Jurusan Keperawatan
Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :
1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
B. ANAMNESA
2. Riwayat menstruasi :
b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea :……………………………………………
3.Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan :
4.Riwayat KB…………………………………………………………
Lahir
1. HPHT :………………………………………………………………………..…..
2. Tafsiran persalinan……………………………………………………….
3. BB sebelum hamil………………………………………………………..…
Janin
8.Riwayat Kesehatan yang lalu
- Jenis
- Dilakukan dimana
- Kapan
- Penolong
1. Eliminasi :
- BAB
- BAK
2. Nutrisi
- Makan
- Minum
3. Istirahat
4. Kebersihan
- Pemerilaharaan badan
- Pemeliharaan kuku
3. Keadaan Umum :
4. Kesadaran :
6. Tanda Vital
- TD :…………………………… mmHg
- Suhu :………………………… ̊ C
- RR : ………………………. X/menit
7. Pemeriksaan kepala leher
- Kepala
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
- Leher
8. Pemeriksaan integument
- Warna
- Turgor
- Tekstur/kekenyalan
- Kelembaban
9. Dada/Thorak
- Mammae :
a. Bentuk
b. Konsistensi
c. Areola
e. Pengeluaran kolostrum
f. Pengeluaran ASI
- Masalah khusus…………………………………………………….
- Bentuk abdomen
- Masalah khusus……………………………………………………..
- Pemeriksaan Obstetri :
a. Pemeriksaan Leopold I :
b. Pemeriksaan Leopold II :
d. Pemeriksaan Leopold IV :
e. Pemeriksaan DJJ
- Frekwensi :…………………………………………
- Kebersihan………………………………
- Keputihan : Jenis/warna………………………
Konsistensi………………………..
Bau………………………………………
Gatal ya/tidak
- Hemorrhoid : derajat…………………………………
Lokasi………………………………….
Berapa lama………………………
Nyeri ya / tidak
- Masalah khusus………………………………………………………………….
12. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Reflek patella: + / -
Masalah khusus………………………………………………………………………………..
13. Eliminasi
- Masalah khusus………………………………………………………………………..
d. Sifat nyeri…………………………………………………………………………………………………….
e. Intensitas nyeri………………………………………………………………………………………..
- Tingkat mobilisasi………………………………….
- Latihan / senam……………………………………
- Masalah khusus……………………………………
- Asupan nutrisi……………………………………..
- Masalah khusus……………………………………………
- Adaptasi psikologis………………………………………………
- Masalah khusus…………………………………………………….
18. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan……………………………………
- Senam hamil
- Perawatan payudara
- Hb…………….. gr%
- Protein urine……………………………..
- Golongan darah…………………………
- USG
Masalah ………………………………………………………………………..
Jurusan Keperawatan
ANALISA DATA
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
PENYEBAB
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
DAFTAR MASALAH
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Jurusan Keperawatan
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Standart
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
DIAGNOSA
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
EVALUASI
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
DX
S : S : S :
O : O : O :
A : A : A :
P : P : P :
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :
1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
12. Alamat :
1. TB/BB :…………………………..Cm/Kg
2. BB sebelum hamil…………………….Kg
6. Diet khusus………………………………..
8. Frekuensi BAK……………………………………………..
9. Frekuensi BAB……………………………………………..
4. HPHT……………………………………………
5.Tafsiran persalinan……………………………..
2. Kepala leher
3. Jantung
4. Paru-paru
5. Payudara
6. Abdomen
3. Abdomen
- Bentuk abdomen
- Masalah khusus……………………………………………………..
a. Pemeriksaan Leopold I :
b. Pemeriksaan Leopold II :
d. Pemeriksaan Leopold IV :
e. Pemeriksaan DJJ
- Frekwensi :…………………………………………
f. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
- Edema : ya / tidak, lokasi……………………………………………
- Ekstremitas bawah
Reflek patella: + / -
Masalah khusus………………………………………………………………………………..
- Kondisi portio
- Effisement………………….
- Pembukaan……………………………………..
6. Pemeriksaan laboratorium………………………………..
E. PROSES PERSALINAN
KALA I
KALA III
5. Karakteristik plasenta :
- Jumlah koteledon………………………………………….
- Jenis perdarahan…………………………………...
5. Kontraksi uterus………………………………………………
6. Perdarahan
- Jumlah…………………….. ml
- Warna……………………… ml
F.PERTOLONGAN BAYI
4. Pemeriksaan :
- BB bayi…………………………………………… gram
- PB bayi……………………………………………. Cm
- Lingkar Kepala……………………………….Cm
5. Pemeriksaan kepala:
- Apakah ………………………………………………………………………….
7. Pemeriksaan Anus
- Berlubang / tertutup
9. Perawatan mata……………………………………………………………………..
Catatan :
2. Lampirkan partograf
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
ANALISA DATA
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
PENYEBAB
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
DAFTAR MASALAH
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Jurusan Keperawatan
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Standart
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
DIAGNOSA
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
EVALUASI
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
DX
S : S : S :
O : O : O :
A : A : A :
P : P : P :
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :
1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama Suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan :
12. Alamat :
B. ANAMNESA
4. Riwayat menstruasi :
b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea :……………………………………………
5.Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan :
Lahir
- Tempat ANC…………………………………………………………………………….
1.Jenis persalinan :
Operasi SC indikasi……………………………………………..
4. BB dan PB bayi……………………………gr/……………………….Cm
5. APGAR SCORE………………………………………………………………………………
6. Penolong persalinan……………………………………………………………………………
8. Jumlah perdarahan……………………………………………………………….Cc
9. Penyulit dalam persalinan……………………………………………………………
- Jenis
- Dilakukan di
- Kapan
- Penolong
8.Riwayat KB…………………………………………………………
1. Eliminasi :
- BAB
- BAK
2. Nutrisi
- Makan
- Minum
3. Istirahat
4. Kebersihan
- Pemerilaharaan badan
- Pemeliharaan kuku
11.Riwayat Psikososial
- Taking In………………………………..
- Taking Hold……………………………….
- Letting Go…………………………………
- Yang lainnya………………………………………….
C. PEMERIKSAAN FISIK
4. Kesadaran…………………………………………………………………………….
5. BB / TB………………………………………………………………………………
- Kepala
- Wajah
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
- Leher
- Masalah khusus……………………………………………………………….
8. Dada
- Bentuk payudara
- Puting susu
- Paru
- Jantung
9. Abdomen
- Bentuk abdomen
- Strie albican……………………….
- Peristaltik usus…………..
- Kandung kemih
- Masalah khusus…………………………………………………………………………..
10. Perineum dan genetalia
1. Vagina :
- Integritas kulit……………………………
- Edema…………………………………………….
- Memar…………………………………………..
- Hematom………………………………………
2. Perineum
- Kemerahan ( Ya/tidak)
- Bengkak ( Ya /tidak )
- Echimosis ( Ya / tidak )
4. Kebersihan
5. Haemorrhoid
- Derajat………………….
- Lokasi……………………….
- Berapa lama………………..
6. Masalah khusus……………………………………………………………
11. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
- Oedema ( Ya/tidak )
- Kekuataan otot
- Reflek
2. Ekstremitas bawah
- Oedema ( ya/tidak )
- Tanda Homan ( + / - )
- Kekuatan otot
- Reflek
- Masalah khusus…………………………………………………
12. Eliminasi
1. Urine :
- Jumlah BAK
2. BAB :
- Kebiasaan
1. Pola tidur :
- Kebiasaan tidur
- Lama
- Gangguan tidur
2. Keluhan ketidaknyamanan
- Lokasi
- Sifat
- Intensitas
- Asupan cairan……………………………….
- Nafsu makan………………………………….
- Masalah khusus……………………………………
- Adaptasi psikologis……………………………….
- Masalah khusus……………………………………….
Jurusan Keperawatan
ANALISA DATA
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
PENYEBAB
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
DAFTAR MASALAH
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Jurusan Keperawatan
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Standart
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
DIAGNOSA
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
EVALUASI
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
DX
S : S : S :
O : O : O :
A : A : A :
P : P : P :
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :
1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
12. Alamat :
B. ANAMNESA
NILAI Total
TANDA score
0 1 2
Jantung
Nafas
Otot sedikit
Reflek Bereaksi
4. Tindakan resusitasi……………………………
- Tempat ANC…………………………………………………………………………….
1.Jenis persalinan :
Operasi SC indikasi……………………………………………..
4. BB dan PB bayi……………………………gr/……………………….Cm
5. Penolong persalinan……………………………………………………………………………
7. Jumlah perdarahan……………………………………………………………….Cc
2. BB/ PB
3. Lingkar kepala
4. Lingkar dada
5. Lingkar perut
6. Suhu
7. Kepala
1. Bentuk kepala
- Bulat
- Molding
- Kaput
- Cephalhematom
- Lain-lain…………………………….
2. Ubun-ubun
- Besar
- Kecil
- Sutura
3. Mata
- Posisi
- Perdarahan
- Kotoran
4. Telinga
- Posisi
- Bentuk
- Lubang telinga
- Keluaran
5. Mulut
- Simetris
- Palatum mole
- Palatum durum
- Gigi
6. Hidung
- Lubang hidung
- Keluaran
8. Tubuh
1. Warna
- Pink/pucat/sianosis/kuning
2. Pergerakan
- Aktif / kurang
3. Dada
- Simetris / asimetris
- Retraksi
- Seesaw
5. Abdomen
- Bentuk abdomen………….
- Bentuk umbilical……………..
- Lembek
- Kembung
- Benjolan
- Bising usus…………………..x/menit
6. Lanugo…………………………………….
7. Vernik……………………………………….
8. Mekonium
9. Punggung
1. Keadaan punggung
- Simetris/asimetris
- Pilonidal dimple
1. Laki-laki
- Normal
- Hypospadius
- Epispadius
- Testis ( normal/adesensus)
2. Perempuan
- Keluaran
3. Anus
- Normal
- Atresia ani
11. Ekstremitas
3. Pergerakan
- Tremor
- Asimetris
- Rotasi paha
4. Nadi
6. Masalah khusus………………………………………………………………..
- Tendon
- Moro
- Rooting
- Menghisap
- Babinski
- Menggenggam
- Menangis
- Berjalan
- Tonus leher
13. Nutrisi
14. Eliminasi
1. Masalah…………………………………..
2. Perencanaan pulang………………
Catatan : Pengkajian pada bayi baru lahir sebaiknya dilakukan pada usia
Jurusan Keperawatan
Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :
1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
12. Alamat :
B. ANAMNESA
1. Diagnosa Medis :
b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea :……………………………………………
g. Masalah khusus…………………………………………..
8. Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan :
2.Dengan suami :
3.Lama perkawinan :
9. Riwayat KB…………………………………………………………
2. Pola eliminasi
4. Kebersihan diri
C. PEMERIKSAAN FISIK
4. Pemeriksaan integument…………………………………………………….
7. Abdomen…………………………………………………………………………………
8. Genetalia…………………………………………………………………………………
9. Ektremitas…………………………………………………………………………….
12. Terapi/pengobatan/penatalaksaan……………………………………
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
ANALISA DATA
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
PENYEBAB
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
DAFTAR MASALAH
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Jurusan Keperawatan
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Standart
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
DIAGNOSA
Kementrian Kesehatan RI
Jurusan Keperawatan
EVALUASI
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
DX
S : S : S :
O : O : O :
A : A : A :
P : P : P :