap sesuai umum
75/2014 Permenkes No 75/2014
adalah 2 orang, namun
perlu penambahan
karena unit pelayanan
dan dan jumlah pasien
banyak
Jam buka pelayanan 08.00 100% 100% Jam buka pelayanan Pertahankan jam buka
s/d 12.00 setiap hari kerja sudah sesuai pelayanan yang sudah
sesuai
Waktu tunggu di rawat 100% 100% Waktu tunggu sudah Pertahankan waktu tunggu
jalan ≤ 60 menit sesuai yang sudah sesuai
Pemberi pelayanan ≥ 80% 100%  Pasien yang Tingkatkan komunikasi
dokter berkunjung antara bidan di unit
dan bidan kebanyakan untuk pelayanan dengan dokter
pemeriksaan ANC jika ditemukan masalah
sehingga hanya yang diluar kompetensi
diperiksa oleh bidan. kebidanan.
 Tidak ada dokter yang
standby di unit
pelayanan ANC
dikarenakan
jumlahnya terbatas
sehingga lebih
diprioritaskan untuk
pelayanan di unit yang
lebih banyak
kunjungannya.
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Kejadian kematian ibu 0% 0% Tidak ada kematian ibu Pertahankan supaya jangan
sampai ada kematian ibu
Prosentase tindakan KB 100% 100% Tindakan KB MKJP sudah Tingkatkan kemampuan
MKJP yang dilakukan oleh dilakukan oleh bidan bidan dan pertahankan
dokter atau bidan terlatih terlatih tindakan KB MKJP oleh
bidan terlatih
4 Rawat Inap Tempat tidur dengan 100% 100% Tempat tidur sudah Pelihara dengan baik agar
pengaman dengan pengaman tidak cepat rusak
Kamar mandi dengan 100% 0% Terbatasnya anggaran Masukkan pemasangan
pengaman pegangan untuk melakukan pegangan / pengaman di
tangan pemasangan alat kamar mandi di dalam RUK
pengaman / pegangan tahun 2018
tangan di kamar mandi.
Dokter penanggungjawab 100% 100% Terdapat dokter
pasien rawat inap penanggungjawab rawat
inap
Jam visite dokter 08.00 s/d 100% 100% Visite sudah sesuai Pertahankan visite dokter
12.00 Setiap hari kerja jadwal sesuai jadwal
Pemberi pelayanan 100% 100% Untuk kasus sederhana Tingkatkan konsultasi
dokter bisa ditangani oleh perawat dengan dokter
dan perawat, sedangkan terutama untuk kasus
perawat untuk kasus lebih kompleks
kompleks dikonsulkan ke
dokter
Kejadian pulang atas ≤ 5% 0% Pasien dan keluarga Tingkatkan edukasi dan
permintaan sendiri sudah cukup mengerti informasi tentang program
kondisi yang pengobatan kepada pasien.
diperbolehkan pulang
Pasien dirawat lebih dari 5 ≤ 5% 0% Jika 2-3 hari tidak ada Tingkatkan edukasi dan
hari perbaikan biasanya informasi tentang
pasien dirujuk ke rumah perawatan pasien di
sakit puskesmas
Kejadian infeksi ≤ 1,5% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
nosokomial identifikasi kejadian pelaporan kejadian infeksi
infeksi nosocomial nosokomial.
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %

5 PONED Ketersediaan tenaga TERSEDIA TERSEDIA Dokter masih bergabung  Rencanakan dokter 
dokter dan bidan untuk dengan unit rawat jalan terpisah dengan
pertolongan persalinan dokter unit rawat
normal jalan
 Permintaan dokter
khusus PONED
Ketersediaan tim PONED TERSEDIA TERSEDIA
Jam visite dokter : 08.00 100% 100% Jam visite dokter sudah Pertahankan jam visite
s/d 12.00 Setiap hari kerja sesuai dokter yang sudah sesuai
Pemberi pelayanan 100 % 100%  Untuk partus Tingkatkan komunikasi
normal dilakukan bidan dengan dokter
oleh bidan terutama jika ditemukan
 Untuk partus masalah/ kasus diluar
dengan penyulit kompetensi kebidanan
dilakukan dengan
konsultasi dokter
Kejadian infeksi ≤ 1,5% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
nosokomial identifikasi kejadian pelaporan kejadian infeksi
infeksi nosocomial nosokomial.
Kepuasan Pelanggan ≥ 80% %
6 Farmasi Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 20 100% 100% Sesuai Pertahankan waktu tunggu
100%
menit 100% Sesuai pelayanan obat sesuai
b. Racikan non OAT ≤ 25
100% standar
menit
100% Sesuai
c. Racikan OAT ≤ 30
menit
Pemberian obat ≤ 20 % 44,3%  Pemberian  Tingkatkan pemberi 
antibiotika antibiotik oral pelayanan oleh
masih tinggi bisa dokter
disebabkan  Penambahan tenaga
karena rendahnya dokter umum
pemberi  Tingkatkan
pelayanan oleh komunikasi dokter
dokter dan paramedis
 Pemberi dalam kolaborasi
pelayanan terapi
sebagian besar
masih dilakukan
oleh paramedis
(bidan dan
perawat)
Kejadian kesalahan 0% 0,16% Terjadi kesalahan nama Cek ulang nama pasien
pemberian obat pasien pada resep dibagian farmasi dilanjutkan
dengan croschek ke unit
pelayanan yang memeriksa
pasien
Penulisan resep sesuai 100% 100% Sesuai Pertahankan penulisan
formularium resep yang sudah sesuai
dengan formularium
Kepuasan pelanggan ≥80% %

7 Gizi Ketepatan waktu ≥ 90% 0% Pemberian makan pada Lakukan pemberian makan
pemberian makanan pasien rawat inap belum pada pasien rawat inap
kepada pasien rawat inap dilakukan
kesalahan pemberian diet 0% 0% Belum bisa dianalisis
pasien
Sisa makanan yang tidak ≤ 20 % 0% Belum bisa dianalisis
dimakan oleh pasien
Kepuasan pelanggan ≥80% 0% Belum bisa dinilai
8 Rekam Medis Kelengkapan pengisian 100% 80%  Kunjungan pasien  Sosialisasi tentang 
rekam medis 24 jam yang banyak kelengkapan isi
setelah selesai pelayanan menyebabkan petugas rekam medis
kurang punya waktu  Penambahan
untuk melengkapi petugas pelayanan
rekam medis.
 Identitas pada lembar
status belum diisi
lengkap oleh petugas
pelayanan
 Kedisiplinan petugas
dalam pengisian
rekam medis yang
masih kurang.
 Terbatasnya petugas
pelayanan
Kelengkapan informed 100% 76,60 % Kedisiplinan petugas Sosialisasi penerapan
consent setelah dalam pengisian pelaksanan informed
mendapatkan informasi informed consent consent
yang jelas
Waktu penyediaan ≤ 10 menit 95 %  Rekam medis tidak  Sosialisai kedisiplinan 
dokumen rekam medis ada di rak arsip pengisian dan
 Rekam medis ditiap penyimpanan rekam
poli ada yang tidak medis
langsung diisi ke buku  Petugas rekam medis
register sehingga harus lebih tegas kepada
menyulitkan petugas petugas di unit
pendaftaran untuk pelayanan dalam hal
memasukkan data waktu pengembalian
pasien jaminan secara rekam medis
online sehingga status  Petugas di unit
menumpuk diruang pelayanan harus disiplin
pendaftaran dan juga mengisi ke buku register
menyulitkan petugas dan segera
mencari status bila mengembalikan rekam
pasien kontrol kembali medis setelah selesai
pelayanan hari itu
9 Laboratorium Waktu tunggu hasil 100% 92,85%  Pemeriksaan LED
pelayanan laboratorium ≤ memerlukan waktu 1
60 menit jam dalam proses
pemeriksaannya
 Pemeriksaan Darah
rutin memerlukan
waktu > 1 jam jika
pasien banyak.
Kesalahan pemberian hasil 0% 0% Tidak terjadi kesalahan Pertahankan supaya jangan
pemeriksaan laboratorium pemberian hasil sampai terjadi kesalahan
pemeriksaan
laboratorium
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
10 Pencegahan dan Tersedia APD di unit ≥ 60% 66,66%  APD di unit Pengajuan APD komplit
Pengendalian pelayanan klinis pelayanan hanya
Infeksi hand scone dan
masker
 APD PONED
belum komplit
Penggunaan APD saat 100% 66,66%  Kedisiplinan  Penerapan 
melaksanakan tugas petugas masih kedisilinan
kurang penggunaan APD
 APD belum pada petugas
komplit  Pengajuan APD
komplit
Kegiatan pencatatan dan ≥ 75% 0% Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
pelaporan infeksi identifikasi kejadian pelaporan kejadian infeksi
nosokomial infeksi nosokomial nosokomial.
11 Pengelolaan Adanya penanggungjawab ADA ADA
Limbah pengelola limbah
puskesmas
Ketersediaan fasilitas dan SESUAI BELUM SESUAI Tidak ada IPAL, Saluran Pengajuan Pembuatan IPAL
peralatan pengelolaan pembuangan limbah cair Kepada Dinkes Kabupaten
limbah padat dan cair di tiap ruangan belum Purwakarta
Sesuai peraturan semuanya sesuai
perundangan
12 Pelayanan Ketersediaan pelayanan TERSEDIA TERSEDIA Pelayanan laundry belum Pengajuan tenaga khusus
Laundry laundry maksimal (tenaga masih laundry, tempat khusus
bergabung dengan laundry dan alat jemuran
tenaga kebersihan,
laundry masih dibawa
pulang karena tempat
belum memadai, alat
dan tempat pengering
belum memadai)
Ketersediaan fasilitas dan 100 % 50 % Belum ada tenaga Pengajuan tenaga khusus
peralatan laundry khusus laundry, tempat laundry, tempat khusus
khusus laundry dan alat laundry dan alat jemuran
jemuran
Ketepatan waktu 100 % % Belum dilakukan Lakukan penilaian
penyediaan linen untuk penilaian ketepatan penyediaan linen
ruang rawat inap dan untuk ruang rawat inap
ruang pelayanan
Ketersediaan linen 2 - 3 set x 24 pcs (100%)  sprei pasien  Pengawasan 
jumlah rawat inap penggunaan linen
tempat sebagian hilang ( setiap pasien akan
tidur  Sarung bantal pulang dicek
banyak kelengkapan linen)
 linen belum  Pengajuan
lengkap (belum pengadaan
ada perlak, kelengkapan linen
stiklaken, yang masih kurang
selimut) (sprei, perlak,
stiklaken, selimut)
13 Pelayanan Ketersediaan pelayanan 100% 100% Ambulans tersedia 24 Pertahankan ketersediaan
Ambulance ambulans 24 jam jam ambulans 24 jam
Waktu tanggap pelayanan 100% 90% Keterlambatan Sosialisasi program
ambulans kepada pelayanan terjadi ketika pelayanan ambulance
masyarakat yang ambulans sedang kepada masyarakat dan
membutuhkan ≤ 30 menit merujuk pasien ke lintas sektoral.
Rumah Sakit, ada lagi
masyarakat yang
membutuhkan ambulans
Kejadian kecelakaan 0% 0% Tidak ada kejadian Pertahankan proses rujukan
ambulans yang kecelakaan ambulans yang aman
menyebabkan kecacatan
atau kematian
Kepuasan Pelanggan ≥ 80% %
14 Pengukuran Kesalahan identifikasi 0%
keselamatan Pasien
Peningkatan komunikasi 100% - Belum dilakukan Lakukan penilaian
pasien
yang efektif penilaian komunikasi
Kejadian kesalahan 0% 0%
pemberian obat
Kesalahan prosedur medis 0% 0%
dan keperawatan
Kejadian infeksi 0% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
nosokomial identifikasi kejadian pelaporan kejadian infeksi
infeksi nosokomial nosokomial.
Kejadian pasien jatuh 0% 0%

Wanayasa, ...................................... 2017


Mengetahui, Ketua Tim Peningkatan
Kepala U Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

Mansur, H.,SKM Dian Herdiyana, dr


NIP. 19680101 198803 1 006 NRTHL. 004-17012011.01