Intervensi-Sampai Implementasi

Nursing outcomes classification Nursing interventions classification
No Diagnosa Keperawatan Rasional

(Noc) (Nic)
1. Perfusi perifer tidak efektif Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC : Pengecekan kulit
selama 4x24 jam, diharapkan pasien Aktivitas keperawatan
berhubungan dengan
mampu menunjukkan : 1. Kaji warna kulit, suhu sianosis, nadi 1. Mengetahui derajat hipoksia dan
penurunan konsentrasi perifer dan diapforesis secara teratur peningkatan tahanan perifer
NOC : status sirkulasi
2. Anjurkan klien bagaimana cara 2. Meningkatkan atau melancarkan
hemoglobin. Dipertahankan pada level 3 meningkatkan aliran darah (posisikan aliran darah baik sehingga tidak
Ditingkatkan pada level 4 kaki sedikit lebih tinggi dari jantung terjadi edema
pada saat beristirahat)
Keterangan level : 3. Anjurkan klien menghindari 3. Kolestrol tinggi dapat
1 : Deviasi berat dari kisaran normal makanan yang tinggi kolestrol mempercepat terjadinya
2 : Deviasi yang cukup besar dari aterosklerosis
kisaran normal 4. Monitor vital sign 4. Perubahan TTV seperti
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal peningkatan RR dan penurunan
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal TD menandakan adanya
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal penurunan perfusi jaringan otak
5. Kaji untuk respon verbal melambat, 5. Dapat mengidentifikasi
Dengan Indikator : mudah terangsang, agitasi, gangguan gangguan fungsi serebral karena
1. Pengisian kapiler jari 1/2/3/4/5 memori dan bingung hipoksia
2. Pengisian kapiler jari kaki 1/2/3/4/5 6. Catat keluhan rasa dingin, 6. Vaso kontriksi (ke organ vital)
3. Suhu kulit ujung kaki dan tangan pertahankan suhu lingkungan dan menurunkan sirkulasi perifer.
1/2/3/4/5 tubuh hangat sesuai indikasi
4. Warna kulit normal (tidak merah, 7. Lindungi tubuh terhadap perubahan 7. Melindungi kulit dari Kepekaan
pucat), sensasi raba normal 1/2/3/4/5 suhu yang ekstim terhadap semua rangsangan
5. Turgor kulit baik 1/2/3/4/5 yang berlebihan
6. Akral teraba hangat 1/2/3/4/5 8. Instruksikan klien dengan keluarga 8. Pergerakan secara mendadak
7. TTV normal 1/2/3/4/5 menjaga posisi tubuh klienketika dapat menyebabkan penurunan
sedang mandi, duduk, berbaring atau suplai darah ke jaringan otak
merubahn posisi yang parah
9. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan 9. Berkurangnya sel darah merah

penurunan sel darah merah dapat disebabkan oleh
kekurangan kofaktor untuk
eritropoesis
10. Pantau frekunsi jantung dan irama 10. Perubahan frekuensi dan irama
jantung menunjukan komlikasi
disritmia
2. Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC : Manajemen Breathing
berhubungan dengan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman 1. Mengantisipasi adanya distress
mampu menunjukkan :
Penurunan suplai oksigen ke dan kesulitan bernafas pernapasan
2. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, 2. Penggunaan otot aksesoris
jaringan. NOC : Status Pernapasan : Ventilasi penggunaan otot-otot bantu pernapasan menandakan kerja
Dipertahankan pada level 3 pernafasan dan retraksi otot paru yang sudah berat
Ditingkatkan pada level 4 supraclaviculas dan intercosta 3. Posisi semi fowler
3. Posisikan klien semi fowler jika tidak memungkinkan pengembangan
Keterangan level : ada kontraindikasi. diafragma dan ekspansi dada
yang adekuat.
1. Deviasi Berat
2. Deviasi Cukup Berat 4. Monitor pola nafas (misalnya 4. Peningkatan respirasi
3. Deviasi Sedang bradipneu, takipneu, hiperventilasi, menandakan bahwa kerja paru
4. Deviasi Ringan pernafasan kusmaul) sudah mulai berat
5.Tidak ada deviasi 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 5. Mengantisipasi adanya distress
pernapasan
Dengan Indikator : 6. Auskultasi suara nafas, catat area 6. Indikasi edema paru sekunder
1. Tekanan darah sistol 1/2/3/4/5 dimana terjadi penurunan atau tidak akibat dekompensasi cordis
2. Tekanan darah diastol 1/2/3/4/5 adanya ventilasi dan keberadaan
3. Tekanan nadi 1/2/3/4/5 suara nafas tambahan
4. Tekanan darah rata-rata 1/2/3/4/5 7. Monitor peningkatan kelelahan, 7. Kecemasan dapat menambah
5. Tekanan vena sentral 1/2/3/4/5 kecemasan dan kekurangan udara kesulitan dalam bernafas
6. Kekuatan nadi karotis kanan klien
1/2/3/4/5 8. Monitor keluhan sesak nafas klien, 8. Semakin berat kegiatan yang
7. Kekuatan nadi karotis kiri termasuk kegiatan yang dilakukan semakin banyak
1/2/3/4/5 meningkatkan atau memperburuk memerlukan oksigen
8. Kekuatan nadi brakialis kanan sesak nafas tersebut
1/2/3/4/5 9. Berikan bantuan terapi nafas jika 9. Mempertahankan ventilasi yang
9. Kekuatan nadi brakialis kiri diperlukan maksimal
1/2/3/4/5
10. Kekutan nadi radialis kanan
1/2/3/4/5
11. Kekuatan nadi radialis kiri
1/2/3/4/5
12. Saturasi oksigen 1/2/3/4/5
13. Capillary refill 1/2/3/4/5
3. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC : Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera
mampu menunjukkan : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengidentifikasi karakteristik
fisiologis akibat iskemik komprehensif termasuk lokasi, nyeri merupakan factor yang
NOC : Kontrol nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, penting untuk menentukan terapi
Dipertahankan pada level 3 kualitas,dan faktor presipitasi yang cocok serta mengevaluasi
Ditingkatkan pada level 2 keefektifan dari terapi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Mengetahui respon klien
Keterangan level : ketidaknyamanan terhadap nyeri
1 : Tidak pernah menunjukkan 3. Gunakan teknik komunikasi 3. Komunikasi yang baik antar
2 : Jarang menunjukkan terapeutik untuk mengetahui perawat dan klien dapat
3 : Kadang-kadang menunjukkan pengalaman nyeri pasien menciptakan rasa keperyaan
4 : Sering menunjukkan klien terhadap perawat dan
5 : Secara konsisten menunjukkan mempermudahkan dalam
melakukan penanganan nyeri
Dengan Indikator : klien
1. Mengenali kapan nyeri terjadi 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa 4. Membantu dalam pemberian
1/2/3/4/5 lampau tindakan yang selanjutnya
2. Menggambarkan faktor penyebab 5. Bantu klien dan keluarga untuk 5. Dukungan yang cukup dapat
1/2/3/4/5 mencari dan menemukan dukungan menurunkan reaksi nyeri klien
3. Menggunakan tindakan pencegahan 6. Kontrol lingkungan yang dapat 6. Lingkungan yang terlalu dingin
1/2/3/4/5 mempengaruhi nyeri seperti suhu atau berisik dapat memperberat
4. Menggunakan tindakan ruangan, pencahayaan, dan nyeri klien
pengurangan nyeri tanpa analgesik kebisingan
1/2/3/4/5 7. Kurangi faktor presipitasi nyeri 7. Dapat menurunkan tingkat nyeri
5. Menggunakan analgesik yang klien
direkomendasikan 1/2/3/4/5 8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk 8. Mengetahui perkembangan
6. Melaporkan perubahan terhadap menentukan intervensi nyeri dan menetukan intervensi
gejala nyeri pada profesional selanjutnya
kesehatan 1/2/3/4/5 9. Ajarkan tentang teknik non 9. Menurunkan ketegangan otot,
7. Melaporkan gejala yang tidak farmakologi sendi, dan melancarkan
terkontrol pada profesional peredaran sehingga dapat
kesehatan 1/2/3/4/5 mengurangi nyeri
8. Menggunakan sumber daya yang 10. Berikan analgesik untuk mengurangi 10. Analgesik berfungsi sebagai
tersedia 1/2/3/4/5 nyeri (asam mefenamat) depresan sistem saraf pusat
9. Mengenali apa yang terkait dengan sehingga dapat mengurangi atau
gejala nyeri 1/2/3/4/5 menghilangkan nyeri
10. Melaporkan nyeri yang terkontrol 11. Tingkatkan istirahat 11. Istirahat yang cukup dapat
1/2/3/4/5 mengurangi nyeri
12. Berikan informasi tentang penyebab, 12. Pasien tidak merasa takut dan
berapa lama nyeri akan berkurang cemas sebab dari nyeri
13. Monitor vital sign sebelum dan 13. Mengetahui perubahan status
sesudah pemberian analgesik kesehatan setelah pemberian
obat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Tn. J Umur : 56 tahun

Ruangan : Melati No.Reg : 696732
Hari/Tanggal : Senin/ 11 Februari 2019 Hari Perawatan Ke : 1
No Pengkajian Implementasi Evaluasi

Dx (SOAP) (Waktu dan Tindakan) Formatif (Respon Hasil) Sumatif (Respon
Perkembangan)
1. Pola nafas tidak efektif 15.00-15.45 wib 19.30 Wib
1. Mengkaji kecepatan, irama, 1. Frekuensi nafas 27x/menit,
berhubungan dengan
kedalaman dan kesulitan irama teratur dan frekuensi Subjektif :
Penurunan suplai oksigen ke bernafas pernafasan cepat. - Pasien mengatakan sesak
2. Pergerakan dada pasien sudah mulai berkurang
jaringan.
2. Mengkaji pergerakan dada, simetris kiri dan kanan, tidak - Pasien mengatakan masih
kesimetrisan, penggunaan otot- menggunakan otot bantu sedikit gelisah
Subjektif :
otot bantu pernafasan 3. Pasien dalam posisi semi
- Pasien mengatakan sesak
fowler dan pasien Objektif :
nafas
mengatakan lebih merasa - Sesak pasien sudah mulai
- Pasien mengatakan sulit
3. Posisikan klien semi fowler nyaman. berkurang setelah di berikan
untuk tidur karena sesak
jika tidak ada kontraindikasi. 4. Pola nafas pasien bradipneu oksigen nasal kanul 3 lpm
frekuensi nafas 24x/menit
Objektif : 4. Mengkaji pola nafas (misalnya 5. Suara nafas pasien vesikuler - Pernafasan ipnea
- Pasien mengeluh sesak bradipneu, takipneu, dan tidak ada suara - Tidak ada pernafasan
frekuensi nafas 27x/menit hiperventilasi, pernafasan tambahan. cuping hidung
kusmaul)
- Pernafasan bradipnea 5. Mengauskultasi suara nafas, 6. Pasien mengatakan mudah Analisis :
- Pasien terpasang oksigen catat area dimana terjadi merasa sesak nafas saat Status Pernapasan : Ventilasi
penurunan atau tidak adanya melakukan aktivitas ringan, pada level 3 (Deviasi Sedang)
nasal kanul 3 lpm ventilasi dan keberadaan suara aktivitas sedang maupun
- Tidak ada pernafasan nafas tambahan aktivitas berat.
6. Mengkaji keluhan sesak nafas 7. Air humidifier masih banyak,
cuping hidung klien, termasuk kegiatan yang kecepatan oksigen 3 ltr/mnt Planning :
meningkatkan atau dan saturasi oksigen 97%. Lanjutkan NIC manajemen
Analisis :
memperburuk sesak nafas breathing
Status Pernapasan : Ventilasi
tersebut 8. Pada saat dievaluasi sesak
pada level 3 (Deviasi Sedang) 16.35-16.50 Wib pasien berkurang frekuensi
7. Memonitor oksigen pasien nafas 24 x/menit
Planning : (Humudifier, kecepatan dan
Lakukan NIC manajemen saturasi oksigen).
breathing yang telah disusun
19.00.19.20 Wib
8. Mengevaluasi Keefektifan dari
tindakan pernapasan yang
dirasakan pasien
2. Nyeri akut berhubungan 15.00-15.45 Wib 19.35 wib

1. Melakukan Pengkajian nyeri 1. Nyeri kepala sudah mulai Subjektif :
yang dirasakan sejak pasien sedikit berkurang nyeri yang Subjektif :
fisiologis akibat iskemik diruang rawat inap dirasakan disebabkan oleh - Pasien mengatakan nyeri
kurang tidur, rasanya seperti sudah mulai berkurang
2. Megukur vital sign pasien berputar-putar pada bagian
Subjektif :
3. Mengobservasi ekspresi pasien kepala dengan skala 3 dan Objektif :
- Pasien mengatakan kepala
4. Mengatur lingkungan yang nyeri hilang timbul - Nyeri berada pada level 3,
terasa pusing dapat mempengaruhi nyeri 2. TTV pasien : nyeri sudah berkurang
seperti suhu ruangan, - TD : 140/80 mmHg karena sudah di berikan obat
- Pasien mengatakan nyeri
pencahayaan, dan kebisingan - N : 95x/menit Aspirin melalui oral
kepala seperti berputar- 5. Mengajarkan penggunaan - RR : 24x/menit - TD : 140/80 mmHg
tehnik nafas dalam - Suhu : 36,8 ºc
putar secara tiba-tiba dan N : 95x/menit
6. Mengatur posisi pasien 3. Ekspresi pasien seperti
nyeri yang dirasakan ± 15 senyaman mungkin menahan rasa sakit
7. Mengkaji pola dan waktu 4. Pecahayaan diruangan baik Analisis :
menit.
istirahat tidur pasien tidak terlalu silau, suhu Kontrol nyeri berada pada
ruangan 26, lingkungan level 3 (Kadang-kadang
Objektif : 16.35-16.50 Wib sekitar pasien tampak bersih menunjukkan)
- Nyeri dikarenakan kurang 8. Berkolaborasi dengan dokter dan rapi
tidur nyeri terasa seperti dalam pemberian obat 5. Pasien dapat mengikuti Planning :
berputar-putar lokasi nyeri analgetik yaitu : instruksi untuk melakukan Lanjutkan NIC Manajemen
berada pada kepala - Aspirin 3x1 (Oral) teknik nafas dalam nyeri
dengan skala 3 dan nyeri 6. Posisi yang membuat pasien
yang dirasakan hilang 19.00-19.20 Wib nyaman yaitu posisi
timbul. 9. Mengevaluasi Keefektifan dari semifowler
- Pasien tampak menahan tindakan pengontrolan nyeri 7. Pasien mengatakan sulit
yang dirasakan untuk tidur
rasa sakit
8. Setelah dilakukan pemberian
- TD : 140/80 mmHg obat analgetik dan antibiotik
nyeri yang dirasakan pasien
- N : 95x/menit
mulai berkurang
9. Pada saat dievaluasi Nyeri
Analisis : berkurang dengan skala 3
Kontrol nyeri berada pada
level 3 (Kadang-kadang
menunjukkan)
Planning :
Lakukan NIC manajemen
nyeri yang telah disusun
3. Perfusi perifer tidak efektif 15.00-15.45 Wib 19.40Wib
1. Mengkaji warna kulit, nadi 1. Warna kulit pasien masih Subjektif :
berhubungan dengan
perifer dan diapforesis secara tampak pucat nadi 95x/menit - Pasien mengatakan masih
penurunan konsentrasi teratur dan pasien berkeringat dingin terasa lemas
2. Menganjurkan klien 2. Pasien dapat mengerti cara
hemoglobin.
bagaimana cara meningkatkan meningkatkan aliran darah Objektif :
aliran darah (posisikan kaki dengan memposisikan kaki - Pasien tampak pucat
Subjektif : sedikit lebih tinggi dari sedikit lebih tinggi dari
- Konjungtiva ananemis
- Pasien mengatakan lemas jantung pada saat beristirahat) jantung pada saat beristirahat
Objektif : 3. Anjurkan klien menghindari 3. Pasien brlum mengerti - Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat makanan yang tinggi protein makanan apa saja yang
- Akral teraba dingin
4. Mengukur vital sign mengandung tinggi protein
- Konjungtiva ananemis
5. Mengkaji keluhan rasa dingin, 4. TV pasien : - Kapiler refil > 3 detik
- Pasien tampak lemas pertahankan suhu lingkungan - TD : 140/80 mmHg
- HB : 7,1 gr/dl
dan tubuh hangat sesuai - N : 95x/menit
- Akral teraba dingin
indikasi - RR : 24x/menit - Pasien di indikasikan
- Kapiler refil > 3 detik 6. Mengkaji faktor-faktor yang - Suhu : 36,8 ºc
transfusi 2 kantong darah
menyebabkan penurunan sel 5. Pasien masih terasa dingin
- HB : 7,1 gr/dl
darah merah dan pasien di berikan selimut
- Pasien di indikasikan 7. Menganjurkan pasien untuk yang cukup tebal
melakukan aktivitas ringan 6. Pasien mengatakan Analisis :
transfusi 2 kantong darah
penurunan sel darah merah status sirkulasi berada pada
Analisis : 16.35-16.50 Wib disebabkan penyakit ginjal level 3 (Deviasi sedang dari
status sirkulasi berada pada 8. Berkolaborasi dengan dokter 7. Pasien mengatakan sudah kisaran normal)
level 3 (Deviasi sedang dari dalam pemberian obat melakukan aktivitas yang
kisaran normal) analgesik yaitu : ringan Planning :
- Asam folat 3x1 (Oral) 8. Setelah dilakukan pemberian Lanjutkan NIC Pengecekan
Planning : obat analgetik lemas yang kulit
Lakukan NIC Pengecekan dirasakan pasien mulai
kulit yang telah disusun membaik

Hari/Tanggal : Selasa/ 12 Februari 2019 Hari Perawatan Ke : 2

Perkembangan)
1. Pola nafas tidak efektif 09.00-09.30 Wib 11.00 Wib
berhubungan dengan
kedalaman dan kesulitan irama teratur dan frekuensi Subjektif :
Penurunan suplai oksigen ke bernafas teratur. - Pasien mengatakan sesak
2. Pergerakan dada pasien sudah berkurang
jaringan.
2. Mengkaji pergerakan dada, simetris kiri dan kanan, tidak - Pasien mengatakan sudah
kesimetrisan, penggunaan otot- menggunakan otot bantu bisa tidur nyenyak
Subjektif :
otot bantu pernafasan 3. Pasien dalam posisi semi
fowler dan pasien Objektif :
nafas berkurang
3. Memposisikan klien semi fowler mengatakan lebih merasa - Sesak pasien sudah mulai
- Pasien mengatakansudah
nyaman. berkurang frekuensi nafas
bisa tidur nyenyak
4. Pola nafas pasien ipnea 22x/menit
4. Mengkaji pola nafas 5. Suara nafas pasien vesikuler - Pernafasan ipnea
Objektif :
5. Mengauskultasi suara nafas, dan tidak ada suara - Tidak ada pernafasan
- Frekuensi nafas 22x/menit
catat area dimana terjadi tambahan. cuping hidung
- Pernafasan ipnea penurunan atau tidak adanya 6. Pasien mengatakan mudah
ventilasi dan keberadaan suara merasa sesak nafas saat Analisis :
- Pasien terpasang oksigen
nafas tambahan melakukan aktivitas ringan, Status Pernapasan : Ventilasi
nasal kanul 2 lpm 6. Mengkaji keluhan sesak nafas aktivitas sedang maupun pada level 3 Status (Deviasi
klien, termasuk kegiatan yang aktivitas berat. Ringan)
- Tidak ada pernafasan
meningkatkan atau
cuping hidung memperburuk sesak nafas 7. Air humidifier masih banyak,
tersebut kecepatan oksigen 2 ltr/mnt
Analisis : 10.00-10.15 Wib dan saturasi oksigen 99%. Planning :
Status Pernapasan : Ventilasi 7. Memonitor oksigen pasien Lanjutkan NIC manajemen
pada level 4 (Deviasi Ringan) (Humudifier, kecepatan dan 8. Pada saat dievaluasi sesak breathing
saturasi oksigen). pasien berkurang frekuensi
Planning : nafas 22 x/menit
Lakukan NIC manajemen 10.30-11.00 Wib
breathing yang telah disusun 8. Mengevaluasi Keefektifan dari
dirasakan pasien
2. Nyeri akut berhubungan 09.00-09.30 Wib 12.15 Wib

1. Melakukan Pengkajian nyeri 1. Nyeri kepala sudah mulai Subjektif :
yang dirasakan pada hari ke 2 berkurang berkurang nyeri Subjektif :
fisiologis akibat iskemik 2. Megukur vital sign pasien yang dirasakan disebabkan - Pasien mengatakan nyeri
3. Mengobservasi ekspresi pasien oleh kurang tidur, rasanya sudah mulai berkurang
4. Mengatur lingkungan yang seperti berputar-putar pada
Subjektif :
dapat mempengaruhi nyeri bagian kepala dengan skala 2 Objektif :
- Pasien mengatakan pusing
seperti suhu ruangan, dan nyeri hilang timbul - Nyeri berada pada level 3,
berkurang pencahayaan, dan kebisingan 2. TV pasien : nyeri sudah berkurang
5. Mengajarkan penggunaan - TD : 120/80 mmHg karena sudah di berikan obat
tehnik nafas dalam - N : 87x/menit Aspirin melalui oral
Objektif : 6. Mengatur posisi pasien - RR : 22x/menit - TD : 140/80 mmHg
- Nyeri dikarenakan kurang senyaman mungkin - Suhu : 36,5 ºc
N : 95x/menit
tidur nyeri terasa seperti 7. Mengkaji pola dan waktu 3. Ekspresi pasien sudah bisa
berputar-putar lokasi nyeri istirahat tidur pasien tersenyum
berada pada kepala 4. Pecahayaan diruangan baik Analisis :
dengan skala 2 dan nyeri 10.00-10.15 Wib tidak terlalu silau, suhu Kontrol nyeri berada pada
yang dirasakan hilang 8. Memberikan obat analgetik ruangan 26, lingkungan level 2 (Jarang menunjukkan)
timbul. yaitu : sekitar pasien tampak bersih
- Pasien tampak tidak - Aspirin 3x1 (Oral) dan rapi
5. Pasien dapat mengikuti
menahan rasa sakit lagi
instruksi untuk melakukan
- TD : 120/80 mmHg 10.30-11.00 Wib teknik nafas dalam Planning :
9. Mengevaluasi Keefektifan dari 6. Posisi yang membuat pasien Lanjutkan NIC Manajemen
- N : 87x/menit
tindakan pengontrolan nyeri lebih nyaman yaitu posisi nyeri
yang dirasakan semifowler
Analisis : 7. Pasien mengatakan sudah
Kontrol nyeri berada pada bisa tidur nyenyak
level 2 (Jarang menunjukkan) 8. Setelah dilakukan pemberian
obat analgetik dan antibiotik
Planning : nyeri yang dirasakan pasien
Lakukan NIC manajemen mulai berkurang
nyeri yang telah disusun 9. Pada saat dievaluasi Nyeri
berkurang dengan skala 2
3. Perfusi perifer tidak efektif 09.00-09-30 Wib 13.15 Wib

1. Melakukan transfusi kepada 1. Pasien mengatakan senang Subjektif :
berhubungan dengan
pasien 250 cc 1 kantong saat darah masuk - Pasien mengatakan masih
penurunan konsentrasi pertama HB 7,1 gr/dl 2. Warna kulit pasien masih sedikit lemas
2. Mengkaji warna kulit, nadi tampak sedikit pucat nadi
hemoglobin.
perifer dan diapforesis secara 87x/menit dan pasien Objektif :
teratur berkeringat dingin - Pasien masih tampak pucat
Subjektif : 3. Menganjurkan klien 3. Pasien sudah mengerti cara
- Konjungtiva anemis
- Pasien mengatakan masih bagaimana cara meningkatkan meningkatkan aliran darah
sedikit lemas aliran darah (posisikan kaki dengan memposisikan kaki - Akral teraba hangat
sedikit lebih tinggi dari jantung sedikit lebih tinggi dari
- Kapiler refil > 3 detik
Objektif : pada saat beristirahat) jantung pada saat beristirahat
- Pasien masih tampak pucat 4. Anjurkan klien menghindari 4. Pasien sudah mengerti - HB : 7,1 gr/dl
makanan yang tinggi protein makanan apa saja yg
- Konjungtiva anemis - Transfusi pertama sudah
(seperti putih telur) mengandung protein tinggi
- Akral teraba hangat 5. Mengukur vital sign 5. TV pasien : dilakukan dengan jumlah
6. Mengkaji keluhan rasa dingin, - TD : 120/80 mmHg
- Kapiler refil > 3 detik darah 250 cc 1 kantong
pertahankan suhu lingkungan - N : 87x/menit
- HB : 7,1 gr/dl dan tubuh hangat sesuai - RR : 22x/menit Analisis :
indikasi - Suhu : 36,5 ºc status sirkulasi berada pada
- Pasien di indikasikan
7. Mengkaji faktor-faktor yang 6. Pasien mengatakan pasien level 4 (Deviasi ringan dari
transfusi 2 kantong darah, menyebabkan penurunan sel sudah tidak kedinginan lagi kisaran normal)
darah merah 7. Pasien mengatakan
1 kantong 250 cc masuk
8. Menganjurkan pasien untuk penurunan sel darah merah Planning :
jam 09.00 Wib melakukan aktivitas ringan disebabkan penyakit ginjal Lanjutkan NIC Pengecekan
8. Pasien mengatakan sudah kulit
Analisis :
13.00-13.30 Wib melakukan aktivitas yang
status sirkulasi berada pada
9. Berkolaborasi dengan dokter ringan
level 4 (Deviasi ringan dari
dalam pemberian obat 9. Setelah dilakukan pemberian
kisaran normal)
analgesik yaitu : obat analgetik lemas yang
- Asam folat 3x1 (Oral) dirasakan pasien mulai
Planning :
membaik
Lakukan NIC Pengecekan
kulit yang telah disusun

Hari/Tanggal : Rabu/ 13 Februari 2019 Hari Perawatan Ke : 3

Perkembangan)
1. Pola nafas tidak efektif 06.30-07.00 Wib 13.30 Wib
berhubungan dengan
kedalaman dan kesulitan irama teratur, tidak ada Subjektif :
Penurunan suplai oksigen ke bernafas kesulitan bernafas. - Pasien mengatakan sesak
2. Mengkaji pergerakan dada, 2. Pergerakan dada pasien sudah tidak lagi
jaringan.
kesimetrisan, penggunaan otot- simetris kiri dan kanan, tidak - Pasien mengatakan tadi
otot bantu pernafasan menggunakan otot bantu malam sudah bisa tidur
Subjektif :
3. Menganjurkan pasien apabila 3. Pasien mengerti yang telah di nyenyak
terjadi sesak lagi lakukan posisi ajarkan oleh perawat
sudah tidak lagi
semi fowler 4. Pola nafas pasien normal Objektif :
- Pasien mengatakan tadi
4. Mengkaji pola nafas 5. Suara nafas pasien vesikuler - Frekuensi nafas 20x/menit
malam sudah bisa tidur
5. Mengauskultasi suara nafas, dan tidak ada suara - Pernafasan normal
nyenyak
catat area dimana terjadi tambahan. - Tidak ada pernafasan
penurunan atau tidak adanya 6. Pasien mengatakan mudah cuping hidung
Objektif :
ventilasi dan keberadaan suara merasa sesak nafas saat
- Frekuensi nafas 20x/menit
nafas tambahan melakukan aktivitas ringan, Analisis :
- Pernafasan normal 6. Mengkaji keluhan sesak nafas aktivitas sedang maupun Status Pernapasan : Ventilasi
klien, termasuk kegiatan yang aktivitas berat. pada level 5 Status (Tidak
- Oksigen sudah di lepas
meningkatkan atau 7. Pasien tidak memakai ada Deviasi)
- Tidak ada pernafasan memperburuk sesak nafas oksigen
tersebut 8. Pada saat dievaluasi pasien
cuping hidung
tidak sesak lagi frekuensi
Analisis : nafas 20 x/menit Planning :
Status Pernapasan : Ventilasi 07.30-07.35 Wib Pasien dianjurkan pulang
pada level 5 Status (Tidak 7. Melepaskan oksigen pasien Lanjutkan NIC Manajemen
ada Deviasi) breathing yang
09.00-09.30 Wib diperlukan dirumah
8. Mengevaluasi Keefektifan dari
Planning :
Lakukan NIC manajemen
dirasakan pasien
breathing yang telah disusun
2. Nyeri akut berhubungan 06.30-07.00 Wib 13.35 Wib
1. Melakukan Pengkajian nyeri 1. Nyeri kepala sudah mulai
yang dirasakan pada hari ke 3 berkurang nyeri yang Subjektif :
fisiologis akibat iskemik 2. Megukur vital sign pasien dirasakan disebabkan oleh - Pasien mengatakan sudah
3. Mengobservasi ekspresi pasien kurang tidur dan HB rendah,
tidak pusing lagi
4. Mengatur lingkungan yang skala 1
Subjektif :
dapat mempengaruhi nyeri 2. TTV pasien :
- Pasien mengatakan sudah
seperti suhu ruangan, - TD : 120/60 mmHg Objektif :
tidak pusing lagi pencahayaan, dan kebisingan - N : 80x/menit - Nyeri berada pada level 2,
5. Mengajarkan penggunaan - RR : 20x/menit nyeri sudah berkurang
tehnik nafas dalam jika terjadi - Suhu : 36,2 ºc karena sudah di berikan
nyeri 3. Ekspresi pasien sudah bisa obat Aspirin melalui oral
6. Mengatur posisi pasien tersenyum - Skala 1
Objektif :
senyaman mungkin 4. Pencahayaan diruangan baik - Pasien tampak tidak
- Pasien tampak tidak
7. Mengkaji pola dan waktu tidak terlalu silau, suhu menahan rasa sakit lagi
pusing lagi
istirahat tidur pasien ruangan 26, lingkungan - TD : 120/60 mmHg
- Skala 1
sekitar pasien tampak bersih N : 80x/menit
- Pasien tampak tidak
09.00-09.30 Wib dan rapi
menahan rasa sakit lagi
8. Mengevaluasi Keefektifan dari 5. Pasien dapat mengikuti
- TD : 120/60 mmHg Analisis :
tindakan pengontrolan nyeri instruksi untuk melakukan
Kontrol nyeri berada pada
- N : 80x/menit yang dirasakan teknik nafas dalam
level 2 (Jarang menunjukkan)
6. Posisi yang membuat pasien
lebih nyaman yaitu posisi
semi fowler
Analisis : 7. Pasien mengatakan malam
Kontrol nyeri berada pada tadi sudah bisa tidur nyenyak Planning :
level 2 (Jarang menunjukkan) 8. Pada saat dievaluasi Nyeri Pasien dianjurkan pulang
berkurang dengan skala 1 Lanjutkan NIC Manajemen
Planning : nyeri yang diperlukan
Lakukan NIC manajemen dirumah
nyeri yang telah disusun
3. Perfusi perifer tidak efektif 06.30-07.00 Wib 13.40 Wib

1. Melakukan transfusi kepada 1. Pasien mengatakan saat Subjektif :
berhubungan dengan
pasien 250 cc 1 kantong kedua darah sudah masuk 2 kantong - Pasien mengatakan masih
penurunan konsentrasi HB 7,1 gr/dl badan terasa segar terasa sedikit lemas
2. Mengkaji warna kulit, nadi 2. Warna kulit normal nadi
hemoglobin.
perifer dan diapforesis secara 80x/menit Objektif :
teratur 3. Pasien sudah mengerti cara - Pasien tidak tampak pucat
Subjektif : 3. Menganjurkan klien meningkatkan aliran darah
- Konjungtiva anemis
- Pasien mengatakan masih bagaimana cara meningkatkan dengan memposisikan kaki
sedikit lemas aliran darah (posisikan kaki sedikit lebih tinggi dari - Akral teraba hangat
sedikit lebih tinggi dari jantung jantung pada saat beristirahat
- Kapiler refil < 3 detik
Objektif : pada saat beristirahat) 4. Pasien sudah mengerti
- Pasien tidak tampak pucat 4. Menganjurkan klien makanan apa saja yg - HB : 10,2 gr/dl
menghindari makanan yang mengandung protein tinggi
- Konjungtiva anemis - Transfusi kedua sudah
tinggi protein (seperti putih 5. TTV pasien :
- Akral teraba hangat telur) - TD : 120/60 mmHg dilakukan dengan jumlah
5. Mengukur vital sign - N : 80x/menit
- Kapiler refil < 3 detik darah 250 cc 1 kantong
6. Mengkaji keluhan rasa dingin, - RR : 20x/menit
- HB : 10,2 gr/dl pertahankan suhu lingkungan - Suhu : 36,2 ºc Analisis :
dan tubuh hangat sesuai 6. Pasien mengatakan pasien status sirkulasi berada pada
- Pasien di sudah melakukan
indikasi sudah tidak kedinginan lagi level 4 (Deviasi ringan dari
transfusi 2 kantong darah, 7. Mengkaji faktor-faktor yang 7. Pasien mengatakan kisaran normal)
menyebabkan penurunan sel penurunan sel darah merah
1 kantong ke dua 250 cc darah merah disebabkan penyakit ginjal Planning :
8. Menganjurkan pasien untuk 8. Pasien mengatakan sudah Pasien dianjurkan pulang
masuk jam 06.30 Wib
melakukan aktivitas ringan melakukan aktivitas yang Lanjutkan NIC Pengecekan
Analisis : 9. ringan kulit yang diperlukan dirumah
status sirkulasi berada pada 12.00-13.15 Wib 9. Setelah dilakukan pemberian
level 4 (Deviasi ringan dari 10. Memberikan obat analgesik obat analgetik lemas yang
kisaran normal) yaitu : dirasakan pasien sudah
- Asam folat 3x1 (Oral) membaik
Planning :
Lakukan NIC Pengecekan
kulit yang telah disusun

Intervensi-Sampai Implementasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Intervensi-Sampai Implementasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nursing outcomes classification Nursing interventions classification

No Diagnosa Keperawatan Rasional

9. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan 9. Berkurangnya sel darah merah

Nama Pasien : Tn. J Umur : 56 tahun

No Pengkajian Implementasi Evaluasi

2. Nyeri akut berhubungan 15.00-15.45 Wib 19.35 wib

Nama Pasien : Tn. J Umur : 56 tahun

No Pengkajian Implementasi Evaluasi

2. Nyeri akut berhubungan 09.00-09.30 Wib 12.15 Wib

3. Perfusi perifer tidak efektif 09.00-09-30 Wib 13.15 Wib

Nama Pasien : Tn. J Umur : 56 tahun

No Pengkajian Implementasi Evaluasi

3. Perfusi perifer tidak efektif 06.30-07.00 Wib 13.40 Wib

Anda mungkin juga menyukai