Anda di halaman 1dari 6

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN KAJIAN TEKNIS LAPANGAN

IZIN OPERASIONAL PENDIRIAN SMK


DI PROVINSI BANTEN
TAHUN …

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Syech Nawawi Al Bantani, Palima-Serang Telp (0254) 267066

-1-
A. INDENTITAS SEKOLAH

Nama Yayasan : ……………………………………………………………

Nama Satuan Pendidikan : ……………………………………………………………

Bidang Keahlian/Program : ……………………………………………………………


Keahlian/ Kompetensi Keahlian
(disesuaikan kebutuhan) ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

Alamat Sekolah
a. Jalan : ……………………………………………………………

b. Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………

c. Kecamatan : ……………………………………………………………

d. Kabupaten/kota : ……………………………………………………………

e. Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………

Akte Notaris

a. Nomor : ……………………………………………………………

b. Tanggal : ……………………………………………………………

c. Nama Notaris : ……………………………………………………………

Nama Ketua Yayasan : ……………………………………………………………

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………

-2-
Nomor HP Kepala Sekolah : ……………………………………………………………

B. INSTRUMEN VERIFIKASI DAN KAJIAN TEKNIS LAPANGAN USULAN


IZIN OPERASIONAL PENDIRIAN
SMK………………………………………………………
SKOR
NO KOMPONEN PENILAIAN KET.
0 1 2 3 4
1 Akta Yayasan (disahkan Depkumham)
2 Akta Kepemilikan Tanah (AJB/Sertifikat)
3 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Surat Pengantar dari Kantor Cabang Dinas Pendidikan
4
Kabupaten/Kota
5 Surat Rekomendasi dari Kelurahan/Desa
6 Surat Rekomendasi dari UPTD/Kecamatan
7 Surat Dukungan dari masyarakat sekitar (RT/RW)
8 Surat Dukungan dari sekolah sekitar yang sejenjang
Surat Dukungan dari Dunia Usaha/Dunia Industri
9
(Khusus SMK)
10 Denah Lokasi Sekolah
11 Sumber Peserta Didik
12 Profil Sekolah (Nama Sekolah,Visi,Misi,dan Prospek)
13 Program Tahunan / RKAS
Program Kerja Jangka Menengah (RKJM) / Rencana
14 Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS),
minimal 5 tahun.
15 Sumber pendanaan selama 3 (tiga) tahun
Memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaran
16
penyelenggaraan pendidikan
17 SK Yayasan Pengangkatan Kepala Sekolah (Swasta)
18 Data Tenaga Pendidik (Guru)
Data Tenaga Kependidikan (Pustakawan, Laboran, TU,
19
Penjaga sekolah)
20 File Ijazah Tenaga Pendidik dan Kependidikan
21 Dokumen I KTSP (Khusus SMA/SMK)
22 Dokumen II KTSP (Khusus SMA/SMK)
23 Ruang Belajar
24 Ruang Guru dan Kelengkapannya
25 Ruang Administrasi/TU dan Kelengkapannya
Ruang Laboratorium / Ruang Praktik Siswa dan
26
Kelengkapannya

-3-
27 Ruang Perpustakaan dan Kelengkapannya
28 Lapangan Olah Raga dan Kelengkapannya
29 Mushola/Tempat Ibadah dan Kelengkapannya
Peserta Didik minimal 15 (lima belas) anak (Khusus
30
SMA/SMK) dan minimal 5 (lima) anak (SKh)
JUMLAH
TOTAL SKOR / KATEGORI

………….., tanggal……..bulan………..tahun
2017
Paraf tim verifikasi

Keterangan Skor : Kategori Skor:


0 = Tidak ada 0 - 50 = TIDAK LAYAK
1 = Ada, tidak memenuhi syarat, tidak lengkap 51 - 80 = LAYAK
(<25%) 81 - 120 = SANGAT LAYAK
2 = Ada, memenuhi syarat, kurang lengkap (<50%)
3 = Ada, memenuhi syarat, cukup lengkap (<80%)
4 = Ada, memenuhi syarat, sangat lengkap (80%-100%)
Nomor 1-30 harus memiliki skor semua / tidak boleh nilai 0

-4-
C. BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAN KAJIAN TEKNIS LAPANGAN
IZIN OPERASIONAL PENDIRIAN
SMK………………………………………………..…………………………..………

Pada hari ini ............................ tanggal ......... bulan ............................. tahun 2017
bertempat di……………………………………………………………………………….,
Tim Verifikasi dan Kajian Teknis Lapangan Izin Operasional Pendirian SMK telah
melakukan verifikasi dan kajian teknis ke lapangan, dengan hasil :
SKOR :
KATEGORI :
Dengan demikian SMK…………………………………………………….
LAYAK / TIDAK LAYAK *) untuk diterbitkan Izin Operasional Pendirian Sekolah,
dengan kompetensi keahlian:
1.
2.
3.
Apabila masih terdapat kekurangan data/berkas yang diperlukan yang
menyebabkan rekomendasi izin operasional ini menjadi tidak layak, maka sekolah dapat
melengkapi kekurangan berkas tersebut paling lama …… hari, sejak berita acara ini
ditandatangani, sebagai bahan pertimbangan kembali untuk diberikannya izin operasional
sekolah.
Instrumen hasil verifikasi dan kajian teknis lapangan ini merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian berita acara hasil verifikasi dan kajian teknis lapangan izin operasional
pendirian SMK………………..…………………………………………………..........
dibuat dan ditandatangani oleh Tim Verifikasi dan Kajian Teknis Lapangan, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya .

Tim Verifikasi dan Kajian Teknis Lapangan


Izin Operasional SMK Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten
Tahun 2017
No Nama Jabatan Dalam Tim Tandatangan
Anggota (Pengawas)
1 memverifikasi terkait
administrasi dan kelembagaan
Anggota (Pengawas)
2 memverifikasi terkait
kesiswaan dan pembiayaan
Anggota (Pengawas)
3 memverifikasi terkait sarana
dan prasarana sekolah
4 Sekretariat (Dinas Pendidikan
Provinsi Banten)
5 dll

-1-
D. FOTO - FOTO DOKUMENTASI VERIFIKASI

-2-