SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : YULIZA DEWI

UMUR : 23 TAHUN

ALAMAT : Jl Dr Saharjo Gg bkt VI RT/RW 06/05 NO 5, Kelurahan manggarai Kecamatan

Tebet Jakarat selatan

Menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa sehubungan dengan proses rekrutmen Di Puskesmas Kecamatan Kalideres dengan ini
saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya tidak mempunyai hubungan
kekerabatan dengan pegawai Puskesmas Kecamatan Kalideres.
2. Apabila hal yang saya nyatakan di atas tidak benar, maka saya bersedia untuk menerima
segala sanksi apapun baik diskualifikasi pada proses rekrutmen maupun pemecatan jika saya
sudah menjabat sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas Kecamatan Kalideres.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan tanpa adanya paksaan dari Pihak
Manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta ,20 November 2015

Yang Menyatakan

Materai
6.000

(YULIZA DEWI)