Kepada Yth.

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

2. Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
4. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Perihal : Permintaan Data Audit

Dana Jaminan Sosial Kesehatan TA 2018

Sesuai dengan surat tugas Kepala Perwakilan BPKP Provinsi Jawa Timur Nomor
224/PW13/2/2019 tanggal 18 Februari 2019, berikut adalah data yang kami butuhkan
terkait Audit Tujuan Tertentu Dana Jaminan Sosial Kesehatan , yaitu:
1. SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
2. Struktur Organisasi
3. MoU antara BPJS Kesehatan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten
4. Data FKTP dan Tarif beserta Jumlah Peserta FKTP
5. Data Saldo Dana Kapitasi 1 Januari 2018 (Laporan Keuangan SKPD Dinas
Kesehatan)
6. Data Pembayaran Kapitasi dan Non Kapitasi ke Rekening FKTP
7. Laporan FKTP terkait pemenuhan KBK ke Dinas Kesehatan
8. Peraturan Daerah terkait % Jasa Pelayanan atas Dana Kapitasi dan Tarif Non
Kapitasi
9. DPA Dinas Kesehatan Th. 2018

Untuk FKTP Sampel:

1. Buku Rekening FKTP
2. Laporan Realisasi Penggunaan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi
3. BKU
4. SK Bupati tentang Bendahara Dana Kapitasi JKN
5. SPTJM Kepala FKTP kepada Dinas Kesehatan
6. Daftar Hadir Pegawai (Januari – Desember 2018)
7. Kontrak dan Daftar Pengadaan.

Permintaan data tersebut dapat kami terima secara lengkap, selambat-lambatnya pada
tanggal 22 Februari 2019 dan dapat diemail ke sayaandikapambudi@gmail.com dan
mksjml@yahoo.com
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Sidoarjo, 19 Desember 2018

Pengendali Teknis Ketua Tim

Sutan Rambun Muksin