PENILAIAN PONDOK KESEHATAN DESA

…………………………………………..
UPTD PUSKESMAS ………

Foto Puskesmas Foto Petugas Puskesmas

Foto Ponkendes Foto Petugas Ponkesdes

Alamat Lengkap : ……………………………….

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2015

DESA
NAMA PONKESDES
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
Nama Petugas
NO VARIABEL
1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan
Struktur Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
D Biaya/tarif
E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN 20....
: ………………………………………………..............................…..
: ………………………………………………..............................…..
: ………………………………………………..............................…..
: …………………………………………………...............................
/ status petugas di lingkari
: ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
: ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
: ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
: ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
PENCAP
STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
3 4 5 6
- Ada, lengkap, SK dari 2 kelembagaan:…….. SK dan SO boleh
Bupati/Walikota difile/ditempel
- ada, SK Kadinkes 1 Ada, tapi tdk ditempel di dinding
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali
- Ada, ditempel di 2 Ada uraian tentang Visi, Misi dan
dinding dan dipahami Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
petugas wilayah setempat, ditempel
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding
dan dipahami petugas
- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali
- Ada, ditempel di 2 Adanya skema alur
dinding/ruangan pelayanan/pengobatan dan jam
strategis dan mudah pelayanan yang dipasang di ruangan
dilihat strategis/ditempel
- Ada, tidak ditempel 1
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0 Tidak ada skema alur pelayanan
- Ada, ditempel di 2 Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
dinding/ruangan Perda yang ditempel
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif
- Ada daftar jenis 2 Adanya petunjuk yang menjelaskan
pelayanan UKP dan tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
UKM, di pampang ibu,………..
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0 Tidak ada petunjuk pelayanan
daftar pelayanan
- Ada dokumen 2
penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN
1 2 3 4
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(
desa)
- tidak diusulkan
- Tidak ada
I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap
- Tidak ada
J Standar Operasional - Ada SOP pelayanan
Prosedur UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan
UKP atau UKM saja
- Tidak ada
K Informed Consent. - Adanya/disediakan
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi
- Adanya/disediakan
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi
- Tidak ada
L Surat Pendelegasian - Ada, lengkap dan
Pemeriksaan dan terdokumentaasi
Pengobatan Tingkat
Dasar
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
M Hak dan Kewajiban - Ada, ditempel di
Pasien dinding
Ada, di filekan ttp tdk
ditempel di dinding
- Tidak ada
PENCAP
NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
5 6
2 Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan
1
0 Tidak ada uraian tugas
2 Adanya jadwal kegiatan baik luar
gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun
1
0 tidak ada jadwal selama 1 tahun
2
1
0
2 Adanya SOP yang tertulis dan dipasang
pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan
1 Ada SOP, terdokumentasi, tidak
terpasang
0 tidak ada SOP pelayanan
2 Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien
1
0 Tidak ada semua
2 Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
1
0 Tidak disediakan form
2 Adanya uraian hak dan kewajiban
pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
1 Ada, tapi tdk ditempel di dinding
0

NO VARIABEL
1 2
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN)
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria:
1.bangunan kuat dan utuh, 2.
atap kuat, 3. ventilasi 20%
luas lantai, 4. penerangan
cukup, 5. lantai kedap air, 6.
wastafel dengan air mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi
2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas -
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih
(mengalir).
2. Jamban
3. SPAL
PENCAP
STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
3 4 5 6
26 0
- Semua kriteria 2 Kondisi bangunan utuh, berlantai,
terpenuhi ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik
1 Kondisi bangunan dg tembok retak,
lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang
- < 4 kriteria terpenuhi 0 jelas
6 ruangan 2 jelas
- 4-5 ruangan 1 jelas
- <4 ruangan 0 jelas
- Ada, memenuhi syarat 2 kuantitas: sesuai dengan kebutuhan
kesehatan (kualitas, Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
kuantitas) utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
- Ada, tidak memenuhi 1 Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
syarat kesehatan tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
(kualitas, kuantitas) Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
- Tidak ada 0 tidak ada sarana air bersih
- Ada, jamban sehat, 2 jamban sehat: leher angsa/ cemplung
septictank dengan tutup
- Ada, bukan jamban 1 bukan jamban sehat: cemplung tanpa
sehat, tanpa septictank tutup
- Tidak ada jamban/ 0 jelas
dialirkan ke sungai.
- Ada, dilakukan 2 Dilakukan pemisahan antara limbah
pemisahan limbah cair cair medis (ruang pelayanan) dan
medis dan domestik, limbah cair domestik diresapkan dan
diresapkan, tidak jarak SPAL dengan sumber air > 10m
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6
Ada, tidak dipisahkan 1 diresapkan tetapi jarak dengan sumber
antara limbah medis air < 10 m.
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 sampah medis (jarum, spuit/

Sampah sampah medis dan non perban,dll) ditempatkan di
medis kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering

- Ada, tidak dipisahkan 1 Sampah medis dan non medis tidak

antara sampah medis dipisahkan.
dan non medis

- Tidak tersedia 0 jelas

5. Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap pakai

- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata

Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, ≥15 2 Adanya kelengkapan Bidan Kit dan
label sterilitas
2 CHN kit - Ada, 8 - 15 1 jelas
3 Timbangan bayi - Ada, <8 0
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan

8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah
minor
10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes

12 Papan Nama Ruangan

13 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi
(Pencatatan
 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 Peta umum :…………….
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
5 - Buku Register
/KOHORT
6 - Form laporan program
UKP dan UKM

7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat
dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

- Tidak ada bidan / 0

perawat

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada
3 Domisili
a. Domisili Bidan dan - Bila bidan dan perawat 2 jelas
Perawat atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1 jelas

tinggal di wilayah
tetapi tidak menetap di
Ponkesdes

- tinggal di luar wilayah 0 jelas

Ponkesdes
b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 jelas
perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1 jelas
dan perawat terpisah
 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari - 6-7 hari/minggu 2 jelas
buka
- 4-5 hari/minggu 1 jelas
- < 4 hari/mgggu 0 jelas

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 jelas

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1 jelas
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas

D Upaya Promosi
Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga - 1x/bulan, ada bukti 2 Pembinaan dilakukan kepada anggota
Aktif & Poskesdes Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 jelas
bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0 jelas
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS Pendataan PHBS tatanan rumah tangga
rumah tangga setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
- ada, belum dianalisa 1 Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
Penyuluhan kesehatan Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
pada kelompok yang dilakukan pada kelompok yang ada di
ada di desa Desa dalam 1 bulan

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
- 1 X/bulan, ada bukti 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
- Tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1
bulan
- 100 % Posyandu yg 2 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
ada pembinaan
- 60 - 99 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
- < 60 % Posyandu yg 0 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
ada pembinaan
Pembinaan Taman Jumlah Taman Posyandu yang dibina
Posyandu dalam 1 bulan
- 100 % Taman 2 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
Posyandu yg ada pembinaan
- 60 - 99 % Taman 1 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
Posyandu pembinaan
- < 60 % Taman 0 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
Posyandu yg ada pembinaan
 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah - Ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data pemantauan
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data pemantauan
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses - Ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data pemantauan
jamban sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap - Ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data
penduduk yg mengakes air - Ada,1 - 3 x/tahun 1
minum yang berkualitas dan - Tidak pernah 0
jamban sehat
5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2 ada data (rekam medik), buku catatan
kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 konseling (mengacu pada buku
- Tidak pernah 0 pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang diberikan
standar kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen
hasil = lab dan pemeriksaan dokter)

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi - Tercatat lengkap 2 Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi
bumil dan komplikasi dan penatalaksanaan termasuk rujukan
kebidanan pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort ibu

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0 tidak terdokumentasi

c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan yang
Persalinan oleh tenaga dilakukan oleh bidan sesuai standar di
kesehatan yang faskes dan sesuai kewenangannya serta
kompeten di fasilitas terdokumentasi pada kartu ibu,
kesehatan partograf dan register kohort

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang dilakukan oleh
bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6
a. Pelayanan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada neonatal
neonatal sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan penatalaksanaan

risti/ komplikasi neonatus risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status dan register
kohort bayi
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi sesuai

Bayi standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak Balita

Anak Balita sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
anak pra sekolah prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

f Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 Pelayanan KIA yang dilakukan oleh
gedung petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

g. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja:
(Program Perencanaan dokumentasi pendataan dan penandaan, donor darah,
Persalinan & ambulan desa, pendanaan, ada SK dan
Pencegahan dokumentasi pembagian peran
komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi
 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6
- <2 Pokja yang aktif 0

h Pengembangan
Program
- Kemitraan bidan dan - ≥3 dilaksanakan 2
dukun
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1

- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain
i Penjaringan kesehatan - Adanya SK, Jadwal 2 Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
siswa SD kelas 1 AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

- Tidak ada SK/Jadwal 1

- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat pelayanan
Berencana KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant.
Untuk IUD dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yang
dilakukan sesuai SOP dan tercatat di
Register Kohort KB)

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil - Tercatat lengkap 2 Ibu hamil mendapat informasi HIV
yang mendapat dicatat di status dan register kohort ibu
informasi HIV
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi

1 Pemetaan Kel. Sadar Peta yang memuat informasi tentang
Gizi (Kadarzi) keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
- Ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
- Ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

- Tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.
2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk tabel
dan balok SKDN yang ditempel di
dinding.
- Ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi tdk ada data
pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok
SKDN yang ditempel didinding
- Tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap
Beryodium
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
4 Pendataan ASI-
Eksklusif
- Ada, lengkap
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
5 Pendataan status gizi
berdasarkan KMS
- Ada, lengkap
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85%
- 80-84 %
- < 80%
2 Imunisasi dasar - Desa UCI
lengkap pada bayi usia
< 1 tahun
- Desa Non UCI 80-
84%
- Desa Non UCI <80%
3 Penyelidikan - 100% dilakukan
epidemiologi < 24 jam
pada KLB
- 90 - 99% dilakukan
- < 90% dilakukan
4 Penemuan balita - ≥ 80 % dari perkiraan
terduga pneumonia
- 75 - 79% dari
perkiraan
- < 75% dari perkiraan
5 Penemuan penderita >70 % dari Target
diare
50 -70% dari target
< 50 %
6 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan
untuk penanganan zinc
penderita diare - Tersedia salah satu
- Tidak tersedia
PENCAP
DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
5 6
2 Ada data hasil pemantauan garam
beryodium disertai data pendukungnya
1 Ada data hasil pemantauan garam
beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
0 Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia kurang
6 bulan yang hanya diberi ASI saja
2 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
1 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya
0 Tidak ada kegiatan pendataan ASI-
Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
2 Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
1 Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
0 Tidak ada pendataan status gizi
2 Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali
dan Campak 1 kal sebelum bayi berusia
1 tahun.
1
0
2 Diberikan sesuai dengan interval waktu
pemberian
1
0
2 Laporan dan PE
1
0
2 Balita batuk dg nafas cepat atau ada
TDDK
1 Target : 10% dari Balita
0
2 Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk
1
0
2 Ketersediaan sarana dan prasarana
diare, yaitu: oralit dan zinc
1
0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
7 Penemuan suspek - Melakukan penemuan
penderita TB paru suspek dan dilaporkan
- Melakukan penemuan
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan
8 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan
suspek dan dilaporkan
- Melakukan penemuan
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan
9 Pemeriksaan jentik - Melakukan PSN dan
DBD PJB ada terjadwal
- Melakukan
pemeriksaan jentik
tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik
10 Mempunyai kader - Mempunyai kader
Jumantik (Juru Jumantik, terlatih
Pemantau Jentik)
- Mempunyai kader
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru - Melakukan
dan kasus lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap
PENCAP
DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
5 6
2 Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir
1
0
2 Jumlah orang yang ditemukan/
dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun
1
0
2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
rumah penduduk secara rutin
1 PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali
0
2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan
memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita
1 DBD
0
2

- Melakukan 1
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data tidak
lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb
J Pelayanan PTM pd Persentase penduduk yang dilayani
pddk usia ≥ 15 th pemeriksaan PTM
1. Pemeriksaan tekanan - ≥ 10% 2 Yang di periksa tekanan darahnya
darah,
- 3-9% 1

- <3% 0
2. Pengukuran IMT / - ≥ 10% 2 Yang di periksa indek masa tubuhnya
Indeks Masa Tubuh
- 3-9% 1

- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan - Ada dokumen dan ada 2
ke keluarga rawan jadwal lengkap

NO VARIABEL
1 2
SUB TOTAL 3 (PROSES)
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama
2 Strata Poskesdes
3 Cakupan Rumah
Tangga Rumah Tangga
Sehat ( rumah tangga
ber PHBS )
4 Cakupan Penyuluhan
kesehatan pada
kelompok
5 Cakupan Posyandu
PURI (Purnama -
Mandiri
6 Cakupan Posyandu
PURI yang menjadi
Taman Posyandu
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat -
2 Cakupan penduduk
yang dapat mengakses
air minum berkualitas
3 Proporsi penduduk atau
rumah tangga dengan akses
terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat)
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
PENCAP
STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
3 4 5 6
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
92 0
2 Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
- Aktif Pratama - 1 Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Madya Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya
- Belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8 indikator
Desa Siaga Aktif
- Purnama- Mandiri 2 Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
- Madya 1 Jumlah Skor mencapai Strata Madya
- Pratama 0 Jumlah Skor mencapai Strata Pratama
- ≥ 70 % KK 2 Jumlah rumah tangga yang sehat di
satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
- ≥ 30 - 69 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
- ≥ 52 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
- 46 - 51 % Posyandu 1 jelas
- < 46 % Posyandu 0 jelas
- Ada ≥1 taman 2 Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
Posyandu yang sudah yang sudah menjadi Taman Posyandu
optimal dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
- Ada ≥1 taman 1 jelas
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0 jelas
≥ 65% 2 Jumlah rumah yang memenuhi kriteria
sehat pada penilaian komponen rumah,
- 50-64% 1 SSD, dan perilaku penghuni dibagi
- < 50% 0 juml pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x
100%
- ≥ 62% 2 Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%
- 50-62% 1
- < 50% 0
- ≥ 64% 2 Jumlah penduduk atau rumah tangga
- 50-64% 1 yang menggunakan fasilitas sanitasi
- < 50% 0 yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.
 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6
a. Cakupan Ibu Hamil - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100
(K1) %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil - ≥ 87 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100
(K4) %
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan
komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran bumil x
100%
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran
persalinan oleh tenaga bulin x 100%
kesehatan - 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes di faskes
persalinan oleh tenaga dibagi sasaran bulin x 100 %
kesehatan di fasilitas
kesehatan - 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan - ≥ 93 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin
nifas x 100 %
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi - ≥ 10 % 2 jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
ibu hamil oleh dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
masyarakat hamil x 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi - ≥ 20 % 2 jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
ibu hamil oleh nakes dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%
- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi
Neonatal murni (KN 1) x 100%

- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi
Neonatal lengkap (KN x 100%
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi ditangani
komplikasi neonatal dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan - ≥ 95% 2 Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran
Bayi (paripurna) bayi x 100%
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan - ≥ 82 % 2 Jumlah anak Balita paripurna dibagi
anak balita (paripurna) sasaran anak balita x 100%
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan - ≥ 78 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran
Anak Pra sekolah Apras x 100 %
(paripurna)
 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa - 100% 2 jumlah siswa kelas I baru SD/MI
SD/MI & setingkat sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
sederajat jumlah siswa kelas I baru riil kali 100
%
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta - ≥ 66 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran
Keluarga Berencana PUS x 100 %
aktif
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 Jumlah Bumil mendapat informasi
mendapat informasi HIV dibagi K1 x 100 %
HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A 100.000 SI pendukung (cakupan Bln Februari +
pada bayi( 6-11) bulan Bln Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A merah 2 pendukung (cakupan terendah antara
kali dlm 1 tahun pada bln Februari dan Agustus)
balita (1-4 th)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
3 Cakupan Pemberian - ≥ 90% 2 Cakupan ≥ 90%, disertai data
tablet tambah darah pendukung
pada bumil
- 70 - < 90% 1 Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %
4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
5 Cakupan balita (0- - ≥ 85% 2 Cakupan ≥ 85%, disertai data
59)bulan yang pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1 Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

7 Persentase Balita BGM - <1% 2 Cakupan kurang dari 1 % disertai

terhadap yang dengan data pendukungnya
ditimbang

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN
Persentase Balita BGM
1 terhadap
2 yang 3 4
ditimbang
- 1-<3%
- ≥ 3%
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan - Desa UCI
desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI
2 Cakupan Imunisasi - ≥ 80%
dasar lengkap pada bayi
usia < 1 tahun sesuai
interval
- 70 - < 80%
- < 70%
3 Cakupan KLB yang - 100%
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 %
- < 90%
4 Cakupan Kasus - Ada data kasus
Pneumonia Balita
- Ada tersangka tercatat
- Tidak ada
5 Penanganan Penderita 100%
Diare
75 - 100 %
< 75 %
6 Cakupan Penderita - Diberi keduanya
diare pada Balita diberi
oralit dan atau zinc
- Diberi salah satu
- Tidak diberi
7 Cakupan Penderita TB - Ada penderita & data
paru
- Ada tersangka & data
- Tidak ada suspek/
penderita
8 Cakupan Penderita - Ada penderita tercatat
kusta
- Ada suspect tercatat
- Tidak ada
suspek/penderita
9 Pemeriksaan jentik - Ada data pemeriksaan
DBD jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan
jentik tapi tidak rutin
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada pemeriksaan
jentik
PENCAP
NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
5 6
1 Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
0 Cakupan ≥ 3%
2 UCI: suatu desa dikatakan UCI jika
minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
lengkap.
0
2 Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
1
0
2 - Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan
1
0
2 batuk dg nafas cepat atau ada TDDK
1 Ada penderita tercatat
0
2 Penanganan sesuai SOP
1
0
2 Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc
1
0
2 Suspek yang diperiksa dahaknya dan
positif dalam satu tahun
1
0
2 Orang yang ditemukan bercak/kelainan
kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun
1
0
2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
rumah penduduk secara rutin
1 Target ABJ > 90%
0
 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6
10 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan
Pemantau Jentik) memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita
DBD
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif

F Pengobatan
- Kasus baru dan lama yg - >15% 2 Persentase kasus baru dan lama yang
diobati mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd Persentase penduduk yang dilayani
pddk usia ≥ 15 th pemeriksaan PTM
- Tekanan darah - ≥ 10% 2 ( di periksa tekanan darah +
pemeriksaan PMT )
- 3-9% 1

- <3% 0
- IMT / Indeks Masa
Tubuh - ≥ 10% 2
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- Keluarga rawan yang - > 20% 2
dibina
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 94 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT HASIL PENCAPAIAN VARIABEL
MAKS
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN
I 26 11 0
MANAJEMEN)

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 12 0

III SUB TOTAL 3 (PROSES) 92 38 0

IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 94 39 0

JUMLAH NILAI 242 100 0

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0 = 0.00
Nilai maksimal 242

Kriteria Standart Memenuhi Baik Hijau > 70

Cukup Memenuhi Cukup Kuning 55 - 70
Tidak Memenuhi Kurang Merah < 55

KESIMPULAN : MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

 PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6

Kepala UPTD Puskesmas Tim Penilai :

……………………………………………… 1. .................
2. ...............
3. ...............

(......................................................)

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo

Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt, M.Si

Pembina Tk. I
Nip. 19650525 199403 1 009
11

12

38

39

2.42