ASUHAN KEPERAWATAN

1. Data demografi
a. Biodata
Nama (initial) : Tn. ES
Usia/tanggal lahir : 49 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Yogyakarta
Diagnose medik : TCC Buli
Tanggal masuk RS : 15 Januari 2019
Tanggal pengkajian : Senin, 4 Januari 2019
2. Keluhan utama
pasien tampak tidak dapat berbicara, respon nyeri ketika badan digerakkan
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, keadaan umum tampak
lemah. keluarga mengatakan ADL pasien di bantu, pasien tampak terpasang
infus, nutrisi melalui selang NGT, Oksigen NRM, HD cath, drainase kateter.
Anggota gerak lemah tidak bisa digerakkan. Keluarga mengtaakan pasien
BAB 1x tekstur encer. Pasien tampak sesak, Tidak batuk dan tidak muntah.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga mengatakan pasien menderita penyakit gagal ginjal, hipertensi (-),
Diabetes melitus (-). Keluarga mengatakan pasien tidak ada alergi obat dan
makanan.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun dalam keluarga,
dan juga penyakit yang sama seperti di derita Tn. ES.
6. Riwayat psikososial
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien aktif mengikuti
kegiatan/perkumpulan RT/RW. Keluarga mengatakan pasien adalah sosok
seorang yang ramah dan baik kepada semua orang, baik kepada keluarga,
tetangga maupun teman kerjanya.
7. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Apatis
Tampak lemah
TB : 170 cm
BB : 68 kg
TD : 140/88 mmHg
N : 118 kali/menit
S : 36,8 derajat celcius
R : 22 x/menit
- Sistem pernafasan
Hidung simetris, pernafasan cuping hidung (-) tidak terdapat
pembengkakan kelenjar getah bening, dada simetris, tidak ada trauma
dada, bentuk dada normal, retraksi dada (-), dan suara nafas vesikuler.
- Sistem kardiovaskular
Konjungtiva anemis (+), bibir kering, suara jantung S1 dan S2 reguler,
iktus kordis tidak tampak, capillary retiling kembali 2 detik.
- Sistem pencernaan
Sclera tidak ikterik, kulit bibir tampak ngelupas, pemberian nutrisi
melalui selang NGT, abdomen tidak kembung
- Indra
Mata normal tidak menggunakan kaca mata, hidung penciuman normal,
secret (-) telinga masih dapat berespon terhadap suara.
- Sistem saraf
Penurunan kesadaran, GCS : E4 V3 M5 (apatis), Akral teraba hangat,
nyeri pada daerah abdomen.
- Sistem musculoskeletal
Pasien terpasangrestrain pada kedua tangan, kekuatan otot ekstremitas
bawah : 0 (kontraksi otot tidak terdeteksi), kekuatan otot ekstremitas atas
(5).
- Sistem integument
Rambut tampak bersih dan tidak bau, kulit tampak pucat, teraba hangat,
kuku tampak bersih.
- Sistem endokrin
Tidaka ada pembesaran kelenjar tiroid
 - Sistem perkemihan
pasien BAK dengan menggunakan drainase kateter, disuria (-) polyuria (-
) genetalia tampak bersih, tidak ada luka, dan massa.
- Sistem immune
Keluarga mengatakan pasien tidak ada alergi cuaca, debu dll. Keluarga
mengatakan selama tranfusi darah tidak ada reaksi yang berbahaya.
8. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi dan cairan
Pemberian nutrisi dan cairan melalui selang NGT, makanan yang
diberikan selalu habis. Keluarga mengatakan pasien tidak ada alergi
terhadap makanan.
b. Eliminasi
Keluarga mengatakan sehari/24 jam mebuang urine kurang lebih 2-3 kali
dengan isian (1000 cc/setengah dari kantong urine bag), BAK sering tapi
sedikit, keluarga mengatakan pasien BAB lebih dari 1x dengan tekstur
cair.
c. Istirahat
Keluarga mengatakan terbangun dan mengucapkan kata-kata yang tidak
jelas. Keluarga mengatakan tidur malam sekitar 4-5 jam dan kadang-
kadang tidur siang sekitar 30 mnt-1 jam. Pasien tidak menggunakan obat
tidur.
d. Olahraga dan Aktivitas Fisik
Keluarga mengatakan sebelum sakit/dirawat pasien jarang berolahraga,
dan biasanya hanya jalan-jalan disekitar rumah saja. Keluarga
mengatakan sebelum sakit masih dapat melakukan aktivitas atau kegiatan
sendiri tanpa dibantu. Saat ini pasien terpasang restrain pada kedua
tangan, tidak kemerahan/kebiruan, tidak ada luka, nadi normal
111x/menit.
e. Rokok/alcohol dan obat-obatan
Meroko (-) alcohol (-)
f. Personal hygiene
Keluarga mengatakan ADL dibantu.
 g. Rekreasi
Keluarga mengatakan jarang malakukan rekreasi/jalan-jalan bersama-
sama keluarga, terkadang 1 bulan 1 atau 2 kali.
9. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium, tanggal 1 Januari 2019
a. Faal ginjal
BUN : 47 mg/dl
Creatini : 8,27 mg/dl
b. Diabetes
Glukosa sewaktu : 81 mg/dl
c. Eliktrolit
Natrium : 145 mmol/l
kalium : 4,31 mmol/l
klorida : 107 mmol/l
d. Kimia klinik
Calsium : 1,91 mmol/L
e. Darah lengkap
Leokosit : 18,51 103/ul (lekositosis)
Eritrosit : 3,74 103/ul
Hemoglobin : 10,2 g/dl (anemia)
Hematokrit : 31,7%
MCV : 84.8 fL
MCH : 27.3 fg
MCHC : 32,2 g/dl
Netrofil : 19.86 10^3/u
Limfosit : 1.34 10^3/u
Monosit : 2.06 10^3/u
Eosinophil : 0.01 10^3/u
Basophil : 0.02 10^3/u
Netrofil% : 15,32%
Limfosit% : 1.3 %
Monosit% : 8.8 %
10. Terapi saat ini
- Infus Nacl 0,9% 20 tmp intravena
- Ampicillin sulbactam 1500 mg/ 8 jam
- Kalnex 500 mg/8 jam
- Asam Folat 2 mg/8 jam
- Esamepranol 1 g/8 jam
- Parasetamol 1 g/8 jam
- Caco3 500 mg/8 jam
-
ANALISA DATA
N Data Fokus Etiologi Problem
o
1 DS : Operasi Domain 12 :
- Keluarga mengatakan pemasangan Kenyamanan
pasien respon terhadap drainase kateter Kelas 1 :
nyeri ketika badan Kenyamanan fisik
digerakkan Dx :
Nyeri akut
DO :
- Terpasang Drainase
kateter
- KU : lemah
- Ekspresi wajah tampak
menahan nyeri
- Nyeri Skala 4
- Vital sign :
TD : 140/88
Nadi : 118 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,2ºc
2 DS : Prosedur invasif : Domain 11 :
- Keluarga mengatakan terpasang infus, Keamanan/perlindung
pasien tidak demam dan drainase an
DO : kateter Kelas 1 : Infeksi
- Pasien terpasang infus Dx : Resiko infeksi
dan drainase keteter
- Vital sign :
TD : 140/88
Nadi : 118 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,2ºc

3 DS : - Penurunan Domain 4 :
- Keluarga mengatakan atau Aktivitas/Istirahat
pasien tidak dapat kelemahan Kelas 2 :
 melakukan aktivitas kekuatan otot Aktivitas/Olahraga
sendiri dan harus - Nyeri Dx :
dibantu Hambatan mobilitas
DO : fisik
- GCS : Apatis
- KU : lemah
- Tampak tidak dapat
membolak-balik posisi
- ADL dibantu
- Kekuatan otot :
Ekstremitas bawah : 0
Ekstremitas atas : 5
4 DS : Nyeri dan Domain 4 :
- Keluarga mengatakan kelemahan Aktivitas/istirahat
ADL dibantu Kelas 5 : perawatan
DO : diri
- Ketidakmampuan Dx :
mengenakan pakaian Defisit self care :
- Kelemahan makan, mandi,
- Nyeri saat berpakaian.
menggerakkan tubuh

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d operasi pemasangan drainase kateter yang ditandai dengan
2. DS dan DO.
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan atau kelemahan kekuatan otot
dan nyeri yang ditandai dengan DS dan DO.
4. Defisit self care yang b.d nyeri dan kelemahan yang ditandai dengan DS
dan DO.
5. Resiko infeksi b.d Prosedur invasif : terpasang infus, dan drainase kateter
yang ditandai dengan DS dan DO.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri berkurang 1. Melakukan
dengan kriteria hasil sbb: pengkajian nyeri
Kontrol Nyeri : komprehensif
- Mampu mengontrol nyeri termasuk lokasi,
- mampu menggunakan teknik karateristik, durasi,
nonfarmakologi untuk frekuensi, kualitas
mengurangi nyeri dan factor
- nyeri berkurang (ekspresi persipitasi.
wajah) 2. Observasi reaksi
nonverbal
3. Beri penanganan
nyeri farmakologi
dan non
farmakologi
4. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi
5. Kolaborasi dengan
Dokter pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri

2 Hambatan Setelah dilakukan asuhan Manajemen aktivitas

mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 jam : Peningkatan latihan
diharapkan masalah : latihan kekuatan
pergerakkan pasien dapat (0201) :
teratasi dengan kriteria hasil : 1. Beri informasi
- Keseimbangan mengenai jenis
- Gerakan otot latihan (misal
- Gerakan sendi latihan tanpa beban
maupun dengan
beban)
2. Ajarkam ROM
pasif
3. Instruksikan untuk
beristirahat sejenak
setiap selesai
latihan
4. Instrusikkakn
tingkat resitensi,
 jumlah latihan
ataupun frekuensi
menurut level
kekuatan.
5. Beri informasi
mengenai jenis
latihan yang akan
dilakukan
6. Kolaborasi :
kolaborasi dengan
keluarga dan
tenaga kesehatan
lain (misal terapis
aktivitas, terapis
fisik, dll) dalam
merencanakan,
mengajarkan dan
memonitor latihan
otot.
3 Defisit self care Setelah dilakukan asuhanManajemen salf care
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Bantu pasien
diharapkan masalah Defisit self dalam
care dapat teratasi dengan berpakaian,
kriteria hasil : makan dan
Difisit perawatan diri : makan, eliminasi
berpakaian dan mandi 2. Ajari keluarga
keberhasilan dalam merawat
- Berpakaian/memakai pasien
baju sendiri 3. Bantu ADL
- Makan sendiri
- Tampak bersih dan tidak
bau
4 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Kontrol infeksi
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Melakukan
diharapkan masalah infeksi tindakan aseptik
terkontrol dengan kriteria hasil cuci tangan
: sebelum dan
Kontrol Infeksi sesudah tindakan
- Klien bebas dari tanda dan ke pasien
gejala infeksi (tidak demam) 2. Kolaborasi dengan
- Jaga kesterilan alat dan dokter dalam
lingkungan memberikan terapi
- Melakukan tindakan dengan antibiotik bila
prinsip steril perlu (diresepkan)
3. Monitor Vital sign
4. Batasi jumlah
pengunjung yang
ada didalam
ruangan
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi
1 Senin, 4 Februari Nyeri akut Jam 10:00
2019 - Mengecek KU pasien
- Mengkaji nyeri pasien
- Manajemen nyeri
- Memonitor vital sign
Senin, 5 Februari Nyeri akut Jam 16:00
2019 - Mengkaji nyeri
- Memonitor vital sign
- Manajemen nyeri
Senin, 6 Februari Nyeri akut Jam 16:00
2019 - mengecek KU pasien
- memonitor vital sign
- Mengkaji nyeri
- Mengevaluasi terapi
nonfarmakologi yang
sudah diberikan
2 Senin, 4 Februari Hambatan mobilitas Jam 09.00
2019 fisik - Inrmasih latihan atau
pergerakan yang dapat
dilakukan sesuai dengan
keadaan/kemampuan
- Melakukan kontrak waktu
- Memberikan informasih
terkait jenis latihan yang
akan dilakukan
- Mengajarkan ROM pasif
- membantu klien dan
keluarga untuk
mengidentifikasi kelemahan
dalam level aktivitas tertentu
Senin, 5 Februari Hambatan mobilitas - Intruksikan melakukan
2019 fisik latihan/aktivitas sesuai
kemampuan memonitor KU
- Melatih ROM pasif
- Evaluasi
- Memantau kelemahan gerak
pasien
- Menkaji reflek pasien

Senin, 6 Februari Hambatan mobilitas Jam 13:00

2019 fisik - Melatih ROM pasif
- Mengevaluasi
3 Senin, 4 Februari Risiko infeksi Jam 08:00
2019 - Melakukan cuci tngan
sebelum dan sesuadah
bertemu pasien
- Memonitor adanya tanda
 gejala infeksi
- Membatasi jumlah
pengunjung untuk di malam
hari
Selasa, 5 Februari Risiko infeksi Jam 16:00
2019 - Memoniotr tand agejala
infeksi
- Melakukan pembersihan diri
sebelum dan sesudah
bertemu pasien

Rabu, 6 Februari Risiko infeksi Jam 16:00

2019 - Memonior tanda dan gejala
infeksi
- Kontrol infeksi

EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Senin, 4 Februari Selasa, 5 Febriari Rabu, 6 Februari
Keperawatan 2019 2019 2019
Nyeri akut Senin, 4 Februari Selasa, 5 Februari Selasa, 5 Februari
2019 2019 2019
Jam 12:00 Jam 19:00 Jam 19:00
S: S: S: -
- Keluarga O: - Pasien
mengatakan - Kesadaran : mengatakan
nyeri saat apatis masih nyeri
bergerak - KU : lemah pada ekstrmitas
- Pasien - Pasien tampak nyeri skala 3
mengatakan menahan nyeri hilang timbul
sudah mengerti - Skala : 4 O:
cara teknik - Kaki tampak - Kesadaran :
mngatasi lemak bengkak apatis
O: - TD : 118/69 - KU : lemah
- Pasien tampak mmHg - Nyeri saat di
menahan nyeri - N : 91 tekan
- Nyeri skala 4 kali/menit - TD : 118/69
- TD : 120/70 - R : 22 mmHg
mmHg kali/menit - N : 91
- N : 110 - S : 37,1 derajat kali/menit
kali/menit celcius - R : 20
- R : 22 kali/menit
kali/menit A : nyeri akut - S : 37,1 derajat
- S : 37,3 derajat teratasi sebagian celcius
celcius
- Kesadaran : P: A : nyeri akut
apatis Manajemen nyeri belum teratasi
- KU : lemah
 A : nyeri akut P:
belum teratasi Manajemen nyeri

P : manajemen TTD
nyeri PERAWAT TTD
PERAWAT
TTD
PERAWAT (……………)
(………..…..)

(……………)
Hambatan Senin, 4 Februari Senin, 5 Februari Senin, 6 Februari
mobilitas fisik 2019 2019 2019
Pukul 12:00 Pukul 12:00 Pukul 12:00

S: S: S:
- Keluarga - Keluarga - Tidak dapat
mengatakan mengatakan menggerak
pasien tidak pasien masih an anggota
untuk belum untuk gerak
membolak- membolak- bawah
balikkan posisi balikkan posisi O:
- Tidak dapat - Tidak dapat - Tampak pucat
menggeraka menggerakan - mual (-),
n anggota anggota gerak muntah (-),
gerak bawah pusing (-)
bawah O: - Terpasang
O: - Kesadaran : kateter urine
- Kesadaran : apatis - Kaki terasa
apatis - Tampak lemah keras dan agak
- Tamak lemah - Tampak pucat sedikitt
- Tampak pucat - mual (-), bengkak (area
- mual (-), muntah (-), operasi)
muntah (-), pusing (-) - Vital sign
pusing (-) - Terpasang TD :
- Terpasang kateter urine 120/80
kateter urine - Kaki terabaa mmHg,
- Kaki terasa keras dan agak N : 92x/m,
keras dan agak sedikitt S : 36, 2
sedikitt bengkak derajat
bengkak (area - Vital sign celcius,
operasi) TD : RR : 20x/m
- Vital sign 120/80 A:
TD : 120/80 mmHg, Masalah
mmHg, N : 92x/m, keperawatan
N : 92x/m, S : 36, 2 hambatan
S : 36, 2 derajat mobilitas fisik
derajat celcius, belum teratasi
celcius, RR : 20x/m
RR : 20x/m
A: A: P:
Masalah Masalah - manajemen
keperawatan keperawatan pergerakkan
hambatan mobilitas hambatan aktivitas
fisik tertas sebagian mobilitas fisik tempat tidur
P: tertas sebagian
- Monitor P:
TTV - Monitor
- Kelola gerak TTV
- manajemen - manajemen
pergerakkan pergerakkan
aktivitas aktivitas
tempat tidur tempat tidur

TTD TTD TTD

PERAWAT PERAWAT PERAWAT

(……………) (……………) (……………)