Imun Trombositopenia pada Bayi Baru Lahir

Abstrak
Penyebab utama trombositopenia sedang atau berat pada neonatus yang tampak sehat adalah imun
trombositopenia. Imun trombositopenia pada janin atau bayi baru lahir dapat disebabkan oleh
trombosit alloantibodi terhadap antigen paternal janin (alloimun trombositopenia) atau
autoantibodi trombosit pada ibu dengan imun trombositopenia purpura (ITP). Hanya 10% dari
antigen platelet manusia (HPA)-1a ibu negatif yang terpapar pada janin positif HPA-1a trombosit
selama kehamilan menjadi alloantibodi HPA-1a, dan 30% dari janin / neonatus akan menjadi
trombositopenia dan 20% dari kasus ini menjadi parah. Komplikasi paling serius dari janin dan
neonatal alloimun trombositopenia (FNAIT) adalah perdarahan intrakranial (ICH), yang terdeteksi
pada 10-20% janin / neonatus, dengan sebagian besar kasus terjadi secara antenatal. ICH
menyebabkan gejala neurologis dalam 20%, dan kematian dalam 5-10% kasus. Tidak ada strategi
pengobatan optimal berdasarkan bukti. Indikator terbaik untuk kehamilan saat ini adalah hasil dari
kehamilan sebelumnya. Risiko kekambuhan di antara saudara HPA-positif berikutnya 100% di
mana saudara sebelumnya dengan intrakranial antenatal ICH. Risiko ICH menjadi lebih tinggi
dengan onset yang lebih berat dan lebih dini di setiap kehamilan berikutnya. Jumlah trombosit
serial harus diperoleh untuk yang pertama 5-7 hari setelah melahirkan untuk menjaga jumlah
trombosit lebih tinggi dari 30.000 / µL tanpa perdarahan aktif dan lebih tinggi yaitu 50.000-
100.000 / µL dengan perdarahan aktif. Imunoglobulin intravena (IVIG) bukan alternatif untuk
transfuse trombosit, karena jumlah trombosit tidak meningkat sebelum 24-48 jam. Pada pasien
yang transfusi trombosit, IVIG dapat diberikan untuk memperpanjang kelangsungan hidup
trombosit yang tidak sesuai. ITP selama kehamilan tidak selalu beresiko perdarahan perinatal,
tetapi dapat menyebabkan trombositopenia sedang pada neonatus. Pada ibu dengan ITP, risiko
trombositopenia hanya 10%, dengan tidak lebih dari 1% risiko di utero ICH.

PENDAHULUAN
Trombosit adalah sel kedua yang paling banyak beredar setelah sel darah merah. Selain itu,
jumlahnya besar, ukuran trombosit yang kecil (diameternya sekitar 2-3 μm) memiliki
peran penting sebagai pengendali yang bersirkulasi dari integritas dinding pembuluh darah. Peran
trombosit sebagai hemostasis dan trombosis pertama dijelaskan oleh ahli patologi Italia, Giulio
Bizzozzero (1846-1901) pada tahun 1882. Pada mamalia , yang cedera dengan tekanan darah
tinggi menyebabkan kehilangan darah sangat cepat. Karena itu, hemostasis harus
sangat cepat, yang dipenuhi oleh agregasi trombosit dalam waktu kurang dari 100 mdtk. Trombosit
berfungsi sebagai " pembalut luka" dari aliran darah dan merespon pembuluh darah yang cedera
dengan bergabung untuk membentuk bekuan platelet (trombosis). Meskipun trombosit tidak
memiliki nucleus dan DNA genomik, mengandung mRNA yang diperlukan
untuk sintesis protein. Karena itu, trombosit berpotensi membentuk thrombin (koagulasi) setelah
trombosis, dan juga terlibat dalam perbaikan pembuluh darah, angiogenesis, inflamasi, dan respon
imun , dengan sintesis lebih dari 300 protein.

Trombosit dilepaskan dari sumsum tulang megakaryocytes dengan mekanisme yang tidak
diketahui. Megakaryocyte tunggal dapat memberikan 10.000-30.000 trombosit, dan beredar
sekitar 8-10 hari. Jumlah normal trombosit di darah perifer adalah 150.000-400.000 / μL, yang
tersedia hanya dua pertiga dari semua trombosit, karena sisanya disimpan oleh
limpa. Dalam kondisi kebutuhan hemostatik , trombosit bergerak dari limpa ke darah perifer.

Rentang terbawah (persentil ke-5) untuk bayi lahir < 32 minggu kehamilan adalah 104.000 / μL,
dan 123.000 / μL untuk bayi prematur dan neonatus terlambat. Saat lahir, kejadian trombositopenia
dengan defisit jumlah trombosit <150.000 / µL adalah 0,12-0,24% dari semua neonatus. Sekitar
0,1-2% dari semua bayi mengalami trombositopenia selama periode neonatal.
18-35% bayi dirawat di NICU karena trombositopenia setidaknya sekali. Berat Badan Lahir Sangat
Rendah pada neonatus (<1.000 g), insidensi trombositopenia lebih dari 70%, dan
trombositopenia berat (<50.000 / µL) adalah 40% . Ada dua penyebab utama trombositopenia
neonatal : penurunan produksi dan peningkatan destruksi trombosit. Gangguan spesifik ibu /
plasenta (misalnya preeclampsia dan diabetes gestational) biasanya menyebabkan trombositopenia
neonatal ringan dan trombositopenia self limiting. Penyebab trombositopenia sedang atau berat
adalah infeksi (pada neonatus yang sakit) dan imun trombositopenia (pada neonatus yang tampak
sehat). Imun Trombositopenia pada janin atau bayi baru lahir dapat disebabkan oleh alloantibodi
trombosit terhadap antigen paternal yang dimiliki oleh janin, atau
autoantibodi trombosit pada ibu dengan imun thrombocytopenic purpura (ITP) atau systemic lupus
eritematosus.

Janin dan Neonatus alloimun trombositopenia

Janin dan neonatal alloimun Trombositopenia (FNAIT) adalah penyebab paling umum
trombositopenia berat pada janin dan bayi baru lahir yang tampak sehat, dan perdarahan
intracranial (ICH) pada bayi cukup bulan. Dalam FNAIT, sang ibu menghasilkan antibodi IgG
terhadap antigen janin dari ayah. Antibodi ini bisa menghancurkan plasenta, menghancurkan
trombosit janin dan mungkin menginduksi trombositopenia berat.

Insidensi
FNAIT adalah penyakit langka dengan kejadian tersebut satu dari 1.000-2.000 kelahiran hidup.
FNAIT yang parah (Jumlah trombosit <25.000 / μL) lebih jarang (1 / 10.000). FNAIT mewakili
3% dari semua trombositopenia neonatal. FNAIT merupakan (27%) penyebab trombositopenia
berat (<50.000 / µL) pada janin dan neonatal.
Temuan klinis

Sebagian besar kasus FNAIT didiagnosis secara tidak sengaja.Dalam kasus ringan
trombositopenia mungkin asimtomatik. Petechiae setelah kelahiran bisa menjadi gejala yang
pertama muncul .Karena itu FNAIT harus dicurigai pada trombositopenik neonatus dengan
petechiae yang luas setelah diagnosis banding penyebab tersering thrombocytopenia, termasuk
ITP maternal dan infeksi virus intrauterin. Perdarahan gastrointestinal dan hematuria juga bisa
dideteksi.
Setelah melahirkan, risiko perdarahan terbesar adalah dalam 96 jam pertama kehidupan. Kematian
neonatal bisa terjadi hingga 5-10% dari kasus. Komplikasi berat yang paling serius
dari FNAIT adalah ICH, yang terdeteksi dalam 10-20% dari janin / neonates yang terkena.
Sebanyak 75-80% kasus terjadi pada antenatal, dengan sebagian besar terjadi sebelum 28 minggu.
ICH intraparenchymal atau intraventricular dapat mengarah ke gejala neurologis dalam 20%, dan
kematian pada 5-10% kasus.

Diagnosis
Diagnosis didasarkan pada gejala klinis dan hasil serologis, termasuk jumlah trombosit yang
rendah dan antibodi alloimun .Selain itu, genotip antigen manusia (HPA) dari ibu, ayah dan, jika
diperlukan, anak (atau janin) diperlukan untuk mengonfirmasi diagnosis, terutama dalam kasus
tanpa antibodi yang dapat dideteksi. Diperlukan genotip orangtua : jika ayah adalah heterozigot,
risikonya adalah 50% pada janin, namun 100% jika ayahnya homozigot. Screening rutin untuk
FNAIT pada semua wanita hamil tidak direkomendasikan, karena biaya tinggi, tidak tersedianya
tes praktis, ketidaksesuaian HPA-antigen lainnya (20%), dan tidak ada pengobatan profilaksis
yang tersedia.

Patogenesis
Patogenesis dan faktor yang mempengaruhi keparahan FNAIT adalah (a) ketidaksesuaian
fetomaternal, (b) pajanan ibu antigen-antigen ini, (c) alloimunisasi maternal dengan produksi
antibodi IgG terhadap HPAs asing, (d) transfer antibodi antiHPA plasenta, dan (e) destruksi
trombosit janin (dan neonatal).

Ketidakcocokan Feto-maternal

Trombosit membawa jumlah HPAs yang terus bertamah, yang selanjutnya ditentukan menurut
sebagai "HPA-a" menjadi frekuensi tinggi, dan "HPA-b" menjadi frekuensi rendah. HPAs terletak
di membran platelet struktur glikoprotein (GP). GPIIb (integrin IIβ) dan GPIIIa (integrin β3)
membentuk GPIIb / GPIIIa (integrin αIIbβ3), dan GPIbα, GPIbβ, GPIX dan GPV membentuk
kompleks GPIb -IX-V. GPs sebagai reseptor untuk ligan spesifik (misalnya fbrinogen dan faktor
von Willebrand), dan berperan dalam adhesi platelet dan agregasi. Tidak adanya atau disfungsi
GPIIb αIIbβ3 / IIIa dan GP1b / IX / V dikenal sebagai thrombasthenia Glanzmann dan penyakit
Bernard-Soulier. Sekitar 80% kehamilan yang terpengaruh oleh FNAIT disebabkan oleh antibodi
maternal melawan HPA-1a, yang paling umum Haplotype HPA dalam populasi. 98% dari
Kaukasia wanita mengekspresikan HPA-1a (genotipe HPA-1a / 1a atau HPA-1a / 1b). Frekuensi
keseluruhan HPA-1b / 1b genotipe pada ibu adalah 2%. HPA-1a dibawa oleh
komponen β3 dari kompleks αIIbβ3 (GPIIb / Kompleks GPIIIa), disebut juga fbrinogen
reseptor. Molekul ini yang paling banyak ditemukan di atas permukaan trombosit, dan memainkan
peran sentral dalam pembentukan trombosis dengan mengikat fbrinogen,
faktor von Willebrand, fbronektin dan vitronektin, dan semua yang diperlukan untuk hemostasis.
Yang kedua (10-15%) HPA paling umum yang menyebabkan FNAIT Kaukasia adalah HPA-5b,
yang diekspresikan pada α2 subunit dari α2β1 (GPIa / IIa), diikuti oleh HPA- 1b dan HPA-15.
Pada kehamilan yang berisiko, ibu umumnya HPA-1b / 1b, dan genotipe ayah berada baik HPA-
1a / 1a atau HPA-1a / 1b. Setelah indeks kehamilan (terjadi alloimunisasi), 85% dari pasangan
beresiko FNAIT di kehamilan berikutnya. Namun hanya 10% dari HPA-1a ibu negatif yang
terpajan HPA-1 trombosit positif selama kehamilan menjadi alloimunisasi dan menjadi
alloantibodi HPA-1a. Hanya 30% janin / neonatus yang akan mengalami trombositopenia, dengan
20% dari kasus-kasus ini besar risiko kekambuhan di antara saudara kandung HPA positif
mendekati 100% di mana saudara kandung sebelumnya ICH antenatal. Risiko ICH menjadi lebih
tinggi dengan lebih parah dan awitan dini di setiap kehamilan berikutnya.. Selain HPAs, sejumlah
besar antigen ada di permukaan sel trombosit. Beberapa dibagi dengan sel darah lainnya seperti
antigen kelas I (kelas HLA I) dan antagin golongan darah AB0 darah merah. HLA antibodi terikat
oleh antigen HLA janin di plasenta, dan antibodi ini tidak menyebabkan trombositopenia. Namun
anti-A atau anti-B dari kelas IgG dapat menyebabkan trombositopenia neonatal ringan. Antibodi
anti-HPA-1a dan anti-HLA antibodi yang mengatur antigen paternal trombosit tidak
meningkatkankan terjadinya trombositopenia pada FNAIT.

Paparan ibu terhadap antigen ini

Trombosit janin mengekspresikan HPA-1a sedini 16
minggu kehamilan. Namun tidak ada laporan
menunjukkan transfer trombosit janin ke
sirkulasi ibu selama kehamilan normal.
Paparan maternal terhadap trombosit mungkin terjadi
saat melahirkan, dan 0,5-1 ml darah janin memasuki
sirkulasi ibu dalam keadaan normal, tidak rumit
pengiriman. Berbeda dengan sensitisasi D, 40-60% kasus
terjadi pada kehamilan pertama [7, 9].Ini menunjukkan
paparan ibu sebelumnya untuk HPA-1a melalui
transfusi darah, kehamilan tidak terdeteksi sebelumnya,
transfer trombosit janin, trofoblas atau trofoblas
partikel pada awal kehamilan saat ini [10].
Trombosit, seperti sel-sel lain, menghasilkan ekstraseluler
vesikula berdiameter 50-150 nm dengan plasma
membran pemula. mikropartikel ini
berpartisipasi dalam semua fungsi trombosit, memediasi komunikasi sel-sel, dan permukaan
ekspres
antigen trombosit [14]. Secara hipotetis, trombosit
mikropartikel dapat melewati plasenta dan menyebabkan
alloimunisasi.
GPIbα dan GPIIb (subunit αIIβ dari
integrin αIIbβ3) diekspresikan hanya pada
trombosit dan megakariosit prekursor mereka.
Namun, GPIIIa (subunit β3 dari αIIbβ3
integrin) juga dapat mengekspresikan subunit αV (yaitu αVβ3
integrin) pada sel lain, termasuk trofoblas
dan sel-sel endotel dan nenek moyang mereka, yang
memediasi vaskular (angiogenesis) dan plasenta
yang berkembang. Dalam penelitian pada hewan, anti-GPIαbβ
dapat menyebabkan keguguran melalui penurunan
angiogenesis, yang mungkin menjadi penyebab utama
perdarahan embrio, keguguran spontan
karena deposisi fbrin yang luas, dan apoptosis
dan nekrosis pada tikus dengan antibodi anti-GPIbα
[16-18]. Fnding ini dapat meningkatkan kecurigaan dalam
Insiden nyata FNAIT dengan peningkatan angka
kehilangan janin yang tidak terdiagnosis.
Imunisasi ibu
Ketidaksesuaian antigen HPA saja tidak
tidak mencukupi untuk menginduksi alloimunisasi maternal,
karena hanya 10% dari kehamilan HPA-1a yang tidak kompatibel
hasil sensitisasi HPA-1a ibu. Satu
penjelasan untuk fnding yang tak terduga ini terkait
untuk kehadiran antigen HPA-1a dan yang terkait
respon imun. Produksi antibodi bergantung pada
Aktivasi sel penolong yang dihasilkan dari interaksi
antara reseptor sel T dan peptida HLA kelas II
Kompleks Antigen HLA kelas II DRB3 * 01: 01
hadir pada sel T memberikan alur yang mengikat
menunjukkan aviditas yang lebih baik untuk peptida β3 (yaitu HPA-1a)
[19]. Karenanya 99% wanita HPA-1b / 1b itu
menghasilkan antibodi HPA-1a ekspres DRB3 * 01: 01.
Dalam istilah lain wanita yang HLA DRB3 * 01: 01
memiliki risiko 25 kali lebih tinggi dari sensitisasi HPA-1a
dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki alel ini [20]. HPA-
1a tingkat antibodi pada wanita yang DRB3 * 01: 01
negatif lebih rendah dari pada wanita yang
DRB3 * 01: 01 positif [21].
Transfer antibodi ibu-janin
Fetal daripada reseptor Fc ibu memainkan
peran kunci dalam transfer ibu-janin
imunoglobulin G (IgG ) antibodi.Placental
syncytiotrophoblasts menginternalisasi IgG maternal oleh
mengikat neonatal Fc receptor (FcRn) diekspresikan
pada membran ke endosomes, kemudian mentransfer
mereka ke sirkulasi janin. Tidak adanya FcRn
atau perawatan ibu dengan antibodi yang menghalangi IgG
Transfer
Setiap molekul Ig mengandung dua oligosakarida
kelompok terkait dengan peptida glycan-terikat di
Fc domain. Penambahan residu fucose ini
posisi (fucosylation inti) memodulasi affinity
dari IgG-Fc untuk reseptor FcgRIII yang diekspresikan
fagosit. Molekul IgG kekurangan inti-fucose
residu mengikat lebih erat pada FcgRIII dan pameran
meningkatkan fungsi kekebalan seluler. Hingga 30%
Molekul IgG dalam serum normal tidak memiliki residu corefucose .Penurunan fukosilasi inti
adalah
lebih umum pada wanita yang diimunisasi ke HPA-1a
janin positif. Neutrofil fagositosis trombosit
dilapisi dengan antibodi HPA-1a ibu meningkat
sebagai fuksitilasi inti IgG-Fc menurun, dan di sana
adalah korelasi positif yang signifikan antara yang lebih rendah
HPA-1a fucosylation inti antibodi dan lebih rendah
jumlah trombosit neonatal dan klinis yang lebih berat
3.5.9.1.6.4 Prognosis
Perawatan
Manajemen antepartum
Imunoglobulin intravena (IVIG) adalah
andalan manajemen FNAIT. Model binatang
trombositopenia menunjukkan bahwa pemberian ibu IVIG mengurangi tingkat β3 dan
Antibodi GPIbα-specifc pada ibu dan janin
darah, dan memperbaiki FNAIT [24, 25].
Intervensi profilaksis pada wanita hamil
atau mereka yang memiliki riwayat FNAIT hanya diindikasikan
jika trombosit janin membawa HPA. Di sekitar
30% dari kasus, ayah heterozigot untuk
HPA-1a alel (genotipe HPA-1ab), dan
kemungkinan bahwa janin akan mewarisi HPA-1b
adalah Dalam hal ini, tidak ada risiko FNAIT ,
dan tidak ada indikasi untuk profilaksis IVIG
terapi. Jenis HPA janin dapat ditentukan
oleh amniosentesis atau pengambilan sampel darah janin (FBS),
yang membawa resiko keguguran dan / atau a
meningkatkan respon humoral pada ibu [26].
Metode untuk genotipe noninvasif dari HPA
alel dengan menggunakan plasma sel ibu bebas
DNA telah dikembangkan untuk menyaring status HPA di
kasus yang dicurigai [27].
Ultrasound janin berulang mulai dari awal
kehamilan diindikasikan dalam kasus yang dicurigai.
Tidak ada perawatan optimal berbasis bukti
Strategi Titrasi antibodi trombosit di ibu
plasma tidak membantu untuk pengambilan keputusan. Itu
indikator terbaik untuk kehamilan saat ini adalah hasilnya
kehamilan sebelumnya, meskipun FNAIT yang parah
pada anak sebelumnya tidak selalu dikaitkan dengan
FNAIT berat pada anak berikutnya [8].
Kehadiran dan waktu ICH selama sebelumnya
kehamilan menentukan risiko FNAIT. Standar
perawatan diberikan kepada wanita hamil di mana sebelumnya
saudara tidak punya ICH. Jika saudara sebelumnya memiliki ICH
setelah 28 minggu kehamilan atau setelah lahir, resikonya
20024=Tinggi Kehamilan berisiko tinggi adalah di mana
kehamilan sebelumnya mengalami ICH sebelum 28 minggu atau
rumit dengan kematian dalam rahim .
IgG alloantibodi dapat melintasi plasenta sebagai
sejak usia kehamilan 14 minggu, dan trombosit janin
glikoprotein membran diekspresikan sedini mungkin
16 minggu kehamilan. Karena itu perawatan harus
dimulai pada awal kehamilan, terutama di
janin berisiko tinggi dan sangat berisiko tinggi.
Dalam kelompok risiko standar, perawatan dimulai
pada 20 minggu kehamilan dengan IVIG (2 g / kg / minggu)
sendiri atau IVIG (1 g / kg / minggu) plus prednisolone (0,5
g / kg / hari). FBS direkomendasikan pada 32 minggu untuk
menentukan jumlah trombosit janin. Jika trombosit
hitungannya kurang dari 30,000-50,000 / µL, prednisolone
ditambahkan ke rejimen IVIG, atau dosis IVIG
meningkat menjadi 2 g / kg / minggu dalam IVIG plus prednisolon
Regimen Pendekatan lain adalah menunda FBS menjadi 36
minggu tanpa mengetahui jumlah trombosit janin,
untuk menentukan mode pengiriman.
Dalam kelompok berisiko tinggi, pengobatan dianjurkan
mulai dari 12 minggu dengan IVIG 1 g / kg / minggu. Saat 23:36
minggu dosis IVIG ditingkatkan menjadi 2 g / kg / minggu, dan
prednisolon (1 g / kg / hari) ditambahkan. FBS di 32
minggu dapat dilakukan. Pengiriman setelah 32 minggu
adalah opsi jika diindikasikan.
Dalam kelompok yang sangat berisiko tinggi, pengobatan harus dimulai
pada 12 minggu dengan IVIG (2 g / kg / minggu ).Prednisolone (1
mg / kg / hari) ditambahkan ke rejimen ini pada 20 minggu.
FBS dilakukan pada 32 minggu untuk terapi tambahan,
transfusi trombosit janin atau persalinan [9].
Serial FBS untuk memantau jumlah trombosit dengan trombosit
transfusi dan pemberian IVIG in utero tidak
aman karena risiko tinggi terkait prosedur
komplikasi termasuk perdarahan janin dan janin
kematian karena trombositopenia berat. Serial FBS
dan transfusi intrauterine mingguan maternal
trombosit tidak hanya meningkatkan kepekaan ibu,
tetapi juga dapat memperburuk trombositopenia di
janin melalui perjalanan anti-trombosit ibu
antibodi selama transfusi trombosit [13].
Dalam prakteknya, IVIG dengan atau tanpa prednisolon
diberikan secara empiris tanpa mengetahui status janin
[19]. Meskipun sekitar 20% janin tidak
menanggapi pengobatan IVIG, yang membuat mereka terkena
risiko ICH, perawatan buta dengan IVIG tanpa
FBS aman dan efektif [13].
Tidak ada konsensus tentang mode
persalinan pada wanita yang sebelumnya melahirkan
kepada seorang anak dengan FNAIT. Di beberapa pusat FBS
dianjurkan sebagaimana disebutkan di atas. Vagina
persalinan aman pada kehamilan perawatan standar
[8]. Bagi mereka dalam kelompok berisiko tinggi dan sangat berisiko tinggi yang menginginkan
persalinan per vaginam, FBS
dianjurkan pada 32 minggu. Jika jumlah trombosit
lebih tinggi dari 100.000 / µL, pasien seharusnya
melanjutkan terapi, dan induksi persalinan di
minggu Jika pasien tidak menerima FBS
pada 32 minggu, FBS ditunda menjadi 36-37 minggu. "
jumlah trombosit lebih tinggi dari 50.000 / µL, a
persalinan per vaginam dapat dilakukan [26]. Untuk mereka
pada kelompok yang sangat berisiko tinggi, sesar elektif
Bagian sebelum 38 minggu biasanya dianjurkan
terlepas dari jumlah trombosit [8, 9].
Perkiraan tingkat efektivitas dekat
75% ketika IVIG dikombinasikan dengan prednisolon
[17]. Tingkat alloantibodi maternal yang tinggi sebelumnya
pengiriman, dan multigravida bersifat prediktif terhadap orang miskin
Menanggapi terapi antenatal. HPA-1a negatif
wanita hamil yang membawa keduanya HLA-DB3 * 01: 01
dan HLA-DB4 * 01: 01 menunjukkan respons yang dikurangi
Perawatan IVIG dibandingkan dengan wanita yang melahirkan
HLA-DB3 * 01: 01 saja. Ini mungkin terkait dengan 7
Yurdakök
aviditas mengikat bawah dari HPA-1a lambang dari
β3 integrin ke HLA-DB3 * 01: 01 [13].

Manajemen neonatal

Jumlah serial trombosit harus diperoleh untuk yang pertama 5-7 hari setelah melahirkan untuk
menjaga hitung platelet lebih tinggi dari 30.000 / μL tanpa perdarahan aktif dan lebih tinggi dari
50.000-100.000 / μL dengan perdarahan aktif. Jika neonatus dengan pendarahan klinis atau jumlah
trombosit kurang dari 30.000 / μL, transfusi trombosit diindikasikan.
Trombosit maternal atau donor yang kompatibel dengan HPA trombosit digunakan. Ibu adalah
donor terbaik ,karena trombosit yang ditransfusi tidak rusak. Menemukan donor negatif HPA-1a
dan HPA-5b tidak mudah. Semua trombosit harus dicuci dan disinari, namun kedua prosedur
dapat mengurangi fungsi trombosit. Cuci dan iradiasi trombosit juga memakan banyak waktu,
trombosit ibu bukan pilihan terbaik ketika suatu perawatan darurat diperlukan. Selain itu tidak
tepat untuk menunggu konfrmasi diagnosis hasil laboratorium dalam kasus yang dicurigai.
Donor acak trombosit (AB0 kompatibel, mengurangi volume, cytomegalovirus negatif dan
iradiasi) transfusi diberikan dalam dosis 10 mL / kg dimana 1 mL suspensi trombosit biasanya
meningkatkan jumlah trombosit 5.000 / μL. Peningkatan jumlah trombosit mengurangi
kemungkinan pendarahan meskipun tidak sesuai dengan antibodi maternal.
Penggunaan transfusi trombosit heterogen dan berdasarkan pendapat ahli
Apakah transfusi platelet lebih bebas mencegah perdarahan yang tidak jelas. Selain itu, transfusi
trombosit yang tidak perlu bisa merugikan karena faktor pro-inflamasi, yang disekresikan oleh
trombosit selama penyimpanan atau persiapan. Peningkatan respons peradangan bertanggung
jawab antara transfusi trombosit dan meningkatnya kematian neonatal.
IVIG bukan alternatif transfusi trombosit, sejak aksi IVIG diamati setelah 18 jam, dan jumlah
trombosit tidak naik sebelum 24-48 H1. Selama waktu tersebut
neonatus trombositopenia tetap berisiko mengalami pendarahan. Tetapi, neonatus dengan
trombositopenia yang cukup berat (30,000-50,000 / µL) tanpa perdarahan yang jelas
diobati dengan IVIG saja dengan dosis total 2 g /kg diberikan lebih dari 2-5 hari. Transfusi
trombosit pada pasien, IVIG pada 0,4-1 g / kg / hari selama 2-5 hari berpotensi memperpanjang
kelangsungan hidup trombosit yang tidak kompatibel.

Prognosa
Semua neonatus thrombocytopenic dengan FNAIT harus dipantau sampai jumlah trombosit
mencapai normal. Jumlah trombosit dapat terus turun dalam beberapa hari setelah melahirkan.
Jumlah trombosit kembali normal setelah 1-2 minggu karena waktu paruh trombosit adalah 8-10
hari. Durasi dalam perawatan kasus trombositopenia berkisar antara beberapa hari dan beberapa
minggu. Dalam kasus yang jarang terjadi, trombositopenia mungkin menetap
hingga 8-12 minggu. Neonatal trombositopenia persisten mungkin berhubungan dengan transfer
antibodi antiplatelet tipe IgA maternal saat menyusui.
Pemeriksaan ultrasonografi kranial diindikasikan untuk setiap bayi yang baru lahir dengan
signifkan trombositopenia untuk menyingkirkan ICH. Tidak adanya ICH, prognosis baik. Banyak
anak-anak dengan ICH memiliki jumlah trombosit yang sangat rendah, tetapi
jumlah trombosit rendah bukan merupakan prediktor yang baik dari ICH. Tidak ada korelasi antara
tingkat keparahan trombositopenia dan ICH, dan jumlah trombosit lebih besar dari 150.000 / μL
selama minggu pertama tidak mengurangi insiden dari ICH. Temporal lobe intraparenchymal
hemoragi adalah lokasi yang paling sering terlihat dari ICH.
Baik trombositopenia maupun defisiensi koagulasi darah (defisiensi fbrinogen)
dapat menyebabkan ICH, khususnya dalam rahim dalam model hewan FNAIT, yang meneliti
keterlibatan faktor-faktor lain. Integrin αIIbβ3 adalah glikoprotein yang paling banyak
pada trombosit. Subunit β3 juga diekspresikan dengan subunit αV (yaitu αVβ3) pada proliferasi
sel endotel selama angiogenesis. Anti-platelet Antibodi β3 menghambat angiogenesis dan
menginduksi ICH di otak janin dan neonatus, dan dapat dicegah dengan IVIG yang diberikan
kepada ibu. Murine anti-platelet β3 integrin antisera dan imunoglobulin HPA-1a manusia dari ibu
dengan anak FNAIT memiliki efek yang serupa pada sel endotel manusia yang menghambat
proliferasi sel. Penelitian ini menunjukkan bahwa penurunan nilai angiogenesis kemungkinan
karena trombositopenia menyebabkan FNAIT-terkait ICH. Konsentrasi faktor pertumbuhan pada
endotel vascular yang diturunkan dari trombosit dan mengubah faktor pertumbuhan β1, yang
disimpan di granula α, peningkatan plasma selama masa penyimpanan trombosit. Apakah transfusi
faktor pertumbuhan eksogen dengan trombosit berdampak pada stabilitas vaskular serebral dan
pembuluh retina , yang dapat meningkatkan predisposisi ICH dan retinopati prematuritas.

Future
NAITgam
NAITgam (anti-HPA-1a immunoglobulin disiapkan dari ratusan wanita hamilan yang dipengaruhi
FNAIT) diberikan dalam enam jam pertama ke negatif HPA-1a wanita yang telah melahirkan anak
HPA-1a positif sedang dalam uji coba Tahap I / II (2011 PROFNAT, sebuah
Proyek Uni Eropa), dan akan dipasarkan di Indonesia 2018. NAITgam mirip dengan
imunoglobulin Rh, yang selama hampir 50 tahun telah terbukti aman dan efektif dalam mengobati
kondisi terkait, penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir.

Antibodi monoklonal rekombinan

Antibodi monoklonal rekombinan diarahkan terhadap integrin β3 dan FcRn berada di bawah
pengembangan. Karena FcRn janin bertanggung jawab untuk transplasental IgG maternal, anti-
FcRn antibodi monoklonal ditemukan menjadi 200 kali lipat lebih efisien dibandingkan dengan
IVIG dalam model binatang. HPA-1a antibodi spesifik rekombinan dengan affinitas rendah untuk
FcRn juga sedang dikembangkan. Antibodi ini memblokir pengikatan antibodi HPA-1a maternal
terhadap trombosit janin dan mengurangi destruksi trombosit janin
dalam model tikus FNAIT. Penelitian ini
diperpanjang terhadap manusia, dan mungkin digunakan untuk mengurangi komplikasi penyakit.
Tetapi, karena antibodi HPA-1a juga berikatan dengan endotel sel melalui αVβ3, sehingga
berpotensi menghambat proliferasi sel endotel dan menyebabkan efek samping serius.
Thrombopoietin mimetics

Thrombopoietin adalah sitokin yang menginduksi produksi trombosit di sumsum tulang. Dua
reseptor agonis trombopoietin atau sintetis thrombopoietin mimetics, eltrombopag (setiap hari
secara oral) dan romiplostim (subkutan secara mingguan) telah dilisensikan untuk digunakan
dalam ITP yang sangat sulit disembyhkan atau pada trombositopenia yang diturunkan (misalnya
sindrom WiskottAldrich ). Namun kedua reseptor itu akan melakukannya melalui plasenta dan
mempengaruhi janin. Risikonya trombosis dan induksi keganasan pada pasien dewasa tertentu
serta kurangnya data efikasi menyebabkan penghindaran obat-obatan ini
selama kehamilan. Penggunaan thrombopoietin mimetik pada bayi baru lahir juga tampaknya tidak
mungkin. Karena kadar serum trombopoietin tidak dikurangi dan kedua reseptor mengambil
beberapa minggu pengobatan agar efektif, obat-obatan ini tidak berguna dalam keadaan darurat .
Inhibitor fagositosis

Reseptor Fcγ pada fagosit mononuclear mengenali autoantibodi, terutama subclass IgG1, yang
melapisi trombosit pada individu yang terkena, menghasilkan fagositosisnya. Blokade reseptor Fcγ
dan penghambatan fagositosis trombosit adalah pokok mekanisme IVIG dalam trombositopenia
imun. IVIG yang diproduksi dari ribuan donor terlalu mahal dan memiliki beberapa efek samping.
Beberapa derivatif yang mengandung pirazol yang menghambat fagositosis oleh monosit manusia
memiliki potensi yang kuat untuk menjadi terapi lini pertama di imun cytopenias.

Bayi dari ibu dengan imun trombositopenia purpura

ITP selama kehamilan tidak dianggap sebagai risiko perdarahan perinatal yang serius, tetapi dapat
menyebabkan trombositopenia moderat pada neonatus. Pada ibu dengan ITP , risiko
trombositopenia hanya 10%, lebih dari 1% risiko di utero ICH. Kejadian ITP diperkirakan 0,1-1
dalam 1.000 kehamilan. Dalam sepertiga kasus, ITP muncul selama kehamilan. Pada sebagian
besar pasien, trombositopenia asimtomatik terdeteksi dalam tes yang diperoleh untuk alasan lain.
Risiko trombositopenia neonatal lebih besar pada ibu dengan trombositopenia selama masa
kehamilan. Jumlah trombosit mungkin turun selama 3-5 hari pertama sebelum melahirkan
kemudian pulih secara spontan. IVIG biasanya memperbaiki trombositopenia berat (<30.000 / µL).
ITP disebabkan oleh autoantibodi terhadap antigen trombosit, meskipun antibodi ini tidak dapat
dideteksi pada semua wanita dengan ITP. Oleh karena itu, hipotesis mengenai destruksi platelet
dengan antibodi maternal tidak dapat dijelaskan patofisiologinya pada semua kasus dengan janin
/ neonatal trombositopenia. Dalam FNAIT, sebagian besar kasus (75-95%) memiliki alloantibody
ibu ke integrin β3 janin, dan beberapa kasus ke GPIbα janin. Namun, pada ITP, prevalensi antibodi
anti-GPIb α adalah 20-40%. Autoantibodi terhadap antigen lainnya juga dapat ditentukan. Namun,
antibody antiplatelet tidak berbeda antara trombositopeni kehamilan dan ITP, dan antibodi
antiplatelet tingkat tinggi dapat ditemukan pada trombositopenia kehamilan. Diagnosis banding
dapat dibuat dengan riwayat dan keparahan trombositopenia. Adanya trombositopenia sebelum
kehamilan membuat diagnosis ITP lebih mungkin. Dengan tidak adanya data jumlah trombosit
sebelum kehamilan, trombositopenia di awal trimester pertama dan penurunan berkelanjutan
hingga trombositopenia berat selama kehamilan lebih konsisten dengan ITP. Trombositopenia
ringan timbul pada akhir trimester kedua atau ketiga pada wanita hamil sehat yang akan mengarah
ke diagnosis trombositopenia kehamilan. Manajemen ITP selama trimester pertama dan kedua
sama dengan individu yang tidak hamil. Wanita hamil dengan jumlah trombosit kurang dari 30.000
/ μL, harus menerima prednisolon (10 mg setiap hari) dan / atau IVIG (1 g / kg). Anti-D, yang
digunakan dalam ITP refraktori, merupakan kontraindikasi pada kehamilan karena hemolisis akut
dan anemia janin / neonatus. Tidak diketahui apakah terapi steroid dan IVIG sama-sama efisien
dalam titrasi anti-GPIbα versus anti-αIIbβ3-mediated thrombocytopenia, sejak itu anti-GPIbα
dapat menyebabkan kerusakan platelet jalur Fc-independen, yang tahan terhadap Terapi IVIG.
Baru-baru ini antibodi anti- GPIbα telah ditemukan menyebabkan desililasi trombosit, yang
dibersihkan di hati melalui Ashwell-Morell reseptor, itu adalah proses yang sangat berbeda dari
makrofag tergantung reseptor Fc-Fc fagositosis di limpa di anti-αIIbβ3-dimediasi trombositopenia.
Karena kekhawatiran perdarahan, bedah Caesar direkomendasikan untuk semua wanita hamil
dengan ITP. Biasanya direkomendasikan dengan jumlah trombosit harus lebih besar dari 50.000 /
μL pada saat dirujuk. Untuk anestesi spinal, hitung trombosit harus lebih besar dari 80.000 / µL.
Trombositopenia berat (8-13%) dan komplikasi seperti ICH (0-2,9%) lebih jarang terjadi pada bayi
dengan ibu ITP dibandingkan FNAIT. Splenektomi ibu untuk resisten ITP, riwayat saudara
kandung sebelumnya dengan parah trombositopenia dan jumlah trombosit ibu saat dirujuk adalah
indikator utama untuk memprediksi keprahan trombositopenia pada bayi yang baru lahir. Jumlah
trombosit ibu selama kehamilan dan rujukan, adanya antibodi antiplatelet terdeteksi dalam serum
ibu, dan perawatan ibu dengan IVIG dan / atau kortikosteroid tidak berkorelasi dengan
jumlah trombosit neonatal saat lahir. Pada setiap bayi yang lahir dari seorang ibu dengan
trombositopenia yang berhubungan dengan kehamilan, bahkan dalam kasus trombositopenia
kehamilan yang dikonfirmasikan, jumlah trombosit dalam darah tali pusat harus erat
dipantau, karena jumlah trombosit tidak selalu normal pada bayi yang lahir dari ibu dengan
incidental trombositopenia kehamilan. Sejak itu berhipotesis bahwa trombositopenia kehamilan
mungkin bentuk ringan dari ITP, tindak lanjut dari ibu setelah melahirkan akan berguna.
Pada bayi ini, jumlah trombosit menurun ke tingkat terendah pada hari postnatal 3-5, setelah itu
akan meningkat secara spontan. Perawatan optimal (platelet) transfusi, IVIG dan / atau
prednisolon) tidak jelas. Efek transfusi trombosit sering berkaitan dengan kekambuhan yang
terjadi pada trombosit yang rendah, membutuhkan transfusi tambahan dan / atau pengobatan IVIG.
Ketika transfusi trombosit gagal untuk menghasilkan peningkatan jumlah trombosit yang stabil,
transfusi trombosit lebih lanjut tidak disarankan tanpa IVIG.