LEMBAR KUISONER DAN OBSERVASI PERBEDAAN TEHNIK

RELAKSASI NAFAS DALAM DAN GUIDED IMAGERY TERHADAP

PENURUNAN NYERI DISMINORE DI SMPN 02 DAGANGAN MADIUN

A. PETUNJUK PENGISIAN

1. Isilah biodata anda

2. Pada data penunjang jawablah pertanyaan secara tepat dan memberi tanda
centang pada kolom yang telah tersedia! Kasih keterangan di belakang!
3. Pada data khusus beri tanda silang (X) pada nomor yang menggambarkan
tentang uraian identitas nyeri yang anda alami sekarang dan jawablah
pertanyaan yang menyertainya

B. DATA DEMOGRAFI KODE

No. Responden :

Tanggal Pengisian :

1. Nama anda :
2. Umur anda sekarang :
3. Alamat lengkap :
4. haid ke hari :

5. Dukungan sosial dan keluarga

Ada tidak

6. Pengalaman masa lalu pernah mengalami disminore

Ada tidak

7. Tindakan anda saat mengalami disminore

Ada tidak
 C. DATA KHUSUS

1. Diisi sebelum di lakukan tehnik relaksasi nafas dalam

a. Lingkarilah nomor yang menggabarkan tingkat nyeri disminore yang anda
rasakan!

Keterangan :

Nilai 0 : Tidak nyeri

Nilai 1-3 : Nyeri ringan

Nilai 4-6 : Nyeri sedang

Nilai 8-9 : Nyeri berat

Nilai 10 : Nyeri sangat berat

 2. Diisi setelah dilakukan tehnik relaksai nafas dalam
b. Lingkarilah nomor yang menggambarkan tingkat nyeri disminore yang
anda alami sekarang!

Keterangan :

Nilai 0 : Tidak nyeri

Nilai 1-3 : Nyeri ringan

Nilai 4-6 : Nyeri sedang

Nilai 8-9 : Nyeri berat

Nilai 10 : Nyeri sangat berat

3. Bagaimana perasaan anda setelah di lakukan tehnik relaksai nafas dalam ?

Jawab :
 4. Diisi sebelum di lakukan tehnik relaksasi Guided imagery
c. Lingkarilah nomor yang menggabarkan tingkat nyeri disminore yang anda
rasakan!

Keterangan :

Nilai 0 : Tidak nyeri

Nilai 1-3 : Nyeri ringan

Nilai 4-6 : Nyeri sedang

Nilai 8-9 : Nyeri berat

Nilai 10 : Nyeri sangat berat

 5. Diisi setelah dilakukan tehnik relaksai Guided imagery
d. Lingkarilah nomor yang menggambarkan tingkat nyeri disminore yang
anda alami sekarang!

Keterangan :

Nilai 0 : Tidak nyeri

Nilai 1-3 : Nyeri ringan

Nilai 4-6 : Nyeri sedang

Nilai 8-9 : Nyeri berat

Nilai 10 : Nyeri sangat berat

6. Bagaimana perasaan anda setelah di lakukan tehnik relaksai Guided

imagery ?

Jawab :
 DATA DEMOGRAFI

No Dukungan
No. Pengalaman
. usia sosial dan Tindakan
Responden masalah
keluarga
1 ada tidak ada tidak Ada tidak
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 ANALISA SEBELUM DI LAKUKAN TEHNIK RELAKSASI
NAFAS DALAM TERHADAP PENURUNAN NYERI
DISMINORE PADA SISWI KELAS VIII DAN IX DI SMPN
02 DAGANGAN MADIUN

No. Sebelum Sesudah

Responden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 ANALISA SESUDAH DILAKUKAN TEHNIK RELAKSASI
NAFAS DALAM TERHADAP PENURUNAN NYERI
DISMINORE PADA KELAS VIII DAN IX DI SMPN 02
DAGANGAN MADIUN

No. Sebelum Sesudah

Responden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 ANALISA SEBELUM DI LAKUKAN GUIDED IMAGERY
TERHADAP PENURUNAN NYERI DISMINORE PADA
KELAS VIII DAN IX DI SMPN 02 DAGANGAN MADIUN

No. Sebelum Sesudah

Responden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 ANALISA SESUDAH DI LAKUKAN GUIDED IMAGERY
TERHADAP PENURUNAN NYERI DISMINORE PADA
KELAS VIII DAN IX DI SMPN 02 DAGANGAN MADIUN

No. Sebelum Sesudah

Responden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 SKALA NYERI SEBELUM DAN SESUDAH

DIBERIKAN TERAPI RELAKSASI NAFAS DALAM

KELOMPOK PERLAKUAN

No. Sebelum Sesudah

Responden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 SKALA NYERI SEBELUM DAN SESUDAH

DIBERIKAN TERAPI GUIDED IMAGERY

KELOMPOK PERLAKUAN

No. Sebelum Sesudah

Responden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16