LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN : JANUARI

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
0 2 2 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 3 2 2 0 2 2 3 2 1 0 0 2 1 34 0.15
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 4 0.05
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.06
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 8 0.07
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 11 0.13
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 12 0.04
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.08
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 2 2 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 3 2 2 0 2 2 3 2 1 0 0 2 1 34 0.07
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0.02
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 1 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 10 0.06
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota 1 1 0.75
JML 1.49

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Januari 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. H. Sadiman drg. Apriyanti Khairina

NIP. 19681111 200212 1 006 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : FEBRUARI

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
4 3 3 2 0 3 4 4 2 1 2 0 5 1 2 3 2 1 0 2 2 2 1 2 2 0 2 3 58 0.26
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
1 1 2 0 0 1 2 1 1 0 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 20 0.26
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 7 0.14
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 10 0.09
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 1 0 0 0 0 0 1 2 2 1 1 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 14 0.17
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 1 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0.03
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.12
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4 3 3 2 0 2 2 1 2 1 2 0 5 1 2 3 2 1 0 2 2 2 1 2 2 0 2 3 52 0.10
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.02
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.02
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 1.21

Mengetahui, Banjarmasin, 28 Februari 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. H. Sadiman drg. Apriyanti Khairina

NIP. 19681111 200212 1 006 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : MARET

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
2 1 2 1 0 4 2 1 1 1 1 0 3 3 1 3 2 1 0 1 2 1 0 2 2 0 2 0 1 0 2 42 0.18
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 15 0.20
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.10
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 9 0.08
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 11 0.13
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 9 0.03
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.04
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2 1 2 1 0 4 2 1 1 1 1 0 3 3 1 3 2 1 0 1 2 1 0 2 2 0 2 0 1 0 2 42 0.08
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.01
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0.04
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 1 1 1.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 1.89

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Maret 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. H. Sadiman drg. Apriyanti Khairina

NIP. 19681111 200212 1 006 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : APRIL

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
3 0 3 2 2 1 1 1 0 3 2 2 1 0 1 0 2 3 3 1 1 1 0 0 5 2 2 1 1 0 44 0.19
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 6 0.08
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 10 0.20
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
1 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 14 0.13
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 9 0.11
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 6 0.02
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.04
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 3 0 3 2 2 1 1 1 0 3 2 2 1 0 1 0 2 3 3 1 1 1 0 0 5 2 2 1 1 0 44 0.09
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.02
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 9 0.05
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 0.93

Mengetahui, Banjarmasin, 30 April 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. H. Sadiman drg. Apriyanti Khairina

NIP. 19681111 200212 1 006 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : MEI

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
0 2 2 3 2 2 0 3 2 2 0 3 2 0 3 2 2 3 0 1 0 3 3 1 0 1 1 0 2 0 2 47 0.21
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 9 0.12
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.04
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0.11
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 15 0.18
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 11 0.04
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 2 2 3 2 2 0 3 2 2 0 3 2 0 3 2 2 3 0 1 0 3 3 1 0 1 1 0 2 0 2 47 0.09
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0.03
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 8 0.05
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 0.87

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Mei 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. H. Sadiman drg. Apriyanti Khairina

NIP. 19681111 200212 1 006 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : JUNI

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
0 3 2 0 3 3 2 2 3 3 0 3 3 2 2 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 35 0.15
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0.10
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0.08
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 8 0.07
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 0 2 0 0 1 2 2 1 2 0 0 2 1 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0.23
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 10 0.04
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 3 2 0 3 3 2 2 3 3 0 3 3 2 2 1 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 36 0.07
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.02
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0.04
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JUMLAH 0.81

Mengetahui, Banjarmasin, 30 Juni 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. H. Sadiman drg. Apriyanti Khairina

NIP. 19681111 200212 1 006 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : JULI

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
4 0 3 3 3 4 0 0 0 2 3 3 2 0 1 0 4 4 3 2 3 2 0 2 2 2 0 2 2 0 2 58 0.26
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 12 0.16
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 8 0.16
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 7 0.06
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 1 2 0 0 0 0 1 14 0.17
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 13 0.05
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4 0 3 2 3 4 0 0 0 2 3 3 2 0 1 0 4 4 3 2 3 2 0 2 2 2 0 2 2 0 2 57 0.11
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.01
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.01
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 0.98

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Juli 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. Dame Glory Naiborhu drg. Apriyanti Khairina

NIP.19701117 200003 2 004 NIP. 19900418 201502 2 002

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : AGUSTUS

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
3 2 2 1 1 0 3 2 2 1 0 0 0 2 2 1 0 1 1 0 2 2 1 2 0 0 0 2 2 1 2 38 0.17
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
2 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 12 0.16
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0.14
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 5 0.05
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 9 0.11
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0.03
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 3 2 2 1 1 0 3 2 2 1 0 0 0 2 2 1 0 1 1 0 2 2 1 2 0 0 0 2 2 1 2 38 0.08
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.01
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0.01
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 0.74

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. Dame Glory Naiborhu drg. Apriyanti Khairina

NIP.19701117 200003 2 004 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : SEPTEMBER

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
0 3 0 3 4 4 2 0 0 0 3 2 3 3 1 1 0 5 3 3 0 2 1 0 1 2 2 2 1 0 51 0.22
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 2 2 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 15 0.20
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0.08
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0.05
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 13 0.16
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 11 0.04
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.12
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 3 0 3 4 4 2 0 0 0 3 2 3 3 1 1 0 5 3 3 0 2 1 0 1 2 2 2 1 0 51 0.10
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0.05
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 2 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 13 0.08
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 1.10

Mengetahui, Banjarmasin, 30 September 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. Dame Glory Naiborhu drg. Apriyanti Khairina

NIP.19701117 200003 2 004 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : OKTOBER

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
0 4 3 3 3 2 2 0 5 4 3 2 2 2 0 4 3 3 2 2 2 0 4 3 3 2 2 2 0 4 3 74 0.33
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
0 1 0 0 0 1 0 0 2 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 14 0.18
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 6 0.12
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
0 1 1 2 0 0 1 0 0 2 0 1 0 1 0 1 2 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 16 0.14
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 0 1 1 0 2 1 1 0 2 2 2 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 0 2 1 29 0.35
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 11 0.04
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.08
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 4 3 3 3 2 2 0 5 4 3 2 2 2 0 4 3 3 2 2 2 0 4 3 3 2 2 2 0 4 3 74 0.15
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.02
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 2 1 11 0.07
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 1.47

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. Dame Glory Naiborhu drg. Apriyanti Khairina

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : NOVEMBER

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
5 4 4 3 0 4 4 3 3 2 2 0 5 4 4 3 2 2 0 4 4 3 4 2 2 0 4 3 2 2 84 0.37
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
2 0 1 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 13 0.17
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 8 0.16
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
0 1 1 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 17 0.15
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 2 1 2 0 0 1 0 2 2 3 1 0 2 1 2 1 1 1 0 2 2 2 2 1 1 0 2 2 0 0 36 0.43
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 1 13 0.05
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 5 4 4 3 0 4 4 3 3 2 2 0 5 4 4 3 2 2 0 4 4 3 4 2 2 0 4 3 2 2 84 0.17
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.01
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 10 0.06
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 1.57

Mengetahui, Banjarmasin, 30 November 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. Dame Glory Naiborhu drg. Apriyanti Khairina

NIP.19701117 200003 2 004 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : DESEMBER

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

NO TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML POIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
0 2 0 4 3 5 2 2 2 0 4 5 3 5 2 3 0 3 4 4 3 2 2 0 0 0 4 5 3 4 0 76 0.33
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 2 1 0 0 11 0.14
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0.18
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 2 1 1 1 1 0 1 1 2 1 1 1 0 0 0 1 1 2 1 0 23 0.21
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tk sederhana 0 0 0 1 1 3 0 1 0 0 1 2 1 2 0 0 0 2 2 1 1 1 0 0 0 0 2 3 0 3 0 27 0.32
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0.03
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 2 0 4 3 5 2 2 2 0 4 5 3 5 2 3 0 3 4 4 3 2 2 0 0 0 4 5 3 4 0 76 0.15
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.02
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 5 0.03
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan :
Sebagai Peserta 0 0.00
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI :
Sebagai Anggota
JML 1.42

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Desember 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. Dame Glory Naiborhu drg. Apriyanti Khairina

NIP.19701117 200003 2 004 NIP. 19900418 201502 2 002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
PERIODE : JULI - DESEMBER TAHUN : 2017

NAMA : drg. APRIYANTI KHAIRINA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS TELUK TIRAM

NIP : 19900418 201502 2 002 KOTA : BANJARMASIN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I / IIIB

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES JUMLAH POIN
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
58 38 51 74 84 76 381 1.68
Konsul Pertama
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
12 12 15 14 13 11 77 1.00
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
8 7 4 6 8 9 42 0.84
Kompleks tingkat I
4. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
7 5 6 16 17 23 74 0.67
Tingkat sederhana
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 14 9 13 29 36 27 128 1.54
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 13 7 11 11 13 8 63 0.23
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi
0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit gigi dan mulut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 3 2 0 0 5 0.2
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan & rawat inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 57 38 51 74 84 76 380 0.76
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 6 2 1 2 13 0.10
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 2 13 11 10 5 43 0.26
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan : sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Keanggotaan dalam organisasi PDGI : sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 7.27

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Desember 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram Pejabat yang bersangkutan

dr. Dame Glory Naiborhu drg. Apriyanti Khairina

NIP.19701117 200003 2 004 NIP. 19900418 201502 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208 Telp (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dame Glory Naiborhu

NIP : 19701117 200003 2 004
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Teluk Tir
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Tiram

Menyatakan bahwa

Nama : drg. Apriyanti Khairina

NIP : 19900418 201502 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Tiram

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut periode 01 Oktober 2017 s.d. 31 Desember 2017
sebagai berikut :

No Rincian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Frekuensi Waktu Tempat Tanggal Ket/Bukti fisik
1 Melakukan Yanmed Gilut Umum Konsul Pertama 234 1.03 3 Bulan Pkm Teluk Tiram
2 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gilut Tk Sedang 38 0.49 3 Bulan Pkm Teluk Tiram
3 Melakukan Tindakan Medik Gilut Spesialistik Kompleks Tk I 23 0.46 3 Bulan Pkm Teluk Tiram
4 Melakukan Tindakan Darurat Medik Gilut Tk Sederhana 56 0.5 3 Bulan Pkm Teluk Tiram
5 Melakukan Pemulihan Fungsi Gilut Tingkat Sederhana 92 1.1 3 Bulan Pkm Teluk Tiram
6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gilut 32 0.12 3 Bulan Pkm Teluk Tiram
7 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gilut 2 0.08 3 Bulan SD/MI
8 Membuat Catatan Medik Gilut Pasien Rawat Jalan 234 76.3 3 Bulan Pkm Teluk Tiram
9 Melayani/Menerima Konsultasi dari luar atau keluar 5 0.04 3 Bulan Pkm Teluk Tiram
10 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 26 0.16 3 Bulan Pkm Teluk Tiram
11 Menguji Kesehatan 0 0
12 Mengikuti Seminar/Lokakarya dalam bidang Kesehatan 0 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Desember 2017

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

dr. Dame Glory Naiborhu

NIP.19701117 200003 2 004
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Dokter Gigi 150.00 150.00
2. Doktor

B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 2.00
6. Lamanya antara 30 - 81 jam
JUMLAH 152.00 152.00

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
Konsul pertama 4.65 1.14 5.79
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
Konsul pertama 0.00 0.00
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
Tingkat sedang 3.87 0.81 4.68
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
Kompleks tingkat I 2.00 0.62 2.62
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana 2.24 0.55 2.79
b. Kompleks tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

2 3 4 5 6 7 8

B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana 3.97 0.95 4.92
b. Kompleks tingkat I

C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.60 0.20 0.81
2. Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut #REF! 0.00 #REF!
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.44 0.28 0.72

D. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2.12 0.51 2.63

E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.79 0.14 0.93
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1.15 0.25 1.40
3. Menguji kesehatan #REF! 0.00 #REF!
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/On Call
b. Di tempat/RS
c. Di tempat sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pelayanan Kesehatan untuk Satu Tingkat Di Bawah/Atas Jenjang Jabatannya

JUMLAH 21.84 5.45 27.29

2 3 4 5 6 7 8

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan/Partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga)

B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH

PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi
di bidang kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalambentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi
di bidang kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
 a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media massa

2 3 4 5 6 7 8

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

B. Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan gigi dan mulut
1. Menerjemahkan/Menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalambentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/Menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

C. Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang Kesehatan

Gigi dan Mulut

D. Penemuan Teknologi Tepat Guna di Bidang Kesehatan Gigi dan Mulut

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 173.84 5.45 179.29

UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/Pelatih dalam Bidang Kesehatan Gigi dan Mulut
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut

B. Peran Serta dalam Seminar/Lokakarya di Bidang kesehatan Gigi dan Mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan gigi dan mulut sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 5.00 1.00 6.00
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Dokter Gigi

Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 1.50 0.75 2.25

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Dokter Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Dokter Gigi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Strata 1 (Sarjana/Diploma IV)
b. Strata 2 (Pasca Sarjana)
c. Strata 3 (Doktor)

F. Perolehan Piagam Kehormatan

1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun

2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.50 1.75 8.25

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 180.34 7.20 187.54

Lampiran usul/bahan yang dinilai Banjarmasin, 30 Juni 2017

1 Pejabat Pengusul
2
3

dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006

Catatan Tim Penilai Banjarmasin, 3 Juli 2017

Ketua Tim Penilai

drg. Emma Ariesnawati

 NIP. 19680405 200212 2 006

Catatan Pejabat Penilai Banjarmasin, 7 Juli 2017

Pejabat Penilai
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Dokter Gigi 150.00 150.00
2. Doktor

B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 2.00
6. Lamanya antara 30 - 81 jam
JUMLAH 152.00 152.00

II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
Konsul pertama 5.79 1.68 7.47
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
Konsul pertama 0.00 0.00
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
Tingkat sedang 4.68 1.00 5.68
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
Kompleks tingkat I 2.62 0.84 3.46
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana 2.79 0.67 3.46
b. Kompleks tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

1 2 3 4 5 6 7 8

B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana 4.92 1.54 6.46
b. Kompleks tingkat I

C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.81 0.23 1.03
2. Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut 0.00 0.00 0.00
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.72 0.20 0.92

D. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 2.63 0.76 3.39

E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.93 0.10 1.03
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1.40 0.26 1.66
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/On Call
b. Di tempat/RS
c. Di tempat sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pelayanan Kesehatan untuk Satu Tingkat Di Bawah/Atas Jenjang Jabatannya

JUMLAH 27.29 7.27 34.56

1 2 3 4 5 6 7 8

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan/Partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga)

B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi
di bidang kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalambentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi
di bidang kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media massa

1 2 3 4 5 6 7 8

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

B. Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan gigi dan mulut
1. Menerjemahkan/Menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalambentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/Menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

C. Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang Kesehatan

Gigi dan Mulut

D. Penemuan Teknologi Tepat Guna di Bidang Kesehatan Gigi dan Mulut

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 179.29 7.27 186.56

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/Pelatih dalam Bidang Kesehatan Gigi dan Mulut
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut

B. Peran Serta dalam Seminar/Lokakarya di Bidang kesehatan Gigi dan Mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan gigi dan mulut sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 6.00 0.00 6.00
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Dokter Gigi

Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 2.25 0.00 2.25

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Dokter Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Dokter Gigi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Strata 1 (Sarjana/Diploma IV)
b. Strata 2 (Pasca Sarjana)
c. Strata 3 (Doktor)

F. Perolehan Piagam Kehormatan

1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun

2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8.25 0.00 8.25

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 187.54 7.27 194.81

Lampiran usul/bahan yang dinilai Banjarmasin, 30 Desember 2017

1 Pejabat Pengusul
2
3

dr. Dame Glory Naiborhu

NIP.19701117 200003 2 004

Catatan Tim Penilai Banjarmasin, 3 Januari 2018

Ketua Tim Penilai

drg. Emma Ariesnawati

NIP. 19680405 200212 2 006

Catatan Pejabat Penilai Banjarmasin, 11 Januari 2018

Pejabat Penilai