Anda di halaman 1dari 48

BUKU PANDUAN

PRAKTIK PROFESI
STASE KEPERAWATAN KELUARGA DAN
KOMUNITAS

PROGRAM PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) JAYAPURA 2018/2019

1
YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN
MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA
Jln.Youmakhe, Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua

I. Latar Belakang
Sesuai dengan misi pendidikan tenaga kesehatan yang bertujuan
meningkatkan mutu lulusan tenaga kesehatan dan meningkatkan
kemitraan serta kemandirian dalam institusi pendidikan kesehatan,
untuk melaksanakan kurikulum pendidikan kesehatan, yang salah
satunya adalah Keperawatan Komunitas yang meliputi keperawatan
komunitas dan Keperawatan Keluarga. Ilmu Keperawatan Komunitas
membahas mengenai konsep dasar komunitas, kebijakan pemerintah
dalam menanggulangi masalah kesehatan utama di Indonesia dan
Asuhan Keperawatan Komunitas. Proses pembelajaran yang terjadi
tidak hanya di dalam kelas saja, tetapi lebih ditekankan pada
penerapan di masyarakat sebagai salah satu tujuan dilaksanakannya
kurikulum program pendidikan tenaga kesehatan khususnya Mata
Kuliah Ilmu Keperawatan Komunitas.
Keperawatan Komunitas, Keperawatan keluarga ini mahasiswa
diharapkan mampu menerapkan apa yang telah dipelajari dan
kenyataan di lapangan serta mampu berperan serta dalam kegiatan
kemasyarakatan dan memotivasi masyarakat untuk berperan serta
dalam program kebijakan pemerintah di bidang kesehatan.
II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Mahasiswa mendapatkan keterampilan dan pengalaman dalam
menerapkan asuhan keperawatan komunitas guna menunjang
program Puskesmas yang mencakup pembinaan dan pelayanan
kesehatan masyarakat serta untuk meningkatkan kualitas hidup
individu, keluarga, kelompok resiko tinggi, kelompok khusus,
rujukan, home care yang ada di komunitas.
B. Tujuan Khusus
1. Melakukan pengkajian (pendataan) terhadap masalah
kesehatan di masyarakat dan keluarga, pendataan kunjungan
ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir dan pasangan
usia subur langsung kepada masyarakat, tokoh masyarakat,
instansi terkait dan lintas sector.
2. Melakukan analisa data yang telah dikumpulkan di masyarakat
dan keluarga serta membantu mengidentifikasi masalah

2
kesehatan yang ada dan harus diatasi dalam rangka
mewujudkan masyarakat sehat melalui lokakarya/ musyawarah
masyarakat desa.
3. Melakukan identifikasi masalah kesehatan berupa diagnosa
keperawatan dan diagnosa kebidanan yang timbul dari analisa
data dan memberdayakan masyarakat dalam rangka mengatasi
masalah kesehatan yang ada sesuai dengan kondisi dan budaya
setempat.
4. Merencanakan tindakan untuk menanggulangi masalah
kesehatan yang dirumuskan bersama masyarakat.
5. Memberikan pengalaman nyata dalam melaksanakan tindakan
mulai dari tahap pengkajian sampai dengan evaluasi di
masyarakat dan keluarga.
6. Mengembangkan sikap, pengetahuan dan keterampilan yang
diperlukan untuk mengembangkan pengalaman kerja di
komunitas dan keluarga.
7. Memberikan pengalaman nyata dalam melaksanakan kebijakan
pemerintah di bidang kesehatan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
8. Mendokumentasikan setiap asuhan yang diberikan sesuai
dengan standar.
III. LANGKAH-LANGKAH
A. Persiapan
1. Merencanakan Program Keperawatan Komunitas
2. Melakukan pengecekkan ke lahan praktek baik secara
langsung maupun tidak langsung
3. Pembahasan rencana Keperawatan Komunitas dalam rapat
bersama prodi keperawatan
4. Pengarahan rencana Keperawatan Komunitas kepada
Mahasiswa/i sebelum melaksanakan praktek.
B. Pelaksanaan
1. Jenis kegiatan: Keperawatan Komunitas
2. Lokasi:
3. Peserta:
Mahasiswa/i STIKES Jayapura program studi Profesi Ners
4. Pembimbing:
Pembimbing dan supervisi dilakukan Dosen Jurusan
Keperawatan, serta bekerjasama dengan pembimbing lahan

3
IV. KEGIATAN
1. Kegiatan Mahasiswa
a. Mengikuti pengarahan di kampus STIKES Jayapura
dari Keperawatan tentang Keperawatan Komunitas
Mengikuti pengarahan dari Ketua STIKES
Jayapura/Ketua (YP3MP)
b. Mengikuti orientasi pada permulaan praktek sesuai
dengan ketentuan di tempat praktek.
c. Membuat laporan kegiatan harian, tugas individu dan
tugas kelompok untuk diseminarkan.
2. Kegiatan Pembimbing
a. Mendampingi mahasiswa/i dalam kegiatan
Keperawatan Komunitas
b. Mengarahkan dan membimbing mahasiswi pada saat
kegiatan/ mengadakan pengamatan sesuai tujuan
praktek.
c. Mengevaluasi kegiatan mahasiswi setelah kegiatan
setiap hari, baik melalui penampilan, keterampilan dan
sikap dalam melakukan kegiatan.
d. Melakukan diskusi dengan mahasiswi tentang hal-hal
yang ditemukan pada saat kegiatan.
V. EVALUASI
1. Evaluasi dilakukan :
a. Setelah selesai melakukan kegiatan/hari.
b. Setelah selesai seluruh kegiatan.
2. Hal yang dinilai :
a. Pengetahuan
b. Keterampilan
c. Sikap
d. Laporan kegiatan harian, tugas individu dan tugas
kelompok yang diseminarkan.
VI. PENGORGANISASIAN
Agar pelaksaan Praktek Keperawatan ini dapat berjalan dengan
baik dan lancar, maka disusun pengorganisasiannya sesuai SK
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan No. 018/C/IV/2012
sebagai berikut:
Penasehat : Dra. Maria Sumartini, M. Si
Ketua Panitia :
Wakil Ketua Panitia :
Sekretaris :

4
Bendahara :
Seksi acara :
Seksi Perlengkapan dan dokumentasi :
Seksi Transportasi :
VII. PERATURAN / TATA TERTIB
Demi kelancaran dan tercapainya tujuan dari praktek
keperawatan komunitas ini, maka seluruh peserta wajib
mengikuti peraturan/tata tertib yang telah ditentukan. Tata tertib
selama menjalankan praktek komunitas terdiri dari:
A. Ketentuan Umum
1. Selama menjalankan praktek komunitas setiap peserta
praktek harus datang tepat waktu sesuai dengan yang
telah ditentukan.
2. Peserta praktek tidak diperkenankan untuk meninggalkan
tempat praktek tanpa ijin pembimbing
3. Peserta praktek wajib mengikuti seluruh kegiatan
kurikuler sesuai jadwal
4. Bertanggungjawab dan selalu menjaga nama baik
Almamater Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan di
masyarakat setempat atau masyarakat umum.
B. Ketentuan Khusus
1. Busana
Selama kegiatan praktek langsung, busana yang
dikenankan adalah kostum praktek dan jas Almamater
serta menggunakan celana panjang kain berwarna hitam.
2. Sepatu
Selama kegiatan praktek tidak diperkenankan
menggunakan sandal, hanya menggunakan sepatu.
3. Rias Muka dan Rambut
Tata rias muka dan rambut sederhana, rapih dan sopan.
4. Tingkah laku
Selama kegiatan praktek, tingkah laku peserta praktek
merupakan salah satu aspek yang dinilai, peserta praktek
harus bertingkah laku sopan dan ramah kepada semua
orang serta harus memperhatikan Etika Profesi
Keperawatan.
5. Absensi
Setiap peserta praktek diwajibkan menandatangani buku
absensi yang telah disiapkan, tidak hadir praktek hanya
dibenarkan apabila ada surat keterangan sakit dari dokter

5
VIII. PENUTUP
Demikian panduan praktek keperawatan komunitas dan keluarga
ini kami buat dengan harapan semoga dapat menjadi pedoman
bagi mahasiswa/i peserta keperawatan komunitas dan keluarga,
pembimbing maupun pihak-pihak yang terkait dalam
pelaksanaan kegiatan.

Sentani, juni 2018

6
YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN
MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA
Jln. Youmakhe, Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua

FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT


(Data dari Kantor Distrik Setempat)

I. DATA UMUM DESA


1. Nama Desa : .........................................
2. Kecamatan/Distrik : .........................................
3. Kabupaten : .........................................
4. Propinsi : .........................................
5. Alamat Kantor desa : .........................................
6. Nama Kepala Desa : …………………………
7. Alamat Kepala Desa : ……………………………
8. Riwayat/sejarah perkembangan desa:
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
II. DATA GEOGRAFI
1. Luas Wilayah : …………………………
2. Kondisi jalan dan transportasi yang ada:
……………………………………………………………………
………………
3. Jumlah Penduduk : ................... Jiwa
- Laki-laki : ................... Jiwa
- Perempuan : ................... Jiwa
4. Jumlah RW : ........................................
5. Jumlah RT : ........................................
6. Jumlah KK : ........................................
7. Keadaaan Geografi : Daratan........ Ha, Perbukitan ..............Ha,
Perkebunan.............Ha.
8. Ketinggian : .............................m dari permukaan laut.
9. Produktifitas tanah : Daratan Tinggi ............................, Daratan
rendah ...................
10. Batas wilayah
- Utara : ....................................................
- Barat : .....................................................
- Selatan : ....................................................
- Timur : ....................................................
11. Denah Wilayah : (Gambar Peta Lokasi)

7
III. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT USIA DAN JENIS
KELAMIN
Kelompok Laki-
NO Perempuan Jumlah %
Umur Laki
1 0- 1 tahun
2 1- 4 tahun
3 5 - 9 tahun
4 10 - 14 tahun
5 15 - 19 tahun
6 20 - 24 tahun
7 25 – 29 tahun
8 30 – 34 tahun
9 35 – 39 tahun
10 40 – 44 tahun
11 45 – 49 tahun
12 50 – 54 tahun
13 55 – 59 tahun
14 60 – 64 tahun
15 65 tahun ke atas
Jumlah

IV. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR TINGKAT


PENDIDIKAN
NO Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Belum sekolah
2 Tidak sekolah
3 TK/ Paud
4 Tidak Tamat SD
5 Belum Tamat SD
6 Tamat SD
7 Tamat SLTP/SMP
8 Tamat SLTA/ SMA
9 Tamat Akademi/ PT
Jumlah

V. DISTRIBUSI KK MENURUT JENIS MATA PENCAHARIAN


NO Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pedagang
3 Nelayan

8
4 PNS
5 ABRI
6 Pensiunan
7 Lain-lain
Jumlah

VI. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA


NO Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Islam
2 Katolik
3 Protestan
4 Hindu
5 Budha
6 Kong Hu Cu
Jumlah

VII. LEMBAGA/ ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA


NO Jenis Organisasi Ada Tidak Ada keterangan
1. LKMD
2. PKK
3. Dasa Wisma
4. Kejar paket A
5. Kejar paket B
6. Pramuka
7. Taruna karya &
organisasi
olahraga
8. Kelompok
akseptor
9. Dana sehat
10. KP. KIA
11. ……….

VIII. LETAK DESA TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA


1. Kota Kecamatan : .........................km, PP ditempuh ₊
.................. jam
2. Puskesmas Terdekat : .........................km, PP ditempuh ₊
.................. jam

9
3. RSU Terdekat : .........................km, PP ditempuh ₊
.................. jam
4. Jenis Transportasi : .........................
5. Sarana Umum Komunikasi : …………………….
IX. DATA SUMBER DAYA
1. Sarana Pendidikan Formal
- Jumlah TK : …………………...
- Jumlah SD : …………………..
- Jumlah SLTP/ sederajat : ……………………
- Jumlah SLTA/ sederajat : ....................
- Jumlah Madrasah : …………………..
2. Sarana Ibadah
- Jumlah Masjid/ Musholla : .........................
- Jumlah Pura : .........................
- Jumlah Gereja : .........................
- Jumlah Vihara : ………………………
- JUmlah Litang/ Klenteng : ……………………….
3. Sarana Olahraga : ........................
X. DATA FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI
MASYARAKAT
1. Puskesmas Induk : ........................................
2. Puskesmas Pembantu : ........................................
3. Puskesmas keliling : .....................................
4. Dokter Praktek : ........................................
5. Bidan Praktek : ........................................
6. Balai Pengobatan : ........................................
7. Polindes : ........................................
8. Pengobatan Tradisional : ........................................
9. Posyandu : ........................................
10. Pos Obat Desa : .......................................
11. Tanaman Obat Keluarga (TOGA) : ........................................

XI. DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT


1. Dokter : .................................................. orang
2. Bidan : .................................................. orang
3. Perawat/ Mantri : .................................................. orang
4. Petugas gizi : .................................................. orang
5. Kader kesehatan : .................................................. orang
6. Dukun Paraji : .................................................. orang
7. Guru UKS : .................................................. orang

10
8. Lain-lain:
XII. ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR
1. Umum : ...........................................
Penyebab kematian terbanyak : ..........................
2. Bayi : ...........................................
Penyebab kematian terbanyak : ..........................
3. Balita : ...........................................
Penyebab kematian terbanyak : ..........................
4. Ibu : ...........................................
Penyebab kematian terbanyak : ..........................
XIII. DATA KELAHIRAN MULAI BULAN APRIL 2017 s/d
MARET 2018
1. Kelahiran hidup : jumlah ............................................
bayi
2. Kematian (Mortality) : jumlah ............................................
bayi
XIV. JUMLAH BALITA KURANG GIZI
1. Jumlah keseluruhan : ............................................
XV. NAMA TOKOH MASYARAKAT FORMAL
NO Nama Jabatan Keterangan

XVI. NAMA TOKOH MASYARAKAT INFORMAL


NO Nama Jabatan Keterangan

XVII. SUMBER AIR MINUM MASYARAKAT


1. ............................................
2. ............................................
XVIII. SUMBER PENERANGAN MASYARAKAT
1. ...........................................
2. ...........................................

11
YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN
MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
JAYAPURA
Jln. Youmakhe Sentani Kabupaten Jayapura
FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA
1. IDENTITAS KELUARGA
A. Nama Kepala Keluarga
Jenis kelamin : .........................................................
Umur : .........................................................
Agama : .........................................................
Suku bangsa : .........................................................
Pendidikan : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : RT......... RW........ NO......Desa : ..........
2. Komposisi Keluarga
St IMUNISASI
U Pe at Hepatiti
Pe DPT Polio
mu ke u sB
N Ini J Hu ndi B
r rj s Cam
o sial K b dik C Ket
(th aa K pak
an G 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
n) n es
.
1
2
3
4
5
6
7

3. Bentuk atau Tipe Keluarga:


4. Suku Bangsa:
5. Agama:
6. Genogram: (minimal 3 generasi)

12
7. Riwayat Penyakit dalam Keluarga 1 tahun terakhir (Semua Jenis Penyakit)

Jenis Tempat
NO Nama Umur Sex
Penyakit Berobat

8.Jika Tidak Berobat Ke Rs/ Puskesmas Tindakan Apa Yang Biasa


Dilakukan Untuk Mengurangi Penyakit?
a. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

1. Ayah
Status nutrisi : BB= kg, TB= cm, BMI=
2. Ibu
Status nutrisi : BB= kg, TB= cm, BMI=
3. Anak
Status nutrisi : BB= kg, TB= cm, BMI

b. Pemeriksaan Fisik Keluarga – Head To Toe

NO. PEMERIKSAAN KK IK AK 1 AK2

1. Penampilan

2. Kesadaran

3. Tanda-tanda vital
✓ Tekanan
darah
✓ Nadi
✓ Respirasi
✓ Suhu

4. Kepala

13
✓ Bentuk

✓ Rambut

✓ Kulit kepala

5 Wajah

✓ Warna kulit
wajah

✓ Ekspresi
wajah

✓ Struktur
wajah

6. Mata

✓ Bentuk

✓ Konjungtiva

✓ Sclera

✓ Fungsi
penglihatan

7. Hidung
✓ Bentuk
✓ Fungsi
penciuman

8. Telinga
✓ Bentuk
✓ Fungsi
pendengara
n

9. Mulut

14
✓ Bentuk
✓ Bibir
✓ Gigi dan
gusi
✓ Lidah dan
rongga
mulut

10. Leher
✓ Bentuk
✓ JVP
✓ Perubahan
suara

11 Integument dan
Kulit
✓ Inspeksi
(Kebersihan
/Kelainan)
✓ Palpasi
(kehangatan
,
kelembapan,
tekstur dan
turgor)

12 Payudara dan
ketiak
✓ Inspeksi
✓ Palpasi

13 Pemeriksaan
Thorax
✓ Inspeksi

15
✓ Palpasi
✓ auskultasi

14 Pemeriksaan
Jantung
✓ Inspeksi dan
palpasi
✓ Perkusi
✓ Auskultasi

15. Abdomen

✓ Inspeksi

✓ Auskultasi

✓ Palpasi

✓ Perkusi

16. Pemeriksaan
Muskuloskeletal
(Ekstremitas)

• Atas

✓ Inspeksi

✓ Keadaan
otot
(Kesimetrisa
n&
kekuatan
otot)

• Bawah

✓ Inspeksi

✓ Keadaan

16
otot
(Kesimetrisa
n&
kekuatan
otot)

17 Pemeriksaan
Neurologi

✓ Tingkat
kesadaran

✓ Fungsi
motorik

✓ Fungsi
sensorik

✓ Reflek
tendon

18 Reflek

✓ Reflek
Fisiologis
(Reflek
bisep, trisep,
brachialis,
patella, dan
achilles)

✓ Reflekk
patologis
(bila perlu):
Refleks
babinski

17
9. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga
Suami Istri Suami dan istri lain-lain
10. Kematian Dalam Setahun Terakhir:
Bulan dan
Sebab
NO Nama tahun JK Keterangan
kematian
kematian

I. DATA KESEHATAN IBU


1. Ibu Hamil:
a. Riwayat kehamilan: HPHT .....................
Umur kehamilan: ...................... Tafsiran Partus :
..................................
( ) Triwulan (0-14 ( ) Triwulan (15-28 ( ) Triwulan (29-
minggu) minggu) lahir)

Diagnosa : Ibu : G ............ P ................ A ...................


Janin :
b. ANC: ( ) ya, ( ) tidak. Bila ya apakah:
( )Lengkap (minimal 4x/ sesuai usia kehamilan)
( ) tidak lengkap (kurang dari 4x/ lewat jadwal waktu yang telah
ditentukan)
Dimana kebiasaan periksa hamil
( ) RS/ PUSKESMAS ( ) Dokter/ Bidan Praktek
( ) POLINDES ( ) POSYANDU
Bila tidak ANC alasannya:
( )Tidak tahu ( )Tidak mau ( ) Jarak pelayanan kesehatan
jauh.
Lain-lain (Sebutkan): ............................
c. Imunisasi TT
( ) Lengkap (minimal 2x/ sesuai usia kehamilan)
( ) Tidak lengkap (kurang dari 2x)
( ) Tidak imunisasi

18
Alasan tidak imunisasi: ( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
( ) Yan-Kes jauh ( ) Lain-lain (sebutkan) ..............................
d. Faktor risiko kehamilan
1. ( ) Ada, sebutkan..........................
2. Tidak ada
e. Keadaan gizi ibu hamil
1. Makanan yang dipantang selama hamil:
(sebutkan)..........................
2. LILA: ............................. cm
3. Kesimpulan status gizi ibu ..................................
4. Anemia ibu hamil: ( )Ya ( )Tidak Hb terakhir:
.................gr/dl
f. Rencana persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes
Alasan: ..............................................................................................
2. Neonatus
a. Status pemeriksaan neonatus:
( ) Lengkap
( ) Tidak lengkap
( ) Tidak sama sekali
b. Alasan tidak periksa sama sekali:
( ) Tidak tahu
( ) Yan-Kes jauh
( ) Tahu tapi tidak mau
3. Ibu nifas
a. Ibu nifas hari ke- .............
b. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas? ( ) ya, ( )
Tidak
c. Bila ya, berapa kali? .............................. kali
d. Tempat pemeriksaan: ( ) RS ( ) PUSKESMAS
( ) Bidan Praktek ( ) POLINDES
Bila tidak periksa alasan:
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh( ) Tahu tapi tidak mau
e. Apakah ibu menyusui: ( ) Ya, ( ) Tidak
Bila tidak apa alasannya
(sebutkan)...........................................................
f. Obat-obatan yang diminum saat ini: ( ) Vit. A ( )Fe

19
Lain-lain, sebutkan..........................................................................
g. Apakah ibu melakukan perawatan puerperium : ya tidak
Bila ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasan( )Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
4. Ibu Bersalin: (umur anak terakhir 0-1 tahun)
a. Siapa yang menolong persalinan:
( ) Petugas Kesehatan ( ) Dukun terlatih
( ) Dukun tidak terlatih Lain-lain
(sebutkan)..........................
Alasan bersalin dengan dukun......................................
b. Tempat bersalin:
( ) Sarana Kesehatan ( ) Rumah
Lain-lain (sebutkan)..........................................
Alasan bersalin di rumah/ rumah dukun..................................
5. Ibu menyusui (umur anak terakhir 0-1 tahun)
a. Apakah ibu menyusui bayinya? ( ) Ya ( ) tidak
b. Keadaan gizi ibu menyusui: Berat badan ibu: ..................................Kg
c. Makanan yang dipantang selama menyusui: ...................................
d. Penampilan ibu menyusui:
( ) Tampak sehat ( )Kurang sehat ( )Tidak sehat
e. Kadar haemoglobin: ( )<12gr% ( )12-14gr% ( )>14gr%
f. Apakah ibu melakukan perawatan payudara: Ya/ Tidak
Jika ya, bagaimana melakukannya: ( )Benar ( )Salah
Jika tidak, alasannya: ( )Tidak tahu( ) tahu tapi tidak mau
6. Sistem reproduksi ibu:
a. PMS/ STD
Apakah ada keluhan: ( ) keputihan
( ) Rasa gatal pada kemaluan
( ) Masalah hubungan seksual
( ) Keluhan buang air kecil
Apakah sudah berobat? ( ) Ya ( )Tidak
Jika tidak alasannya apa?.............................................................
Jika sudah berobat kemana..........................................................
b. Monopause: ( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila ya apa keluhannya
……………………………………………………………
7. Keluarga berencana

20
a. Akseptor KB: YA/ Tidak, bila tidak apa
alasannya.......................................
b. Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan:
( ) Pil ( )Suntik ( )IUD ( ) Susuk
( )Kondom ( ) MOW/ MOP ) ( ) Vasektomi ( )Alami
c. Berapa lama memakai alat kontrasepsi
d. Tempat pelayanan KB di: ( )Bidan/ dokter ( ) RB ( )RS
( )Puskesmas ( )Lain-lain sebutkan..................................

II. DATA KESEHATAN BALITA


1. Nama : …………………………………….
2. Umur : …………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………….
4. Anak ke : …………………………………….
5. Penyakit bawaan : …………………………………….
6. Status gizi
a. BB: ............ Kg, PB: ............. Cm (Waktu lahir)
b. BB: ............ Kg, PB: ............. Cm (Waktu pendataan)
c. Apakah balita sering ditimbang: ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, apakah: ( ) Teratur(12x/sesuai usia)
( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan:
( )Posyandu ( )Puskesmas/ Fasilitas kesehatan lain
Bila tidak, alasan:
( )Tidak tahu
( )Yankes jauh
( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) tahu tapi tidak mau

7. Status Imunisasi
HB DPT Polio ca
B Lengk
Bal m
C ap/tid
ita 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 pa
G ak
k

21
8. Apakah mempunyai KMS :( ) Ya ( ) Tidak
9. Makanan yang diberikan kepada Balita
a. Status pemberian ASI :
( )Masih diberikan ( )Tidak diberikan
Bila tidak, alasan:
( )Tidak tahu ( )Tahu, tapi ibu sibuk
( ) ASI sedikit/terhenti ( ) Dll
b. Kesesuaian jenis makanan balita :
( )Sesuai ( )Tidak sesuai
Bila tidak, alasan: ( )Tidak tahu ( )Tahu tapi tidak
perlu ( ) Dll
c. Status gizi ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
10. Kesan terhadap balita saat pendataan :
………………………………………………………
III. Data kesehatan remaja
a. Nama : …………………………………….
b. Umur : …………………………………….
c. Jenis kelamin : …………………………………….
d. Masalah kesehatan/ keluhan saat ini:
……………………………………………………..
e. Kegiatan remaja pada waktu senggang:
………………………………………………..
IV. Data Kesehatan Lansia
a. Nama : …………………………………….
b. Umur : …………………………………….
c. Jenis kelamin : …………………………………….
d. Penyakit bawaan : …………………………………….
e. Masalah kesehatan/ keluhan saat ini:
……………………………………………………..
f. Kegiatan lansia pada waktu senggang:
………………………………………………..
V. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :

22
( ) Membeli ( ) Memasak sendiri ( ) Lain-
lain..................
2. Komposisi jenis makanan

Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu Ada


Makanan pokok
Lauk pauk :
Protein Hewani
Protein nabati
Sayur, buah, susu

3. Cara penyajian makanan


( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Kadang-kadang tertutup
4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
( ) Tidak ada ( )Ada, sebutkan.......................................................
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
( ) Tidak dimasak ( ) Kadang-kadang dimasak ( ) Dimasak
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan
( ) Tidak dicuci ( ) Dipotong-potong baru dicuci
( ) Dicuci baru dipotong
7. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga
( ) Bersama ( ) Sendiri-sendiri ( ) Lain-lain.......................
B. Istirahat dan Tidur
1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang
hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, bagaimana cara pembagian kamarnya .................................
3. Bila ada anggota keluarga sulit tidur bagaimana cara mengatasinya ? …
C. Aktifitas Olahraga
1. Apakah keluarga senang olah raga ?
( ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan jenisnya...................................
2. Kapan olahraga biasa dilakukan ?
( ) Setiap hari ( ) Tidak tentu ( ) Setiap minggu
( ) Lain-lain........................................................................................
3. Apakah semua anggota keluarga mengikutinya

23
( ) Ya ( ) Tidak, alasannya.............................................
D. Kebersihan Diri
1. Mandi : ...............................X per hari
2. Sikat gigi : ................................X per hari
3. Cuci rambut : ................................X per hari
VI. STATUS SOSIAL EKONOMI
1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan
sendiri
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah penghasilan digunakan untuk kepentingan keluarga
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
( ) < 500.000
( ) 500.000 - 900.000
( ) >900.000 – 2.000.000
( ) > 2.000.000
4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-
hari
( ) Ya( ) Tidak
5. Bila tidak apa yang
dilakukan...................................................................
6. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan
( ) Tidak ( ) Ya, Siapa ?
7. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain-lain.........................
VII. AKTIVITAS REKREASI ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?
( ) Ya, frekwensi perbulan..........................................................................
( )Tidak, Karena.......................................................................................
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi
( ) Luar Kota ( ) Dalam kota
( ) Lain-lain, sebutkan................................................
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya
dengan hal yang bermanfaat
( ) Ya ( ) Tidak, siapa.......................... berapa
usianya,............. kegiatan apa yang dilakukannya.......................................
4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya

24
( ) Tidak
( ) Ya, terhadap aspek apa...........................................................
5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan
keluarganya?
( ) Tidak
( ) Ya, apa bentuknya.................................................
VIII. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini........................................................
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi ....................
3. Riwayat kesehatan keluarga inti .........................................
4.Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya .........................
IX. DATA LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Jenis rumah
( ) Papan ( ) Batu ( ) Semi
2. Jenis bangunan
( ) Non permanen ( ) semi permanen ( ) Permanen
3. Luas pekarangan :..........................................m2
Luas bangunan : .........................................m2
4. Status rumah:
( ) Sewa/kontrakan ( ) Milik pribadi ( ) Numpang
( ) Lain-lain......................................................
5. Adakah ventilasi di rumah
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya ,
( ) Cukup ( ) Tidak Cukup
6. Pencahaya dalam rumah:
( ) Terang ( ) Remang ( ) Gelap
7. Sumber Penerangan
( ) PLN ( ) PLTS ( ) Petromak ( ) Lilin
8. Lantai rumah
( ) Tanah ( ) Semen ( ) Kayu/papan
9. Sumber Air bersih :
( ) Sumur/Pompa ( ) Mata Air ( ) PDAM ( ) Air hujan
10. Status air yang diminum:
( ) Dimasak ( ) Tidak Dimasak
11. Kondisi Air :

25
( ) Memenuhi syarat kesehatan ( ) Tidak memenuhi syarat
kesehatan
12. Kebersihan lingkungan rumah
( )Bersih ( ) Cukup ( ) Kotor
13. Penanganan Sampah
( ) Dibakar ( ) Ditanam ( ) Bak Sampah Umum ( ) Tempat
Terbuka ( ) Sungai
14. SPAL :
( ) Selokan/Got ( ) Empang ( ) Sembarangan
15. Pembuangan Tinja :
( ) Septik Tank ( ) Cemplung
( ) Plesengan ( )sungai ( ) Sembarangan tempat
16. Kandang : Ada/Tidak Jenis binatang: .............
17. Denah Rumah ( lengkap dengan ukurannya )
X. KEBIASAAN BEROBAT KELUARGA
1. Apakah keluarga berobat bila terdapat anggota keluarga yang sakit
( )Ya ( )Tidak
Bila Ya, dilakukan dimana:
( ) rumah sakit ( )Puskesmas ( ) Dll
( ) bidan/dokter ( ) Dukun tradisional
Bila Tidak, alasan :
( ) YanKes jauh ( ) Menggunakan obat tradisional
( ) berobat sendiri ( )Dll
XI. FASILITAS/SARANA KESEHATAN
1. Apakah di Desa ini ada dana sehat ? ( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada apakah keluarga ikut serta: ( ) Ya ( ) Tidak, alasan .....
3. Apakah di Desa ini ada Polindes ? Ada/Tidak ada
4. Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan
( ) Ya ( ) Tidak, alasan ......................
5. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan : ........ m
6. Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan, (pilih salah
satu)
( ) Angkutan kota ( ) Ojek
( ) Jalan kaki ( ) Lain-lain (sebutkan), .............
Tanggal pengambilan data : ………………
Sumber data : ………………………...
Pengambil dat :……

26
YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN
MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA
Jln. Karavan No 64 Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK/LANSIA/ LANSIA

A. DATA BIOGRAFI
Nama : ………………………………….. L / P
Tempat & Tanggal : ………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB
Lahir : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
Pendidikan Terakhir : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Kong Hu Cu
Agama :
Suku :
Bahasa yang: Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
digunakan : ……… cm / ………….. Kg
Status Perkawinan : …………………….. Ciri-ciri Tubuh : ………………….
TB/BB :……………………………………………………………….
Penampilan ………………………………Telp./ ………………………..
Alamat : ………………………………….. L/P
: …………………………………….
Orang yang Dekat :………………………………………………………………..
Dihubungi (PJ) ………………………………Telp./ ………………………..
Hubungan dengan
Lansia
Alamat

B. RIWAYAT KELUARGA

1. Susunan anggota Keluarga


No NAMA L HUBUNGAN PENDID PEKE KETER
. / KELUARGA IKAN RJAA ANGAN
P N

2. Genogram :
3. Tipe / Bentuk Keluarga :

C. RIWAYAT PEKERJAAN

27
Pekerjaan saat ini :
Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah : (Km)
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan & Kecukupan :
terhadap Kebutuhan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :
Jumlah Kamar :
Jumalah Tongkat di kamar :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal : Laki-laki…Orang/Perempuan…Orang
Derajat Privasi :
Tetangga terdekat :
Alamat / Telepon :

E. RIWAYAT REKREASI
Hobby / Miat : …………………….
Keanggotaan Organisasi : …………………….
Liburan Perjalanan : …………………….

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : …………………….
Jarak dari rumah : …………………….
Rumah Sakit : ……………………. Km
Klinik : ……………………. Km
Pelayanan Kesehatan dirumah : …………………….
Makanan yang dihantarkan : …………………….
Perawatan sehari-hari yang dilakukan : …………………….
keluarga
Lain-lain : …………………….

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual : …………………….
Yang Lainnya : …………………….

28
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang :
lalu ……………………………………………
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang …….
lalu :
……………………………………….........
....

KELUHAN UTAMA :
…………………………………………………………………………………………
……….
Provokative / paliative : …………………….
Quality / Quantity : …………………….
Region : …………………….
Severity Scale : …………………….
Time : …………………….

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

OBAT-OBATAN :
No. Nama Obat Dosis Keterangan

STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)


Tetanus, Difteri : …………………………………………………………..
Influensa : …………………………………………………………..
Pneumothoraks : …………………………………………………………..

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)


Obat-obatan : …………………….
Makanan : …………………….
Faktor Lingkungan : …………………….

29
Penyakit yang diderita :
Hipertensi Rheumatoid Asthma Dementia Dll: ……………………..

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)


Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : …………………….
Cairan & Elektrolit : …………………….
Nutrisi : …………………….
Eliminasi : …………………….
Aktivitas : …………………….
Istirahat & Tidur : …………………….
Personal Hygiene : …………………….
Seksual : …………………….
Rekreasi : …………………….
Psikologis
: …………………….
• Persepsi Klien : …………………….
• Konsep Diri
: …………………….
• Emosi
• Adaptasi
: …………………….
• Mekanisme Pertahanan Diri : …………………….
: …………………….

30
Keadaan Umum :
Tingkat Kesadaran …………………………………………………
Skala Koma Glasgow …
Tanda-tanda Vital : :Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus,
Coma
• Sistem Kardiovaskuler : Eye …….. Verbal …… motoric ……
• Sistem Pernafasan : Puls=… Temp=… RR=…. BP=….
• Sistem Integumen
• Sistem Perkemihan : …………………….
• Sistem Muskulo Skeletal : …………………….
• Sistem Endokrin : …………………….
• Sistem Gastrointestinal : …………………….
• Sistem Reproduksi : …………………….
• Sistem Persarafan : …………………….
• Sistem Penglihatan : …………………….
• Sistem Pendengaran : …………………….
• Sistem Pengecapan : …………………….
• Sistem Penciuman : …………………….
• Tactil Respon : …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) ……………………………….
Mini Mental State Exam (MMSE) : ………………………………………………….
Inventaris Depresi Beck : ……………………………………………………………..
APGAR Keluarga : …………………………………………

L. DATA PENUNJANG
1.Laboratorium : ………………………………………………
2. Radiologi : ….………………………………………
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….…………………………

31
SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
A kamar kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
B satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
C mandi, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
D mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
E mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut


Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
Lain-lain klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)


Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama Pewawancara : …………………………….

SKORE
+ - No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?

32
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu Anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun
?
Jumlah Kesalahan Total

KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
· Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
SD
· Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai
pendidikan lebih dari SD
· Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)


Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

NILAI PASIEN PERTANYAAN


Maksimum
ORIENTASI
5
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)
REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-
3 masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah

33
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan & catat. Percobaan :
……………………
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
5 berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari
belakang)
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Nama pensil & melihat (2 point)
9 Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1
point
30 Nilai Total

KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :
Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif à perlu
penyelidikan lanjut

INVENTARIS DEPRESI BECK


(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)
Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama Pewawancara : …………………………….

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN

34
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI


3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

35
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL


3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI


3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

36
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :
PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

37
YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN

Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk mengkaji Fungsi Sosial
lansia
Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….…………………………

NO. U R A I A N FUNGSI SKORE


1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk ADAPTATION
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu dengan PARTNERSHIP
saya & mengungkap- kan masalah dengan
saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya menerima & mendukung GROWTH
keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek & AFFECTION
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih / mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya &
saya menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : TOTAL

• Selalu : Skore 2
• Kadang-kadang : Skore 1
• Hampir Tidak Pernah : Skore 0

38
MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA
JlnYoumakhe, Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua
FORMAT PENGKAJIAN DATA PUSKESMAS
I. DATA UMUM PUSKESMAS
Nama Puskesmas : .....................................................
Alamat : .....................................................
Email : ………………………………………………..
Tahun berdidi Puskesmas : …………………………………………..
Jenis Pelayanan : …………………………………………………..
Luas Bangunan/ Tanah : .....................................................
Batas Wilayah :
a. Utara ....................................................................
b. Barat ....................................................................
c. Selatan ....................................................................
d. Timur ....................................................................
Struktur Organisasi : .....................................................
Strata : .....................................................
1. Letak Geografi dan Topografi :
.............................................................................................................................
2. Jumlah Kegiatan Pokok Puskesmas : ..............................
3. Jumlah kelurahan : ..............................
4. Jumlah RT/RW : ........RT......RW........
5. Jumlah Penduduk : Laki-laki..........Jiwa
: Perempuan......Jiwa
6. Jumlah Kepala Keluarga :.......................(KK)
7. Program-program yang terdapat di Puskesmas :
a. ……………………………………………….
b. ……………………………………………….
c. ……………………………………………….
d. ……………………………………………….
e. ……………………………………………….
f. ……………………………………………….
g. ……………………………………………….
h. ……………………………………………….
i. ……………………………………………….
j. ……………………………………………….

39
II. SUMBER DANA KESEHATAN
1. Pemerintah : ..............................................................................
2. Non Pemerintah : ..............................................................................
III. KETENAGAAN
1. Dokter Umum : .................................................................
2. Dokter Gigi : .................................................................
3. Perawat : .................................................................
4. Bidan : .................................................................
5. Sanitarian :.................................................................
6. Tenaga Farmasi : .................................................................
7. Tenaga Gizi : .................................................................
8. Tenaga Sanitarian :.................................................................
9. Tenaga Laboratorium : .................................................................
10. Karyawan Non Medis/ Pekarya
kesehatan:....................................................
IV. PSM
No Jenis Jumlah %
1 Dukun terlatih
2 Dukun tidak terlatih
3 Kader
Jumlah

V. LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA


No Jenis Organisasi Ada Tidak Keterangan
1 PKK
2 Dasa Wisma
3 Kejar Paket A
4 Kejar Paket B
5 Pramuka
6 Taruna Karya & Organisasi
Olahraga
7 Kelompok Akseptor
8 Kelompok Arisan

VI. INVENTARIS KENDARAAN


Kendaraan roda dua :

40
Kendaraan roda empat :
VII. INVENTARIS SARANA:
1. Jumlah Puskesmas Pembantu : ..............................
2. Puskesmas Keliling : ..............................
3. Posyandu : ..............................
4. Pos KB : ..............................
5. Rumah Dinas Dokter : …………………………...
6. Rumah Dinas Dokter Gigi : ……………………………
7. Rumah Dinas Paramedis : ……………………………
8. Inventaris per ruangan
- Poli Anamnesa :
- Ruang Kepala Puskesmas :
- Ruang IMS :
- Ruang Poli Gigi :
- Ruang TB :
- Gudang Obat :
- Poli KIA dan KB :
- Ruang Gizi :
- Ruang LAB :
VIII. DATA SASARAN
N JENIS JUMLA
O H
1 BUMIL
2 BULIN
3 BUTEKI
4 BAYI
5 BALITA
6 ANPRAS (1-5 TAHUN)
7 ANAK SEKOLAH
8 AKSEPTOR KB
9 PUS
10 WUS (15-45 TAHUN)
11 LANSIA
JUMLAH

IX. LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA


1. Kota Kecamatan : ........Km, PP di tempuh + ........Jam

41
2. RSU Terdekat : ........Km, PP di tempuh + ........Jam
3. Jenis transportasi : ........Jumlah ..................................
4. Jalan Utama desa : ........Km, Aspal/bebatuan/tanah
X. DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DIMASYARAKAT
1. Dokter : ........orang
2. Bidan : ........orang
3. Perawat/mantri : ........orang
4. Petugas Gizi : ........orang
5. Kader Kesehatan : ........orang
6. Dukun Beranak : ........orang
7. Guru UKS : ........orang
XI. ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR
1. Umur : ........Penyebab kematian terbanyak : ........
2. Bayi : ........Penyebab kematian terbanyak : ........
3. Balita : ........Penyebab kematian terbanyak : ........
4. Ibu : ........Penyebab kematian terbanyak : .......
XII. DATA KELAHIRAN MULAI APRIL 2014 S/D MARET 2015
1. Kelahiran Hidup : Jumlah ........Bayi
2. Kematian : Jumlah ........Bayi
XIII. JUMLAH BALITA KURANG GIZI
XIV.Jumlah Keseluruhan : Jumlah ........Bayi
XV. Daftar 10 penyakit terbanyak:

no penyakit Jumlah kasus

42
XVI. CAKUPAN IMUNISASI

IMUNISASI
DPT Polio Camp Hepatitis B
HB0 BCG Ket
1 2 3 1 2 3 4 ak 1 2 3

Tanggal pengambilan data : ……………


Sumber data : ………………………...
Pengambil data

43
1

1
2

Y AYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN MASYARAKA PAPUA (YP3MP)


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA
Jln. Youmakhe, Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua
JADWAL KEGIATAN PKL MAHASISWI SEMESTER V Kebidanan dan VII Perawat
JURUSAN KEBIDANAN STIKES JAYAPURA TAHUN 2017

BULAN MARET
N TANGGAL
KEGIATAN
O

1 Penyerahan Mahasiswi Di Lahan PKL


2 Pengenalan Dengan TOMAS
Pengumpulan Data (penyusunan tugas
3
individu) Dan Identifikasi Kasus
4 Pengolahan Data Dan Penyusunan Rencana
5 Musyawarah Masyarakat Desa I
6 Pelaksanaan Asuhan Pada Keluarga Binaan
Evaluasi Kegiatan Asuhan Pd Keluarga (MMD
7
II) dan pengumpulan tugas individu
8 Penarikan Mahasiswa Dari Desa
9 Penyusunan Laporan Kelompok dan individu
10 Seminar Hasil Kegiatan PKL di Kampus

2
3

YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN


MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA
Jln. Youmake, Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua
LAPORAN HARIAN

NAMA :
NIM :
SEMESTER :
TEMPAT PRAKTIK :
TTD
TANGGAL/J KETERA
NO KEGIATAN PEMBIMBI
AM NGAN
NG

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Mahasiswa,

3
4

YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN


MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA
Jln. Youmakhe, Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua

FORMAT SUPERVISI PEMBIMBING


TEMUAN PEMECAHAN PARAF
TANGGAL
MASALAH MASALAH SUPERVISI

4
5