FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien :

Nomor Kartu JKN :

Tanggal Masuk FKRTL :

Diagnosa Awal :

Keterangan :

Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) :

Perbaungan,......../......../ 20

DPJP

(........................................)