KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama Mahasiswa : William Prima Christian Kiko

NIM : 112015084 Tanda Tangan

.......................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Djoko Wibisono, Sp.PD ........................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. JS Alamat : Jln. Salemba Tengah
Tempat /tanggal lahir : Jakarta,14 September 1982 Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama : Budha
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
No. Rekam Medik : 826700 Tanggal masuk : 29 Oktober 2017,
pukul 15:50 WIB

A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal perawatan umum lantai 6 kamar
602 RSPAD Gatot Soebroto, tanggal 1 November 2017, pukul 11.45 WIB.

Keluhan utama:
Pasien mengeluh batuk sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk disertai dengan adanya
dahak kental berwarna kehijauan, dan tidak disertai adanya darah. Pasien mengaku batuk
dirasakan terus menerus dan tidak berhenti, pilek disangkal oleh pasien. Keluhan disertai dengan

1
adanya nyeri dada ketika batuk. Nyeri pada dada bertambah jika pasien batuk dan berkurang jika
pasien tidak batuk. Nyeri dirasakan di dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak
menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, dan punggung. Keluhan nyeri dada ketika pasien menarik
nafas dalam disangkal. Pasien juga merasakan adanya sesak. Sesak dirasakan hilang timbul dan
bertambah berat jika pasien batuk. Sesak timbul perlahan dan tidak menetap. Keluhan sesak
tidak disertai dengan napas berbunyi “ngik-ngik”, keluhan terbangun pada malam hari karena
sesak disangkal oleh pasien. Ketika tidur, pasien menggunakan satu bantal. Keluhan Sering
berkeringat saat malam dan nafsu makan berkurang diakui oleh pasien. Pasien juga mengeluh
berat badannya semakin menurun dan nafsu makannya menurun. Pasien juga mengeluhkan
adanya demam, demam dirasakan oleh pasien hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, demam
sering muncul ketika malam hari dan menghilang pada pagi hari. Pasien juga mengaku nyeri ulu
hati dan perut kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, keluhan tidak dirasakan
menjalar. Keluhan terasa panas di perut yang dirasakan hingga ke dada, sering bersendawa dan
begah disangkal oleh pasien, keluhan seringnya naiknya makanan ke tenggorokkan setelah
makan dan terasa pahit di mulut disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya keluhan
mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali, berupa cairan dan makanan, dan tidak ada darah.
Frekuensi setiap kali pasien muntah sebanyak ½ gelas air mineral. Pasien juga mengeluhkan
mudah lemas, tangan dan kaki kanan terasa baal dan kesemutan. Pasien juga lebih sering untuk
minum air dan BAK. Dalam sehari pasien bisa 7-10 kali BAK, dan sering terbangun pada malam
hari untuk BAK. BAB tidak ada keluhan, pasien BAB 1-2 kali dalam sehari, tidak disertai
adanya lendir dan darah.
Sebelumnya pada bulan Agustus, pasien juga pernah mengeluhakan keluhan yang serupa
seperti batuk berdahak yang tidak kunjung sembuh, demam dan keringat pada malam hari, nafsu
makan dan berat badan menurun. Awalnya pasien mengaku hanya meminum obat yang dibeli di
warung untuk penyakitnya tersebut, karena mengira hanya flu biasa. Namun tidak ada perubahan
dan justru semakin bertambah parah. Kemudian pasien berobat ke puskesmas di dekat rumahnya,
dokter di puskesmas menyarankan untuk melakukan pemeriksaan dahak 3 kali sewaktu, pagi,
sewaktu dan hasilnya pasien positif tuberkulosis. Setelah sebulan pengobatan pasien sering
mengeluhan sering gemetaran dan BAKnya berwarna kemerahan. Pasien juga menjadi sering
lemas.

2
 Pada 3 tahun yang lalu, pasien sering mengeluhkan bahwa sering merasa lemas, walaupun
pasien tidak melakukan kegiatan yang berat. Pasien juga menjadi sering mudah lapar dan sering
makan namun berat badannya tidak bertambah. Pasien juga mengeluhkan sering merasa haus dan
menjadi sering minum, sehingga sering terbangun pada malam hari karena selalu ingin BAK,
pasien mengaku jumlah BAKnya bertambah banyak. Kemudian pasien memeriksakan dirinya di
RS Islam dan dokter mengatakan bahwa pasien menderita kencing manis.
Sebelumnya pasien mengaku dirinya sering mengkonsumsi teh manis dan minuman
bersoda setiap hari setelah makan dan sering mengokonsumsi kue yang manis. Riwayat alkohol
disangkal, merokok disangkal.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) DBD
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (+) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(+) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

3
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) 65 Laki-laki Meninggal Kencing manis
Nenek (ayah) 75 Perempuan Meninggal Stroke
Kakek (ibu) 79 Laki-laki Meninggal Stroke
Nenek (ibu) 74 Perempuan Meninggal Darah tinggi
Ayah 57 Laki-laki Sehat -
Ibu 55 Perempuan Sehat -
Saudara 28 Laki-laki Sehat -
(adik)
Anak 7 Laki-laki Sehat -
Anak 5 Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita? :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Ayah
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

4
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (+) Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala, berdenyut
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(+) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (+) Stomatitis, pada mukosa bibir bawah

5
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru-paru )

(+) Nyeri dada, dada kiri ketika batuk (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk, disertai dahak kental berwarna
kehijauan

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(+) Nyeri Perut, nyeri di ulu hati dan perut kanan atas
(-) Benjolan
(-) Perut Membesar

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (Tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

6
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(+) Parestesi, pada ujung-ujung jari
tangan dan kaki (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (+) Hipo / Hiper-esthesi, pada tangan dan kaki
kanan
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 48 kg
Berat tertinggi (kg) : 58 kg
Berat badan sekarang : 38 kg

7
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : ½ piring/hari
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

8
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Denyut Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Pernafasaan : 22 kali/menit, reguler, tipe abdomino-thorakal
 Suhu tubuh : 37,2 0C (axilla)
 Saturasi : 98%
 Antropometri
 Tinggi Badan : 165 cm
 Berat Badan : 38 kg
 IMT : 14 kg/m2
 Keadaan gizi : Berat badan kurang
 Sianosis : Tidak ada
 Udema umum : Tidak ada
 Bentuk tubuh : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),
akromegali (-)
 Habitus : Astenikus
 Cara berjalan : Normal
 Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
 Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

9
Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Normal, merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Normal
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Keringat : Umum (+)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Ptekie : (-)
Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

 Submandibula : Teraba perbesaran kelenjar submandibular dekstra, berjumlah
1 benjolan dengan ukuran sebesar kelereng, teraba kenyal,
mudah digerakan, dan tidak terasa nyeri jika ditekan.
 Leher : Tidak teraba membesar
 Supraklavikula : Tidak teraba membesar
 Ketiak : Tidak teraba membesar
 Lipat paha : Tidak teraba membesar

Status Generalis
Kepala
Ekspresi wajah : Tampak lemas
Simetri muka : Simetris, tidak ada edema
Rambut : Warna hitam, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

10
Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Alis mata : Normal, warna hitam, distribusi merata
Kelopak : Tidak edema, tidak hiperemis, xanthelasma (-), ptosis (-),
lagoftalmus (-)
Konjungtiva : Tidak anemis, pteregium (-), pinguekula (-), sekret (-)
Sklera : Tidak ikterik
Kornea : Ulkus kornea (-), arkus senilis (-)
Pupil : Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor,
ukuran 3 mm
Lensa : Jernih
Visus : Normal
Gerakan Mata : Tidak ada nistagmus
Lapangan penglihatan : Baik ke seluruh arah, hemianopsia (-)
Tekanan bola mata : TIO normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Daun telinga : Normal, tidak hiperemis, tofi (-), fistula aurikuler (-), nyeri
tekan mastoideus (-)
Liang telinga : Lapang di kedua liang telinga, tidak hiperemis
Selaput pendengaran : Tidak ada tanda radang/hiperemis, tidak ada bulging, refleks
cahaya positif langsung dan tidak langsung
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

11
Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung normal, simetris, tidak ada septum deviasi,
tidak ada saddle nose, tidak ada sekret dan perdarahan, tidak
ada benda asing
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi pada tulang-tulang hidung (-)

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, tidak kering, simetris, labioskisis (-), fisura (-),
terdapat stomatitis pada bibir bawah
Mukosa pipi : Normal, tidak terdapat stomatitis
Gigi geligi : Utuh, tidak ada karies dentis
Lidah : Tidak ada coated tongue (tremor, berselaput dan hiperemis),
papil jelas tidak atrofi, tidak kering, glositis (-), tidak ada
deviasi
Palatum : Normal, tidak ada palatoskisis
Dasar mulut : Normal
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, posisi uvula ditengah, tonsil T1-T1
tenang, tidak hiperemis
Bau pernapasan : Tidak ada
Trismus : Tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trachea : Tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung,
tidak ada pectus carinatum, tidak apa pectus excavatum, tidak ada
barrel chest
Pembuluh darah : Spider nevi (-)

12
Paru-paru
Anterior Posterior
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)
Palapasi Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus taktil lebih nyeri tekan (-),fremitus taktil lebih lemah
lemah dibandingkan yang kanan dibandingkan yang kanan
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus taktil lebih nyeri tekan (-), fremitus taktil lebih kuat
kuat dibandingkan yang kiri dibandingkan yang kiri
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikular, Rhonki (+), Wheezing (-) Vesikular, Rhonki (+), Wheezing (-)
Kanan Vesikular, Rhonki (+), Wheezing (-) Vesikular, Rhonki (+), Wheezing (-)

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 linea mid-clavikularis sinistra
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea mid-clavikularis sinistra
 Perkusi
Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas kanan : ICS 4 linea sternalis dekstra
Batas kiri : ICS 5 linea mid-clavicularis sinistra
Batas bawah : ICS 5 linea mid-clavicularis sinistra
Kesan : Jantung tidak membesar
 Auskultasi
Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop

13
 Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
 Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit, tidak terlihat caput
medusa, tidak terdapat striae, dan bekas luka operasi
 Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik

 Palpasi
Dinding perut : Supel, nyeri tekan (+) di régio epigastrium dan hipokondrium
dekstra, massa (-), defense muscular (-)
Hati : Hepar teraba 10 cm dibawah arcus costae dan 4 cm dibawah
procesus xypoideus. Teraba lunak, permukaan licin tidak
berbenjol, sudutnya tumpul
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Ballotement (-), bimanual (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain :-
 Perkusi : Pekak pada regio hipokondrium dekstra, shifting dullness (-),
undulasi (-)
Refleks dinding perut : Baik

14
Colok Dubur : tidak dilakukan pemeriksaan
Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : CRT < 2 detik CRT < 2 detik

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Akral hangat Akral hangat

15
Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif
Refleks kulit Hipoestesia Normoestesia

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 23 Oktober 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14,2 13,0 – 18,0 g/dL
Hematokrit 43 40 – 52%
Eritrosit 5,5 4,3 – 6,0 juta/uL
Leukosit 9110 4.800–10.800 /uL
Trombosit 319000 150.000–400.000/uL
MCV 79 80 – 96 fL
MCH 26 27 – 32 pg
MCHC 33 32 – 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Ureum 20 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 0,8 0,5 – 1,5 mg/dL
Glukosa Darah (Sewaktu) 553 70 – 147 mmol/dL
Natrium 135 135 – 147 mmol/L
Kalium 5,0 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida 95 95 – 105 mmol/L

16
 Pemeriksaan Foto Rotgen Toraks

Foto Toraks
 Posisi asimetris
 Tampak konsolidasi inhomogen di apeks kiri dengan gambaran penebalan pleura
dan bulae di dalamnya
 Jantung kesan tidak membesar
 Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
 Trakea relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal
 Tampak fibroinfiltrat di apeks kanan, perihilar, bilateral, dan parakardial kiri
 Kedua hemidiafragma licin. Kedua sinus kostofrenikus lancip
 Tulang-tulang intak

Kesan :
 Gambaran Tuberkulosa paru dengan bulae dan suspek limfadenopati.

17
D. RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki-laki 35 tahun datang dengan keluhan batuk kronik berulang, batuk berdahak
kental berwarna kehijauan, dirasakan terus menerus, disertai nyeri dada kiri ketika batuk.
Dispnea (+), berkeringat saat malam (+), febris (+), dan anoreksia (+). Nyeri abdomen di region
epigastrium (+) dan hipokondrium dekstra (+). Nausea (+), vomitus (+) sebanyak 2 kali, malaise
(+), nokturia (+), poliuria (+), polidipsia (+), dan polifagia (+).
Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, suhu 37,50, IMT 14
kg/m2 (underweight, malnutrisi). Mukosa labial kering, stomatitis (+) di labial inferior,
perbesaran kelenjar submandibular dekstra, terdapat benjolan dengan ukuran sebesar kelereng,
berjumlah 1 buah, teraba kenyal, mudah digerakan, dan nyeri tekan (-). Nyeri tekan di regio
epigastrium (+), hipokondrium dekstra (+) dan hepatomegali. Hipoestesia pada ekstremitas
superior dan inferior dekstra.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperglikemia (GDS 553 mmol/dL). Pemeriksaan
rontgen toraks didapatkan gambaran tuberkulosa paru dengan bulae dan suspek limfadenopati.

E. DAFTAR MASALAH
1. Tuberkulosa paru
2. Hiperglikemia
3. Hepatomegali
4. Malnutrisi (underweight)
5. Parestesia/hipoestesia
6. Dyspepsia sindrom

F. PENGKAJIAN MASALAH
1. Tuberkulosa paru
 Anamnesis : Batuk kronik berulang sejak 1 minggu, disertai dahak kental berwarna
kehijauan, nyeri dada sebelah kiri ketika batuk, dispneu (+) hilang timbul dan
memberat ketika batuk, febris (+) naik turun, keringat pada malam hari (+), malaise
(+), anoreksia (+), dan berat badan menurun. Adanya riwayat tuberkulosa sebelumya.
 Pemeriksaan Fisik : Suhu 37,5oC (axilla), IMT 14 kg/m2 (underweight, malnutrisi),
auskultasi toraks, pada paru didapatkan rhonki +/+

18
  Pemeriksaan Penunjang : rontgen thoraks PA, didapatkan gambaran tuberkulosa paru
dengan bulae dan suspek limfadenopati.
 Rencana Diagnostik:
Pemeriksaan BTA (sputum SPS)
Uji tuberkulin (Mantoux test)
Pemeriksaan geneXpert
 Rencana Terapeutik :
- Oksigen 2-3 L
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Rimfapisin 150 mg tab 1 x 1
- Isoniazid 75 mg tab 1 x 1
- Pirazinamid 400 mg tab 1 x 1
- Etambutol 275 mg tab 1 x 1
 Rencana Monitoring :
- Tanda-tanda vital per 12 jam
- Cek SGOT/SGPT
 Rencana Edukasi:
- Menggunakan masker jika berpergian
- Makan makanan yang bergizi
- Istirahat yang cukup

2. Hiperglikemia e.c Diabetes Mellitus Tipe 2

 Anamnesis: Lemas, mudah lapar, sering minum air, sering BAK pada malam hari,
memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 3 tahun yang lalu.
 Pemeriksaan Fisik: hipoestesia (+) pada ekstremitas superior dan inferior dekstra
 Pemeriksaan Penunjang:
- Kadar gula sewaktu (553 mmol/dL).
 Rencana Pemeriksaan:
- Pemeriksaan gula darah puasa
- Pemeriksaan gula darah PP
- Pemeriksaan HbA1c

19
  Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet makanan rendah glukosa (1500 kkal)
- Novorapid 3 x 10 U subkutan
- Levemir 1 x 10 U subkutan
 Rencana Monitoring:
- Keadaan dan kesadaran umum
- Tanda-tanda vital per 8 jam
- Cek GDS 24 jam
 Rencara Edukasi:
- Hindari makan makanan dan minum minuman yang manis
- Makan makanan yang sehat dan bergizi

3. Hepatomegali
 Anamnesis: nyeri hipokondrium dekstra (+)
 Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan hipondrium (+), hepar teraba 10 cm dibawah arcus
costae dan 4 cm dibawah procesus xypoideus. Teraba lunak, permukaan licin tidak
berbenjol, sudutnya tumpul.
 Pemeriksaan Penunjang: -
 Rencana Pemeriksaan:
- Cek SGOT/SGPT
- USG abdomen
 Rencana Terapeutik:
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam
 Rencara Edukasi:
- Makan makanan yang sehat dan bergizi

20
4. Malnutrisi (underweight)
 Anamnesis: nafsu makan menurun dan berat badan menurun, berat badan tertinggi
58 kg, sekarang 38 kg.
 Pemeriksaan Fisik: IMT 14 kg/m2 (underweight)
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-
 Rencana Terapeutik:
- Makanan tinggi kalori (1500 kkal)
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Observasi berat badan
 Rencana Edukasi:
- Makan makanan yang bergizi

5. Parestesia/hipoestesia
 Anamnesis: pasien merasa baal dan kesemutan ditangan dan kaki, terutama di
ujung-ujung jari
 Pemeriksaan Fisik: Hipoestesia (+) di ekstremitas superior dan inferior dekstra
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-
 Rencana Terapeutik:
- Vit B6 1 x 100 mg
 Rencana Monitoring: -
 Rencana Edukasi:
- Meminta pasien untuk aktif menggerakkan tangan dan kakinya

6. Dyspepsia Sindrom
 Anamnesis: Mual, muntah 2 kali, dan nyeri ulu hati.
 Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan epigastrium (+)
 Pemeriksaan Penunjang:-

21
  Rencana Pemeriksaan:-
 Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet lambung III, 1500 kkal frekuensi 3 kali makan utama, 2 kali selingan
perhari
- Inj Omeperazole 2 x 40 mg IV
- Inj Ondansetron 3 x 4 mg IV
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam
- Observasi mual dan muntah
 Rencana Edukasi:
- Relaksasi nafas jika terasa mual

G. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

22
H. FOLLOW UP
Hari/Tanggal Hasil Pemeriksaan
Rabu, 1 1. Tuberkulosis Paru
November 2017 S : Batuk berdahak (+) kental kehijauan, sesak mulai berkurang, demam (-),
Pukul 09.15 belum nafsu makan.
WIB O :
KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
TTV:
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 90 x /menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Nafas : 20 x/menit, reguler, abdomino-torakal
 Suhu : 36,7oC (axilla)
 Saturasi : 98 %

Pemeriksaan Fisik:
 Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-
 Telinga : normal, lubang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret -/-
 Hidung : normal, sekret -/-, darah -/-
 Mulut : mukosa bibir lembab, stomatitis (+) pada bibir bawah, tonsil
T1-T1 tenang, tidak hiperemis
 Leher : terdapat benjolan dengan ukuran sebesar kelereng, berjumlah
1 buah, mudah digerakan, dan tidak terasa nyeri jika ditekan.
 Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
 Cor: Suara jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (+), hepar teraba membesar.
 Ekstremitas: edema (-), akral hangat, hipoestesia (+) pada tangan dan
kaki kiri.

23
Pemeriksaan Penunjang (30 Oktober 2017):
- Hemoglobin 14,4 g/dl
- Hematokrit 41 %
- Eritrosit 5,3 juta/uL
- Leukosit 9650 /uL
- Trombosit 334000/ uL
- MCV 79 fl
- MCH 27 pg
- MCHC 35 g/dL
- Ureum 23 mg/dl
- Kreatinin 0,5 mg/dl

A : Tuberkulosis Paru
P : Rencana Terapeutik :
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Rimfapisin 150 mg tab 1 x 1
- Isoniazid 75 mg tab 1 x 1
- Pirazinamid 400 mg tab 1 x 1
- Etambutol 275 mg tab 1 x 1
 Rencana Monitoring :
- Tanda-tanda vital per 12 jam
- Cek SGOT/SGPT
 Rencana Edukasi:
- Menggunakan masker jika berpergian
- Makan makanan yang bergizi
- Istirahat yang cukup

24
 2. Hiperglikemia e.c Diabetes Mielitus tipe 2
S: Lemas (+), sering minum air, masih sering terbangun pada malam hari
untuk BAK.
O :
KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
TTV:
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 90 x /menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Nafas : 20 x/menit, reguler, abdomino-torakal
 Suhu : 36,7oC (axilla)
 Saturasi : 98 %

Pemeriksaan Fisik:
 Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-
 Telinga : normal, lubang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret -/-
 Hidung : normal, sekret -/-, darah -/-
 Mulut : mukosa bibir lembab, stomatitis (+) pada bibir bawah, tonsil
T1-T1 tenang, tidak hiperemis
 Leher : terdapat benjolan dengan ukuran sebesar kelereng, berjumlah
1 buah, mudah digerakan, dan tidak terasa nyeri jika ditekan.
 Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
 Cor: Suara jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (+), hepar teraba membesar.
 Ekstremitas: edema (-), akral hangat, hipoestesia (+) pada tangan dan
kaki kiri.

Pemeriksaan Penunjang: Gula darah sewaktu 435 mg/dL

25
A: Hiperglikemia e.c Diabetes Mielitus tipe 2

P: Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet makanan rendah glukosa 1500 kkal
- Novorapid 3 x 10 U subkutan
- Levemir 1 x 10 U subkutan
 Rencana Monitoring:
- Keadaan dan kesadaran umum
- Tanda-tanda vital per 8 jam
 Cek GDS 24 jam Rencara Edukasi:
- Hindari makan makanan dan minum minuman yang manis
- Makan makanan yang sehat dan bergizi

3. Hepatomegali
S : nyeri perut kanan atas (+)
O :
KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
TTV:
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 90 x /menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Nafas : 20 x/menit, reguler, abdomino-torakal
 Suhu : 36,7oC (axilla)
 Saturasi : 98 %

Pemeriksaan Fisik:
 Nyeri tekan hipondrium (+), hepar teraba 10 cm dibawah arcus
costae dan 4 cm dibawah procesus xypoideus. Teraba lunak,
permukaan licin tidak berbenjol, sudutnya tumpul.
Pemeriksaan Penunjang: -

26
Rencana Pemeriksaan:
- Cek SGOT/SGPT
- USG abdomen
A: Hepatomegali
P: Rencana Terapeutik:
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam
 Rencara Edukasi:
- Makan makanan yang sehat dan bergizi

4. Malnutrisi (underweight)
S: Nafsu makan menurun dan berat badan menurun, berat badan tertinggi
58 kg, sekarang 38 kg.
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
TTV:
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 90 x /menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Nafas : 20 x/menit, reguler, abdomino-torakal
 Suhu : 36,7oC (axilla)
 Saturasi : 98 %
Pemeriksaan Fisik: IMT 14 kg/m2 (underweight)
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-

A: Malnutrisi (underweight)
P: Rencana Terapeutik:
- Makanan tinggi kalori (1500 kkal)
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Observasi berat badan

27
  Rencana Edukasi:
- Makan makanan yang bergizi

5. Parestesia/hipoestesia
S : pasien merasa baal dan kesemutan ditangan dan kaki, terutama di ujung-
ujung jari
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
TTV:
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 90 x /menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Nafas : 20 x/menit, reguler, abdomino-torakal
 Suhu : 36,7oC (axilla)
 Saturasi : 98 %

Pemeriksaan Fisik: Hipoestesia (+) di ekstremitas superior dan inferior

dekstra
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-

A: Parestesia/hipoestesia
P: Rencana Terapeutik:
- Vit B6 1 x 100 mg
 Rencana Monitoring: -
 Rencana Edukasi:
- Meminta pasien untuk aktif menggerakkan tangan dan
kakinya

28
 6. Dyspepsia sindrom
S: Mual, muntah (+), dan nyeri ulu hati.
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
TTV:
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 90 x /menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Nafas : 20 x/menit, reguler, abdomino-torakal
 Suhu : 36,7oC (axilla)
 Saturasi : 98 %
Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan epigastrium (+)
Pemeriksaan Penunjang:-
Rencana Pemeriksaan:-
A: Dyspepsia sindrom
P: Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet lambung III, 1500 kkal frekuensi 3 kali makan
utama, 2 kali selingan perhari
- Inj Omeperazole 2 x 40 mg IV
- Inj Ondansetron 3 x 4 mg IV
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam
- Observasi mual dan muntah
 Rencana Edukasi:
- Relaksasi nafas jika terasa mual

Kamis, 2 Tuberkulosis Paru

November 2017 S : Batuk berdahak (+) kental kehijauan, sesak (-), demam (-), nafsu makan
Pukul 10.15 baik.
WIB O :
KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis

29
 TTV:
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 88 x /menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Nafas : 20 x/menit, reguler, abdomino-torakal
 Suhu : 36,5oC (axilla)
 Saturasi : 98 %

Pemeriksaan Fisik:
 Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-
 Telinga : normal, lubang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret -/-
 Hidung : normal, sekret -/-, darah -/-
 Mulut : mukosa bibir lembab, stomatitis (+) pada bibir bawah, tonsil
T1-T1 tenang, tidak hiperemis
 Leher : terdapat benjolan dengan ukuran sebesar kelereng, berjumlah
1 buah, mudah digerakan, dan tidak terasa nyeri jika ditekan.
 Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
 Cor: Suara jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (+), hepar teraba membesar.
 Ekstremitas: edema (-), akral hangat, hipoestesia (+) pada tangan dan
kaki kiri.

Pemeriksaan sputum SPS: BTA +3

A : Tuberkulosis Paru
P : Rencana Terapeutik :
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Rimfapisin 150 mg tab 1 x 1
- Isoniazid 75 mg tab 1 x 1

30
 - Pirazinamid 400 mg tab 1 x 1
- Etambutol 275 mg tab 1 x 1
 Rencana Monitoring :
- Tanda-tanda vital per 12 jam
 Rencana Edukasi:
- Menggunakan masker jika berpergian
- Makan makanan yang bergizi
- Istirahat yang cukup

Hiperglikemia e.c Diabetes Mielitus tipe 2

S: Lemas (+) mulai berkurang, BAK normal tidak ada keluhan, semalam
dapat tidur dengan baik.
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
Pemeriksaan fisik: hipoestesia (+) di ekstremitas superior dan inferior
dekstra
Pemeriksaan Penunjang: -
Pemeriksaan Penunjang (1 November 2017), pukul 06.51 WIB
GDS: 462 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang (1 November 2017), pukul 16.43 WIB

GDS: 543 mg/dL

A: Hiperglikemia e.c Diabetes Mielitus tipe 2

P: Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet makanan rendah glukosa 1500 kkal
- Novorapid 3 x 10 U subkutan
- Levemir 1 x 10 U subkutan
 Rencana Monitoring:
- Keadaan dan kesadaran umum
- Tanda-tanda vital per 8 jam

31
  Cek GDS 24 jam Rencara Edukasi:
- Hindari makan makanan dan minum minuman yang manis
- Makan makanan yang sehat dan bergizi

Hepatomegali
S : nyeri perut kanan atas (+) mulai berkurang
O :
KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis

Pemeriksaan Fisik:
 Nyeri tekan hipondrium (+), hepar teraba 10 cm dibawah arcus
costae dan 4 cm dibawah procesus xypoideus. Teraba lunak,
permukaan licin tidak berbenjol, sudutnya tumpul.
Pemeriksaan Penunjang: -
Rencana Pemeriksaan:
- Cek SGOT/SGPT
- USG abdomen
A: Hepatomegali
P: Rencana Terapeutik:
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam
 Rencara Edukasi:
Makan makanan yang sehat dan bergizi

Malnutrisi (underweight)
S: Nafsu mulai membaik.
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
 Pemeriksaan Fisik: IMT 14 kg/m2 (underweight)
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-

32
A: Malnutrisi (underweight)
P: Rencana Terapeutik:
- Makanan tinggi kalori (1500 kkal)
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Observasi berat badan
 Rencana Edukasi:
- Makan makanan yang bergizi

Parestesia/hipoestesia

S: pasien masih merasa baal dan kesemutan ditangan dan kaki, terutama di
ujung-ujung jari
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
 Pemeriksaan Fisik: Hipoestesia (+) di ekstremitas superior dan
inferior dekstra
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-

A: Parestesia/hipoestesia
P: Rencana Terapeutik:
- Vit B6 1 x 100 mg
 Rencana Monitoring: -
 Rencana Edukasi:
- Meminta pasien untuk aktif menggerakkan tangan dan kakinya

33
 Dyspepsia Sindrom
S: Mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati (-)
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
 Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan epigastrium (-)
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-
A: Dyspepsia Sindrom (perbaikan)
 Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet lambung III, 1500 kkal frekuensi 3 kali makan
utama, 2 kali selingan perhari
- Inj Omeperazole 2 x 40 mg IV
- Inj Ondansetron 3 x 4 mg IV
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam
- Observasi mual dan muntah
 Rencana Edukasi:
- Relaksasi nafas jika terasa mual

Jumat,3 Tuberkulosis Paru

November 2017 S : Batuk (-), sesak (-), demam (-), nafsu makan baik.
Pukul 09.30 O :
WIB KU: tampak baik, kesadaran: compos mentis
TTV:
 TD : 120/90 mmHg
 Nadi : 92 x /menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Nafas : 20 x/menit, reguler, abdomino-torakal
 Suhu : 36,8oC (axilla)
 Saturasi : 98 %

34
Pemeriksaan Fisik:
 Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-
 Telinga : normal, lubang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret -/-
 Hidung : normal, sekret -/-, darah -/-
 Mulut : mukosa bibir lembab, stomatitis (+) pada bibir bawah, tonsil
T1-T1 tenang, tidak hiperemis
 Leher : terdapat benjolan dengan ukuran sebesar kelereng, berjumlah
1 buah, mudah digerakan, dan tidak terasa nyeri jika ditekan.
 Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
 Cor: Suara jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (-), hepar teraba membesar.
 Ekstremitas: edema (-), akral hangat, hipoestesia (+) pada tangan dan
kaki kiri.
Pemeriksaan
- SGOT: 21 U/L
- SGPT: 7 U/L
-
A : Tuberkulosis Paru
P : Rencana Terapeutik :
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Rimfapisin 150 mg tab 1 x 1
- Isoniazid 75 mg tab 1 x 1
- Pirazinamid 400 mg tab 1 x 1
- Etambutol 275 mg tab 1 x 1
 Rencana Monitoring :
- Tanda-tanda vital per 12 jam

35
  Rencana Edukasi:
- Menggunakan masker jika berpergian
- Makan makanan yang bergizi
- Istirahat yang cukup

Hiperglikemia e.c Diabetes Mielitus tipe 2

S: Lemas (-), BAK normal tidak ada keluhan, nafsu makan baik
O: KU: tampak baik, kesadaran: compos mentis
Pemeriksaan fisik: hipoestesia (+) di ekstremitas superior dan inferior
dekstra
Pemeriksaan Penunjang: -

Pemeriksaan Penunjang (2 November 2017), pukul 06.17 WIB

GDS: 631 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang (2 November 2017), pukul 11.55 WIB

GDS: 311 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang (2 November 2017), pukul 16.56 WIB

GDS: 410 mg/dL

A: Hiperglikemia e.c Diabetes Mielitus tipe 2

P: Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet makanan rendah glukosa 1500 kkal
- Novorapid 3 x 10 U subkutan
- Levemir 1 x 10 U subkutan
 Rencana Monitoring:
- Keadaan dan kesadaran umum
- Tanda-tanda vital per 8 jam
 Cek GDS 24 jam

36
  Rencara Edukasi:
- Hindari makan makanan dan minum minuman yang manis
- Makan makanan yang sehat dan bergizi

Hepatomegali
S : nyeri perut kanan atas (-)
O :
KU: tampak baik, kesadaran: compos mentis

Pemeriksaan Fisik:
 Nyeri tekan hipondrium (-), hepar teraba 10 cm dibawah arcus costae
dan 4 cm dibawah procesus xypoideus. Teraba lunak, permukaan licin
tidak berbenjol, sudutnya tumpul.
Pemeriksaan Penunjang: -
Rencana Pemeriksaan: -
A: Hepatomegali
P: Rencana Terapeutik:
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam
 Rencara Edukasi:
Makan makanan yang sehat dan bergizi

Malnutrisi (underweight)
S: Nafsu mulai membaik.
O: KU: tampak baik, kesadaran: compos mentis
 Pemeriksaan Fisik: IMT 14 kg/m2 (underweight)
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-

A: Malnutrisi (underweight)

37
P: Rencana Terapeutik:
- Makanan tinggi kalori (1500 kkal)
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Observasi berat badan
 Rencana Edukasi:
- Makan makanan yang bergizi

Parestesia/hipoestesia

S: pasien masih merasa baal (+) kesemutan ditangan dan kaki mulai
berkurang, terutama di ujung-ujung jari
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
 Pemeriksaan Fisik: Hipoestesia (+) di ekstremitas superior dan
inferior dekstra
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-

A: Parestesia/hipoestesia
P: Rencana Terapeutik:
- Vit B6 1 x 100 mg
 Rencana Monitoring: -

 Rencana Edukasi:
- Meminta pasien untuk aktif menggerakkan tangan dan kakinya

Dyspepsia Sindrom
S: Mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati (-)
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
 Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan epigastrium (-)
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-

38
 A: Dyspepsia Sindrom (perbaikan)
 Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet lambung III, 1500 kkal frekuensi 3 kali makan
utama, 2 kali selingan perhari
- Inj Omeperazole 2 x 40 mg IV
- Inj Ondansetron 3 x 4 mg IV
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam
- Observasi mual dan muntah
 Rencana Edukasi:
- Relaksasi nafas jika terasa mual

Senin, 6 Tuberkulosis Paru

November 2017 S : Batuk (-), sesak (-), demam (-), nafsu makan baik.
Pukul 09.20 O :
WIB KU: tampak baik, kesadaran: compos mentis
TTV:
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 85 x /menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Nafas : 20 x/menit, reguler, abdomino-torakal
 Suhu : 36,8oC (axilla)
 Saturasi : 98 %

Pemeriksaan Fisik:
 Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-
 Telinga : normal, lubang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret -/-
 Hidung : normal, sekret -/-, darah -/-
 Mulut : mukosa bibir lembab, stomatitis (+) pada bibir bawah, tonsil
T1-T1 tenang, tidak hiperemis

39
  Leher : terdapat benjolan dengan ukuran sebesar kelereng, berjumlah
1 buah, mudah digerakan, dan tidak terasa nyeri jika ditekan.
 Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
 Cor: Suara jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (-), hepar teraba membesar.
 Ekstremitas: edema (-), akral hangat, hipoestesia (+) pada tangan dan
kaki kiri.

A : Tuberkulosis Paru
P : Rencana Terapeutik :
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Rimfapisin 150 mg tab 1 x 1
- Isoniazid 75 mg tab 1 x 1
- Pirazinamid 400 mg tab 1 x 1
- Etambutol 275 mg tab 1 x 1
 Rencana Monitoring :
- Tanda-tanda vital per 12 jam
 Rencana Edukasi:
- Menggunakan masker jika berpergian
- Makan makanan yang bergizi
- Istirahat yang cukup

Hiperglikemia e.c Diabetes Mielitus tipe 2

S: Lemas (-), BAK normal tidak ada keluhan, nafsu makan baik
O: KU: tampak baik, kesadaran: compos mentis
Pemeriksaan fisik: hipoestesia (+) di ekstremitas superior dan inferior
dekstra
Pemeriksaan GDS (3 November 2017), pukul 06.21 WIB
GDS: 377 mg/dL
Pemeriksaan GDS (6 November 2017), pukul 05.45 WIB

40
GDS: 185 mg/dL

A: Hiperglikemia e.c Diabetes Mielitus tipe 2

P: Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet makanan rendah glukosa 1500 kkal
- Novorapid 3 x 10 U subkutan
- Levemir 1 x 10 U subkutan
 Rencana Monitoring:
- Keadaan dan kesadaran umum
- Tanda-tanda vital per 8 jam
 Cek GDS 24 jam Rencara Edukasi:
- Hindari makan makanan dan minum minuman yang manis
- Makan makanan yang sehat dan bergizi

Hepatomegali
S : nyeri perut kanan atas (-)
O :
KU: tampak baik, kesadaran: compos mentis

Pemeriksaan Fisik:
 Nyeri tekan hipondrium (-), hepar teraba 10 cm dibawah arcus costae
dan 4 cm dibawah procesus xypoideus. Teraba lunak, permukaan licin
tidak berbenjol, sudutnya tumpul.
Pemeriksaan Penunjang: -
Rencana Pemeriksaan: -
A: Hepatomegali
P: Rencana Terapeutik:
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam

41
  Rencara Edukasi:
Makan makanan yang sehat dan bergizi

Malnutrisi (underweight)
S: Nafsu mulai membaik.
O: KU: tampak baik, kesadaran: compos mentis
 Pemeriksaan Fisik: IMT 14 kg/m2 (underweight)
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-

A: Malnutrisi (underweight)
P: Rencana Terapeutik:
- Makanan tinggi kalori (1500 kkal)
- Curcuma 1 x 20 mg
 Rencana Monitoring:
- Observasi berat badan
 Rencana Edukasi:
- Makan makanan yang bergizi

Parestesia/hipoestesia

S: pasien masih merasa baal (+) kesemutan ditangan dan kaki mulai
berkurang, terutama di ujung-ujung jari
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
 Pemeriksaan Fisik: Hipoestesia (+) di ekstremitas superior dan
inferior dekstra
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-

A: Parestesia/hipoestesia
P: Rencana Terapeutik:
- Vit B6 1 x 100 mg
 Rencana Monitoring: -

42
  Rencana Edukasi:
- Meminta pasien untuk aktif menggerakkan tangan dan kakinya
Dyspepsia Sindrom
S: Mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati (-)
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
 Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan epigastrium (-)
 Pemeriksaan Penunjang:-
 Rencana Pemeriksaan:-
A: Dyspepsia Sindrom (perbaikan)
 Rencana Terapeutik:
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Diet lambung III, 1500 kkal frekuensi 3 kali makan
utama, 2 kali selingan perhari
- Inj Omeperazole 2 x 40 mg IV
- Inj Ondansetron 3 x 4 mg IV
 Rencana Monitoring:
- Tanda-tanda vital per 8 jam
- Observasi mual dan muntah
 Rencana Edukasi:
- Relaksasi nafas jika terasa mual

43
 PEMBAHASAN KASUS

Pasien laki, 35 tahun, wiraswasta, suku Sunda, datang dengan keluhan batuk sejak 1
minggu SMRS. Batuk disertai dengan adanya dahak kental berwarna kehijauan, dan tidak
disertai adanya darah. Pasien mengaku batuk dirasakan terus menerus dan tidak berhenti, pilek
disangkal oleh pasien. Keluhan disertai dengan adanya nyeri dada ketika batuk. Nyeri pada dada
bertambah jika pasien batuk dan berkurang jika pasien tidak batuk. Nyeri dirasakan di dada
sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, dan
punggung. Keluhan nyeri dada ketika pasien menarik nafas dalam disangkal. Pasien juga
merasakan adanya sesak. Sesak dirasakan hilang timbul dan bertambah berat jika pasien batuk.
Sesak timbul perlahan dan tidak menetap. Keluhan sesak tidak disertai dengan napas berbunyi
“ngik-ngik”, keluhan terbangun pada malam hari karena sesak disangkal oleh pasien. Ketika
tidur, pasien menggunakan satu bantal. Keluhan Sering berkeringat saat malam dan nafsu makan
berkurang diakui oleh pasien. Pasien juga mengeluh berat badannya semakin menurun dan nafsu
makannya menurun. Pasien juga mengeluhkan adanya demam, demam dirasakan oleh pasien
hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, demam sering muncul ketika malam hari dan menghilang
pada pagi hari. Pasien juga mengaku nyeri ulu hati dan perut kanan atas. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, keluhan tidak dirasakan menjalar. Keluhan terasa panas di perut yang dirasakan
hingga ke dada, sering bersendawa dan begah disangkal oleh pasien, keluhan seringnya naiknya
makanan ke tenggorokkan setelah makan dan terasa pahit di mulut disangkal oleh pasien. Pasien
juga mengeluhkan adanya keluhan mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali, berupa cairan dan
makanan, dan tidak ada darah. Frekuensi setiap kali pasien muntah sebanyak ½ gelas air mineral.
Pasien juga mengeluhkan mudah lemas, tangan dan kaki kanan terasa baal dan kesemutan.
Pasien juga lebih sering untuk minum air dan BAK. Dalam sehari pasien bisa 7-10 kali BAK,
dan sering terbangun pada malam hari untuk BAK. BAB tidak ada keluhan, pasien BAB 1-2 kali
dalam sehari, tidak disertai adanya lendir dan darah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 86 kali/menit, nafas 22 kali/menit,
suhu 37,20C, tinggi badan 165 cm, berat badan 38 kg, IMT 14 kg/m2 (berat badan kurang), teraba
pembesaran kelenjar submandibula dekstra, berupa benjolan sebesar kelereng, berjumlah satu
buah, teraba kenyal dan tidak nyeri tekan, vokal fremitus KA < KI, vesikuler, ronki +/+, nyeri

44
tekan abdomen di regio epigastrium dan hipokondrium dekstra, teraba hepatomegali, Hepar
teraba 5 jari dibawah arcus costae dan 3 jari dibawah procesus xypoideus, teraba lunak,
permukaan licin tidak berbenjol, sudutnya tumpul, pada perkusi di dapatkan suara pekak pada
regio hipokondrium dekstra ekstremitas superior berkeringat, hipoestesia pada ekstremitas
superior dan inferior dekstra. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar gula sewaktu
(553 mmol/dL). Pada pemeriksaan rontgen toraks didapatkan gambaran tuberkulosa paru dengan
bulae dan suspek limfadenopati.
Berdasarkan keluhan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien diatas
ditemukan gejala yang sesuai dengan tuberkulosa paru, yaitu suatu keadaan yang disebabkan
kuman Mycobacterium tuberculosa dengan gejala klinis batuk > 3 minggu, disertai dahak kental
berwarna kehijauan, kadang disertai dengan darah, sesak nafas, demam yang naik turun, keringat
pada malam hari, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun. Diabetes Mellitus, dengan
gejala klasik seperti poliuria, polidipsia, polifagia, yang disertai dengan adanya penurunan berat
badan.

45
 KESIMPULAN

Diabetes Mellitus merupakan salah satu faktor risiko terpenting dalam hal terjadinya
perburukan TB paru. Peningkatan prevalensi DM di Indonesia disertai dengan peningkatan
prevalensi TB paru. Peningkatan prevalensi ini cenderung lebih tinggi seiring dengan
bertambahnya usia. Dalam hal manifestasi klinis, tidak ditemukan adanya perbedaan yang
signifikan antara pasien TB paru yang juga menderita DM dengan yang tidak DM, hanya saja
gejala yang muncul cenderung lebih banyak dan keadaan umum lebih buruk pada yang
menderita DM. Namun dari gambaran radiologi dan bakteriologi, kedua jenis pasien dnegan TB
ini tidak ada yang lebih buruk dibandingkan satu sama lain. Prinsip pengobatan DM pada TB
atau non TB tidak berbeda, tetapi harus diperhatikan adanya efek samping dan interaksi antara
antituberkulosis dan obat oral untuk DM. Pengontrolan gula darah yang baik merupakan hal
terpenting dan utama yang harus diperhatikan demi keberhasilan pengobatan TB paru pada
pasien DM.

46