KABUPATEN BUNGO

ANI IRAWATI, S.Pd

SMK NEGERI 2 PELEPAT ILIR

PENDIDIKAN KIMIA

187
 LEMBAR CROSSCHECK BERKAS

NO NAMA BERKAS PESERTA DISDIK LPMP

1. Fotocopy Ijazah S-1/D-IV

a. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama
2.
yang telah dilegalisir
b. Fotocopy SK Pengangkatan 2 (dua) tahun
terakhir yang telah dilegalisir
Fotocopy SK mengajar atau SK Pembagian
4.
Tugas mengajar 2 (dua) tahun terakhir
Surat izin dari Kepala Sekolah atau Yayasan
5.
untuk menjadi perserta PPG tahun 2019
Surat keterangan sehat dari Dokter/rumah
6.
sakit/puskesmas
Surat keterangan bebas NAPZA dari BNN
7.
atau yang berwenang
Surat keterangan berkelakuan baik dari
8.
kepolisian

9. Pakta Integritas

Diperiksa Tanggal :
Paraf :
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANI Irawati, S.Pd

NIP/NIK : NIP.-/NIK. 1508094701910001
Tempat/Tanggal Lahir : Purwasari, 07 Januari 1991
NUPTK :-
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Pelepat Ilir
Alamat Unit Kerja : Jln Merpati Ds. Tirta Mulya Kec. Pelepat Ilir Kab. Bungo-Jambi

Adalah calon peserta PPG Dalam Jabatan dengan ini menyatakan bahwa :
Bukti fisik berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar
dan abash adanya,dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah,
saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan tahun 2019.

Bungo, Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

Matrai
6000

ANI IRAWATI. S.Pd

NIK. 1508094701910001
PAS PHOTO 3x4 4 LEMBAR
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANI Irawati, S.Pd

NIP/NIK : NIP.-/NIK. 1508094701910001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Purwasari, 07 Januari 1991
NUPTK :-
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Pelepat Ilir
Alamat Unit Kerja : Jln Merpati Ds. Tirta Mulya Kec. Pelepat Ilir Kab. Bungo-Jambi
Alamat Rumah : Jln. Batang Bungo Ds. Purwasari
Kec. Pelepat Ilir Kab. Bungo-Jambi
No. Handphone : 092371076714

Dengan ini saya menyatakan akan bersungguh-sungguh mengikuti program pendidikan profesi
guru (PPG) Dalam Jabatan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan. Apabila selama mengikuti
kegiatan program PPG Dalam Jabatan saya :
1. Terbukti melakukan kelalaian, pelanggaran dan kesalahan lainnya, saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku
2. Terbukti menggunakan bantuan biaya pendidikan tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, bersedia mengembalikan seluruh bantuan biaya pendidikan program PPG Dalam
Jabatan ke kas Negara
3. Tidak dapat menyelesaikan dan atau berhenti sebelum Program PPG Dalam Jabatan
berakhir dengan alas an yang tidak dapat dipertanggungjawabkan, bersedia mengembalikan
seluruh bantuan biaya pendidikan Program PPG Dalam Jabatan ke kas Negara
4. Pada akhir Program PPG Dalam Jabatan masih belum dinyatakan lulus maka saya bersedia
menyelesaikan pendidikan Program PPG Dalam Jabatan dengan biaya sendiri

Demikian Pakta Integritas inisaya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya

Bungo, Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

Matrai
6000

ANI IRAWATI. S.Pd

NIK. 1508094701910001