SURAT PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth
Apoteker Penanggung Jawab Apotek . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di –
Tempat

Asslamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Fitokimia 1
Di Desa Tunggulo Selatan, Kecamatan Tilongkabila, Kabupaten Boalemo Pada Tanggal 27
Desember – 30 Desember 2018, serta pentingnya keberadaan Asisten untuk kegiatan tersebut,
maka dengan ini kami memohonkan izin nama-nama mahasiswa berikut yang telah ditunjuk
untuk menjadi asisten PKL untuk diizinkan mengikuti kegiatan dimaksud diatas.

NO. NAMA MAHASISWA TEMPAT PKL

1. Anggita Prasetya Ningrum Apotek Pabean
2. Hanrian Risman Puskesmas Dungingi
3. Revaldo One Meyer Akuba Apotek Anggie Farma
4. Salwa Makmur Puskesmas Hulonthalangi
5. Wildan Suhadi Puskesmas Piloloda`a

Demikian surat izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
ucapkan banyak terima kasih.

Gorontalo, 21 Desember 2018

Mengetahui,
Penanggungjawab PKL

Moh. Adam Mustapa, S.Si, M.Sc.

NIP. 19770422 200604 1 003