STATUS UJIAN BEDAH

“fraktur Femur’’

DISUSUN OLEH :

Alfonsus Aditya Lodjing

42170146

PENGUJI :

dr. Jaka Marjono, Sp.B, FINACS.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS BETHESDA

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2018

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMF PENYAKIT BEDAH

Nama Mahasiswa : Alfonsus Aditya Lodjing
NIM : 42 17 0146
Dokter Penguji : dr. Jaka Marjono, Sp.B, FINACS.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. TTL
Tanggal lahir : 03-04-1962
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Jalan Sultan Agung no 27-A RT 35 RW 9 Gunungketur
Pakualaman Yogyakarta
Tanggal Masuk RS : 25 April 2018
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTA
No RM : 02-06-xx-xx

II. ANAMNESIS (2 Mei 2018)

A. Keluhan utama : nyeri kaki kiri dan tangan kiri

B. Riwayat penyakit sekarang : Pasien jatuh terpeleset di garasi rumahnya ketika

hendak pergi bersama suami. Posisi jatuh pasien adalah jatuh terduduk. Kaki kiri

terlipat. Dan tangan kiri dalam posisi menyangga tubuh saat jatuh. Tidak ada

benturan pada kepala. Pasien merasakan nyeri yang hebat di kaki kiri dan tangan

2
 kirinya. Menurut pasien di bawah lutut kiri terlihat bengkak dan menonjol. Pasien

segera dilarikan ke IGD RS Bethesda untuk mendapat pertolongan.

C. Penyakit terdahulu :
 Trauma terdahulu : Disangkal.
 Operasi : Disangkal.
 Sistem saraf dan kejiwaan : Disangkal.
 Sistem kardiovaskular : Disangkal.
 Sistem gastrointestinal : Disangkal
 Sistem urinarius : Disangkal.
 Sistem genitalis : Disangkal.
 Sistem musculoskeletal : Disangkal.
 Sistem endokrin : Diabetes Mellitus
D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tumor : Disangkal.
 Hipertensi : Disangkal.
 DM : Disangkal
 Penyakit jantung : Disangkal
E. Alergi Obat/Makanan : Disangkal
F. Life Style :
 Merokok : Disangkal.
 Alkohol : Disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2-Mei-2018.

STATUS GENERALIS :
 Keadaan Umum : sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda vital :
Nadi : 84 kali/menit
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Respirasi : 20 kali/menit,
Suhu : 36,8oc
VAS :6

STATUS LOKALIS

3
 Kepala : Normocephali, pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya(+/+),
konjungtiva anemis (-), sclera ikterik(-), mata cowong (-), faring hiperemis(-), deviasi
nasal (-), bibir sianosis (-), mukosa mulut basah
 Leher :
 Tidak ditemukan jejas
 Kelenjar limfe : Tidak mengalami pembesaran, tidak ada nyeri tekan
 Kaku kuduk : Tidak ditemukan
 Kelenjar tiroid : Tidak mengalami pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
 Kulit / Otot :
Turgor elastisitas : baik
Tonus otot : baik
Kekuatan otot : baik
 Thoraks :
Pulmo :
 Inspeksi : Bentuk dada (simetris), retraksi interkosta ( -), benjolan (-), jejas (- ).
 Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (- ), fremitus vocal normal, ketinggalan
gerak(-).
 Perkusi : Sonor seluruh lapar paru.
 Auskultasi : Vesikuler(+/+) , ronkhi (-/-) , wheezing -/-
Cor :
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba pada SIC 5 midclavicularis sinistra.
 Perkusi : Redup, tidak terdapat kesan kardiomegali.
 Auskultasi : S1 normal/ S2 normal, bising jantung(-), gallop S3(-).

 Abdomen :
- Inspeksi : Distensi abdomen(-), tanda jejas (-).
- Auskultasi : Peristaltik usus (+) : 16 kali/menit
- Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen.
- Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio kanan atas dan kiri atas, massa (-),
Hepatomegali (-), spleenomegali (-)

 Ekstremitas :
 Atas : Edema (+/-) , akral hangat, capillary refill time < 2 detik. ROM
tangan kiri terbatas, nyeri pada lengan kiri (+) jari dapat digerakan, refleks
sensorik (+)

4
  Bawah : Edema (-/-) , varises (-), akral hangat, capillary refill time < 2
detik, tungkai kiri terbatas, ROM panggul kiri terbatas, nyeri sendi patella kiri (+)
vulnus laserasi (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (03 November 2016)
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 10.8 (L) g/dl 13.2-17.3

Laju Endap Darah 15.62

Eosinofil 0.1 % 2-4

Basofil 0.4 % 0-1

Segmen netrofil 81.4 (H) % 50-70

Limfosit 8.7 (L) % 18-42

Monosit 3.7 % 2-8

Hematokrit 33.9 (L) % 40.0-54.0

Eritrosit 4.45 (L) juta/mmk 4,50-6,20

Trombosit 500 (H) ribu/mmk 150-450

RDW 20.6 % 11.5-14.5

MCV 78.2 (L) fL 80.0-94.0

MCH 25.4 (L) pg 26.0-32

MCHC 32.5 g/dL 32.0-36.0

MPV 9.1 fL 7.2-11.1

PDW 9.8 fL 9.0-13.0

Ureum 26.5 mg/dL 15-40

Creatinin 0.6 mg/dLl 0.1-1.1

Natrium 137 mmol/L 135-145

Kalium 3.79 mmol/L 3.5-5.0

GDS 166 mg/dL 70-130

5
 RONTGEN ARTIKULATIO GENU SINISTRA :
o Tampak fraktur tertutup berbentuk oblik pada radius distal os femur
o Angulasi (+)
o Shortening (+)
o Translasi (-)
o Soft tissue swelling (+)
o Kesan : fraktur tertutup 1/3 os femur sinistra

 RONTGEN ANTEBRACHII SINISTRA

o Tampak fraktur tertutup berbentuk transversal pada radius dist los
radius sinistra
o Angulasi (+)
o Shortening (+)
o Translasi (-)
o Kesan : fraktur distal os radius sinistra

6
V. DIAGNOSIS KERJA
 Fraktur os Femur sinistra distal fragmented tertutup, fraktur colles sinistra

VI. PENATALAKSANAAN
 Penanganan konservatif (reposisi dan pemasangan gips)
 Penanganan operatif (ORIF)