DEPARTEMEN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN OKUPASI TERAPI

UNIT OKUPASI TERAPI

NAMA PASIEN:_______________________________________________ UMUR:______________ (L/P)

DIAGNOSIS:__________________________________________________________________________
RUANG/BANGSAL:_________________________ JADWAL:_________ DOKTER:__________________
TANGGAL RUJUKAN:____________ TANGGAL LAHIR:___________________ STATUS:_____________
NO. TELP:______________________ ALAMAT:_____________________________________________

EVALUASI AWAL UNTUK PASIEN DEWASA

______________________
(tanggal)

S: keluhan pasien/ pengasuh/ kerabat

Informan:_________________
Riwayat Penyakit Sekarang
 Kapan dan bagaimana penyakit bermula
 Intervensi medis yang telah didapat
 Prosedur diagnosa dan hasil
 Program kesehatan yang pernah diperoleh: OT, FT, ST,dll.

Riwayat Kesehatan Dahulu

 Riwayat stoke/ TIA (Transient Ischemic Attack) dan deficit residu
 Hipertensi, terutama yang berusia dibawah 60 tahun
 Penyakit jantung, terutama bila pasien masih muda atau stroke embolik
 DM (Diabetes Mellitus)
 Reaksi hipersensitif
 Keadaan lain yang menyertai (arthritis, penyakit jantung, dll)

Riwayat Kesehatan Keluarga

 Keadaan berikut dalam keluarga: riwayat ibu/ayah
(+/-)Hipertensi ________________________________________________________________
(+/-)DM ______________________________________________________________________
(+/-)Penyakit jantung __________________________________________________________
(+/-)Rematik _________________________________________________________________
(+/-)Reaksi hipersensitif ________________________________________________________
Dll __________________________________________________________________________

Riwayat Sosial
(+/-)Konsumsi garam tinggi, kolesterol _______________________________________________
(+/-)Konsumsi alkohol, berapa? _____________________________________________________
(+/-)Merokok, berapa? _____________________________________________________________

Tekanan darah
Biasanya:_________mmHg a:_________mmHg p:__________mmHg

Precautions:_________________________________________________________________________

I. LINGKUP GERAK SENDI

 Semua sendi kedua ekstremitas atas /bawah DBN (Dalam Batas Normal) dalam LGS
aktif/pasif dan tidak ada rasa nyeri
 Semua sendi ekstremitas atas /bawah kanan /kiri dalam LGS aktif /pasif kecuali untuk:
(ditulis sesuai urutan cephalocaudal)

Gerak LGS LGS Normal

__________ __________ ___________
__________ __________ ___________

Adapted from: 1
Velez College Department of Occupational Therapy Cebu City, Philippines
 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN OKUPASI TERAPI

II. PEMERIKSAAN OTOT

A. TONUS OTOT
1. Tonus normal /flasid /spastik /rigid pada ekstremitas atas/ bawah - keduanya/ kanan/
kiri
Hasil pemeriksaan skala Ashworth untuk tingkat spastisitas ________________________
2. Reflek patologis
Kanan Kiri
Hofmann _____ _____
Klonus pergelangan tangan _____ _____
Klonus pergelangan kaki _____ _____
Babinski _____ _____

3. Deep Tendon Reflexes (DTRs)

Kanan Kiri
0 = tidak ada refleks
+ = hiporefleksif
++ = refleks normal
+++ = hiperrefleksif

B. KEKUATAN OTOT
kelompok otot pada _____________________________________________________________
secara umum bernilai _____________

C. PERUT OTOT (Muscle bulk)

Tidak terdapat atropi yang signifikan
Jika terdapat atropi otot yang signifikan, tulis perbedaan diantara ekstermitas
Kanan Kiri Perbedaan
3” DIATAS SIKU _____ _____ ___________
3” DIBAWAH SIKU _____ _____ ___________
3” DIATAS LUTUT _____ _____ ___________
3” DIBAWAH LUTUT _____ _____ ___________

III. KEADAAN FISIK LAINNYA

Catatan: Berikut adalah contoh yang penting untuk menjadi data. Namun, tulis temuan yang
tampak meskipun tidak tertulis dalam daftar berikut:
(+/-) NGT (SONDE) __________________________________________________________________
(+/-) Trakeotomi ___________________________________________________________________
(+/-) IV tube _______________________________________________________________________
(+/-) Asimetri wajah ________________________________________________________________
(+/-) Subluksasi bahu kanan/kiri ______________________________________________________
(+/-) Nyeri bahu sebelum atau pada akhir gerak, dalam gerak apa? _________________________
(+/-) Luka/ bekas luka (spesifikasi lokasinya dan tipe) ____________________________________
(+/-) SHS (Shouder Hand Syndrome), RSD (Reflex Sympathetic Dystrophy) kanan/kiri __________
(+/-) Edema: pitting/ non-pitting (spesifikasi lokasi) _____________________________________
(+/-) Kontraktur (sebutkan lokasi) _____________________________________________________
(+/-) Alat bantu (tipe apa) ___________________________________________________________
(+/-) Alat adaptif (tipe apa) __________________________________________________________
(+/-) Footdrop kanan/ kiri ___________________________________________________________
(+/-) Inflamasi (sebutkan lokasi) ______________________________________________________
(+/-) Perubahan tropical (sebutkan lokasi dan jenis) _____________________________________
(+/-) Tipe gait (jika pasien dapat berjalan atau …………) __________________________________

Brunnstrom Stage
Kanan Kiri
_____ Lengan _____
_____ Tangan _____
_____ Tungkai kaki _____

Adapted from: 2
Velez College Department of Occupational Therapy Cebu City, Philippines
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN OKUPASI TERAPI

IV. EVALUASI TANGAN

A. PENGGUNAAN TANGAN – lebih tangkas menggunakan kanan / kiri
Kanan kiri Keterangan
B. KEKUATAN GRIP _____ B,S,K,T _____ B = Bagus
C. KEKUATAN PINCH _____ B,S,K,T _____ S = Sedang
K = Kurang
D. PEMERIKSAAN POLA PREHENSION T = Tidak Mampu

1. Prehension kasar B - mampu memulai, mempertahankan

Silindris _____ serta menggunakan tanpa kesulitan
Berbentuk bola _____ S+ - mampu memulai, mempertahankan
Berbentuk kait _____ serta menggunakan dengan kesulitan
_____ S - mampu memulai, mempertahankan
2. Prehension halus namun tidak dapat menggunakan
K - mampu memulai, namun tidak dapat
Pad to pad _____ mempertahankan dan menggunakan
lateral _____ T – tidak dapat memulai, mempertahankan
Tripod _____ maupun menggunakan
Tip to tip _____
Oposition _____

E. DEXTERITY
Mampu / tidak mampu – dengan /tanpa kesulitan ____________________________________

F.KOORDINASI

1. Meraih – menggenggam – melepas _____ B – komplit

S – (+) meraih & menggenggam, kesulitan
2. Lengan – mata – tangan _____ melepas
K –(-) meraih – menggenggam – melepas atau
3. Disdiadochokinesia _____ (+) menggenggam (-) melepas

Tulis hasil meraih – memegang – melepas ekstremitas atas kanan/ kiri, lengan – mata –
tangan, dan tingkat disdiadochockinesia

V. SENSORI – PERCEPTUAL
A. SENSORI
Kanan Kiri

Menurut pasien: _______% dari sensasi penuh ekstremitas atas /bawah

kanan kiri
1. visual _____ _____
2. auditori _____ _____
3. taktil
a. Protophatic
Nyeri superficial _____ _____
Sentuhan lembut _____ _____
Tekanan dalam _____ _____
b. Epicritic
Lokalisasi sentuhan _____ _____
Stereognosis _____ _____
Diskriminasi 2 titik _____ _____

(keterangan: normal, ada gangguan, tidak ada sensasi)

B. PERCEPTUAL

Adapted from: 3
Velez College Department of Occupational Therapy Cebu City, Philippines
 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN OKUPASI TERAPI

(+/-) Body scheme (+/-) Figure ground perception

(+/-) Body image (+/-) Position in space
(+/-) Proprioception (+/-) Agnosia
(+/-) Kinestesia (+/-) Form perception
(+/-) Homonymous hemianopsia (+/-) Depth perception
(+/-) Unilateral neglect
(+/-) Apraksia (sebutkan tipe dan aktifitas yang diberikan)

VI. KETRAMPILAN KOGNITIF DAN KOMUNIKASI

A. KOGNITIF
____ Orientasi
____ Memori (jangka panjang, menengah, pendek – B, S, K*)
____ Pemikiran abstrak
____ Pembuatan keputusan
____ Mampu/ tidak mengkomprehensikan instruksi verbal/ tertulis/ demonstrasi
____ Afek tepat/ datar/ tumpul/ labil/ dll

B. KOMUNIKASI
(+/-) Tidak ada deficit bicara
(+/-) disartria, gambarkan ________________________________________________________
(+/-) aphasia, tipe? ______________________________________________________________
(+/-) Berbicara dan paham (sebutkan bahasa dan dialeknya) ___________________________

VII. KETRAMPILAN AKS

FIMS: tulis skor dan deskipsi ringkasan (lampirkan form pemeriksaan FIMS)

TOLERANSI KESEIMBANGAN
Duduk
Berdiri
Berjalan

Legenda:
Toleransi (T) Keseimbangan (K)
B – 45 menit/ lebih B – dapat memulai dan menjaga posisi tanpa bantuan, dapat
S+ - 31 – 45 menit tanpa bantuan, dapat memindahkan berat tubuh
S – 16 – 30 menit S+ - dapat memulai dan menjaga posisi dengan bantuan
K – 0 – 15 menit minimum dan dapat memindahkan berat tubuh
S – dapat memulai dan menjaga posisi dengan bantuan
sedang
K – dapat memulai dan menjaga posisi Dengan bantuan
maksimum
T – Tidak dapat memulai dan menjaga posisi

Makan - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? _______________________________________

Minum - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? _______________________________________
Mandi - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? ________________________________________
Gosok Gigi - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? ____________________________________
BAB - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? __________________________________________
BAK - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? _________________________________________
Menulis - mandiri/pakai alat bantu, bagaimana? ______________________________________________
Membaca - mandiri/pakai alat bantu, bagaimana? ____________________________________________
Aktifitas kerja - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? ________________________________
Pekerjaan rumah - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? ______________________________
Berpakaian
Pakaian atas - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? ___________________________
____________________________________________________________________
Pakaian bawah - mandiri/dibantu/pakai alat bantu, bagaimana? _________________________
___________________________________________________________________
Lainnya ________________________________________________________________________________

VIII. EVALUASI PSIKOSOSIAL

Status kewarganegaraan: ____________________________________________________________

Adapted from: 4
Velez College Department of Occupational Therapy Cebu City, Philippines
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN OKUPASI TERAPI

Jumlah anak: ______________________________________________________________________

Pendidikan: ________________________________________________________________________
Riwayat pekerjaan: _________________________________________________________________
Sumber penghasilan: ________________________________________________________________
Latar belakang sosial: _______________________________________________________________
Hobi/ketertarikan/ketrampilan: ______________________________________________________
Tingkat pemahaman atas disfungsi fisik: _______________________________________________
Sikap terhadap rehabilitasi: __________________________________________________________
Rencana masa depan: _______________________________________________________________
Tujuan pasien/ prioritas dalam OT: ___________________________________________________

IX. DAFTAR MASALAH

A: Daftar masalah yang diprioritaskan dalam penanganan OT

P: Tujuan harus sederhana, fungsional, obyektif dan terukur, realistik serta memiliki batasan waktu.
Tujuan harus meliputi apa yang akan dicapai pasien, bagaimana pasien mencapainya, dalam kondisi
apa pasien melakukan aktifitas.

Tandatangan
Nama terang
Tanggal

Adapted from: 5
Velez College Department of Occupational Therapy Cebu City, Philippines