Pemeriksaan lab pada

gangguan hemostasis
Sri Hastuti
Reactions in hemostatic process

 Vascular reaction
primary
hemostatic
barrier
 Cellular reaction
 Biochemical reaction / secondary
hemostatic barrier
Hemostasis: Coagulation & Clot
Stabilization

 Prothrombin
 Ca++
 Fibrinogen
 Fibrin
 Polymerization

Figure 16-13: The coagulation cascade

Figure 16-11: Overview of hemostasis and tissue repair
 Kelainan hemostasis
 Gangguan vascular
 Gangguan trombosit
 Gangguan sistem koagulasi
1. Gangguan Vaskular
 Etiologi::
Etiologi
– kelainan struktur
– Proses inflamasi atau rx imunologi
– Jaringan perivascular yang abnormal
 Klasifikasi::
Klasifikasi
– Herediter
– didapat
 Kelainan vaskuler
 Herediter
– teleangiectasikerusakan endotel
Hereditary teleangiectasi
– syndromkel kolagen
Ehlers Danlos syndrom
– impefecta kel kolagen
Osteogenesis impefecta
– elasticumelastin
Pseudoxantoma elasticum
 Didapat
– Henoch schoenlein synd
– Porpura senilis
– Scurvy
– Purpra karena infeksi
– Purpura karena mekanik
– Steroid purpura
– Simplek purpura
– Drug induced purpura
– Paraproteinemia
 Simplex purpura
– Pada wanita selama periode menstrual
– Penyebab tidak jelas
– Test torniquet dan bleeding time normal
 Scurvy
– E/ def vit C
– Gangguan pembentukan kolagen
– Fragilitas vascular meningkat
– BT: prolonged
– Torniquet:: positif
Torniquet
 Infeksi
 Virus, ricketsia
ricketsia,, meningococcus
meningococcus,, toksin
bakteri
bakteri kerusakan endotel vaskular
Gejala klinis kelainan vaskular

– Perdarahan kulit
kulit:: Petechia
Petechia,, purpura
purpura,,
echymosis
– riwayat mudah terjadi kebiruan
– Perdarahan ginggiva
 2. KELAINAN TROMBOSIT
 Kelainan Quantitative  Kelainan Qualitative
– Trombositosis
 reaktive:( (sering : perdarahan, – Gangguan adesi
infeksi, olahraga berat, stres)  Hyperglobulinemia (MM)
 Berhubungan dg kelainan (  Uremia
mieloproliferatif)  Bernard Soulier sindrom
– Trombositopenia  Von Willebrand
 Produksi yang berkurang ( – Gangguan aktivasi dan pelepasan
mieloptisik, anemia a plastik)
 Bawaan
 Destruksi yang meningkat
 Didapat (obat; aspirin)
– Drug induce
– Idiopatik trombositopeni
purpura
 Peningkatan konsumsi
– Disseminated intravascular
coagulation
– Trombotic
thrombocytopenia purpura
 Pooling meningkat:
splenomegali
 Dilusi: transfusi masif dg darah
simpan
 Alur diagnosa ggn trombosit
Blood count and film
Low platelet count
1. Bone marrow examination
2. Platelet antibodies
3. Screening tests for DIC
Normal platelet count
1.Bleeding time
2. Platelet agregations studies with
ADP, adrenalin, collagen & ristocetin
3.Other special platelet tests
e.g.adhesion studies,
nucleotide pool measurement
4.vWf assay
Factor VIII clotting assay
(tdk selalu perlu)
 Idiopatik trombositopeni purpura
 ITP Akut  ITP Kronik
– Onset akut – onset insiden
– Anak – Dewasa
Dewasa,, wanita
– Setelah infeksi virus – Perdarahan
– Perdarahan mukosa kulit&mukosa
– Hit trombo
trombo< <20 rb – Tromboo dilapisi
– Komplek imun oleh autoantibodi
menempel pd
trombo – Dihancurkan di
– Self limited disease RES
– Bisa berlangsung
bertahun
 Peningkatan pooling
– Normal sebanyak 1/3 trombosit dihancurkan
di lien. Pembesaran lien akan menyebabkan
penghancuran meningkat, trombo dlm
sirkulasi rendah
 Dilusi
– Jumlah trombo dalam darah simpan rendah,
transfusi dalam jumlah banyak darah
simpan
simpan trombositopenia
 Trombositosis
– Fisiologis
Fisiologis:: epinefrin
epinefrin,, exercise
– Patologis
Patologis::
 primary trombocytosis (trombocitemia
trombocitemia))
 Secondary trombocytosis (reactive trombocytosis
trombocytosis))
 Reaktive trombositosis
– Biasanya asimptomatik
– Trombosit<1000.000
Trombosit <1000.000
– Morfologi & fungsi : normal
– Dijumpai:: post splenektomi
Dijumpai splenektomi,, anemia hemolitik
hemolitik,,
kehamilan,, inflamasi akut dan kronik
kehamilan
 Kel trombosit herediter
 Glanzman thrombasthenia
 Bernard Soulier syndrome
 Von Willebrand’s disease
 Gangguan reaksi pelepasan
 Pemeriksaan lab
 Bleeding time (ivy) : hasil variabel
variabel,,
biasanya normal
 Torniquet (RL) : positif
 Trombosit : normal
 Pemeriksaan koagulasi : normal
 3. GANGGUAN SISTEM
KOAGULASI

Bawaan didapat
KELAINAN FAKTOR PEMBEKUAN
BAWAAN
– X linked recessive
 Hemophilia A,B
– Autosom dominan
 Penyakit vonWillebrand
 Dysfibrinogemia
– Autosom resesif
 a/hipofibrinogenemia
a/hipofibrinogenemia
 Defisiensi protrombin
 Defisiensi F V
 Defisiensi F VII
 Defisiensi F X
 Defisiensi F XI
 Defisiensi F XII
 Defisiensi F XIII
Hemophilia
Hemophilia A Hemophilia B

Defisiensi faktor Coagulasi Faktor VIII Faktor IX

Inheritance X-linked X-linked

recessive recessive
Incidence 1/10,000 males 1/50,000 males
Severity tergantung kadar
<1% - berat – perdarahan spontan
1-5% - sedang – perdarahan ringan
5-25% - ringan – perdarahan setelah trauma

Komplikasi perdarahan jaringan lunak

Pemeriksaan lab
BT, PT, TT : normal,
aPTT:: memanjang
aPTT
Aktivitas F VIII rendah
Faktor Von Willebrand
Willebrand:: normal
 manifestasi Klinik (hemophilia
A & B)
 - Hemarthrosis (most common)
– Fixed joints
– Soft tissue hematomas (e.g., muscle)
 Muscle atrophy
 Shortened tendons
– Other sites of bleeding
 Urinary tract
 CNS, neck (may be life-
life-threatening)
– Prolonged bleeding setelah operasi atau cabut gigi
 Penyakit von Willebrand

 von Willebrand factor protein carrier F VIII ,

berperan adesi trombosit

 Inheritance Autosomal dominan

 Incidence 1/10,000

 Gambaran klinis perdarahan Mucocutan

Penyakit von Willebrand

 Defisiensi/disfungsi vWF
Defisiensi/
 Pem lab
– BT: memanjang
– Agregasi trombosit dengan ristosetin
abnormal
– PT, TT: normal
– aPTT normal/
normal/memanjang
memanjang
– Aktivitas F VIII normal/rendah
normal/rendah
Disfibrinogenemia
 Autosomal dominan
 Fibrinogen normal, fungsi abnormal
 Pemeriksaan Lab
– TT memanjang
– Kadar fibrinogen normal
Afibrinogenemia
 Autosom dominan
 Perdarahan sejak neonatus
 Pemeriksaan Lab:
– PT, APTT, TT: memanjang
– BT memanjang karena gangguan fs trombosit
Defisiensi F XII
 Autosomal resesif
 Tidak berhubungan dengan perdarahan
 Pemeriksaan lab
– PT, TT :normal
– APTT; memanjang
Defisiensi F XIII
 Autosomal resesif
 Perdarahan terjadi sejak nempelnya tali
pusat
 Semua tes koagulasi normal
 Tes yang dipakai : urea 5M atau dengan
asam asetat 1%
KELAINAN FAKTOR PEMBEKUAN
DIDAPAT
 Defisiensi faktor pembekuan Vit K
dependent
 Penyakit hati
 Inhibitor
 DIC
 Fibrinogenolisis
 Defisiensi faktor pembekuan yang
tergantung vit K
 sumber vitamin K sayuran hijau, disintesis oleh
flora intestinal

 untuk sintesis Factors II, VII, IX ,X,Prot C, S

karboksilasi : glutamat
(glu)gamakarboksi glutamat
(gla)ikat ion Ca dan
fosfolipid dlm pembekuan

 peyebab defisiensi Malnutrisi

obstruksi Biliary
Malabsorption
therapy Antibiotic

 Treatment Vitamin K
Fresh frozen plasma
 Vitamin K
 Larut dalam lemak
 Vit K1 dijumpai pada sayuran
 Vit K2 disintesis oleh bakteri
glugla F II,
 Fungsi: karboksilasi gugus glu
VII, IX, X, protein C, protein S
 Defisiensi vit K menyebabkan PIVKA:
protein induced by vit K absence/antagonist
Faktor penyebab defisiensi vit K

– Newborn
– Obstruksi empedu
– Vit K malabsopsion
– Kelainan hati
– Vit K antagonis (antikoagulan
antikoagulan,, antikonfulsan
antikonfulsan))
– Antibiotik yang menghambat pertumbuhan
flora n GIT
Kelainan hati
 Fungsi hati
hati:: sintesis semua faktor
koagulasi,, kecuali
koagulasi kecuali:: Ca
Ca,, TF, F XIII
 Sintesis ; antitrombin
antitrombin,, protein C, protein S,
plasminogen, antiplasmin
 Clearance mechanism: FDP, plasminogen
aktivator
 Kelainan hati

Faktor pembekuan di bentuk di hati, kecuali ion Ca, F VII, VIII, XIII

Penurunan sintesis F II, VII, IX, X, XI, and fibrinogen

Pemanjangan PT, aPTT and Thrombin Time

Treatment
Fresh--frozen plasma infusion (cepat tetapi efek sementara)
Fresh
Vitamin K (biasanya tdk efektif)
 Antikoagulan dalam sirkulasi
 Spesifik : inhibitor F VIII
 Non spesifik : lupus antikoagulan
– Tidak berhubungan dengan perdarahan
– Cenderung menyebabkan trombosis
 Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC)
 Kelainan hemostasis
 Faktor koagulasi dan trombosit rendah
 terjadi pembentukan bekuan dalam mikrovaskular
seluruh tubuh
 Disebabkan masuknya aktivator kedalam sirkulasi
– Solutio plasentae,
– IUFD,
– emboli cairan ketuban,
– Sepsis
– luka bakar
– leukemia akut (M3)
– trauma luas,
– gigitan ular
Pemeriksaan laboratorium pada
DIC
– DIC akut
 Jumlah trombosit kurang
 PT, APTT, TT memanjang
 Kadar fibrinogen dan AT III rendah
 D dimer meningkat
– DIC kronik
 D dimer meningkat
 Trombosit dan faktor koagulasi tidak turun ( DIC
terkompensasi))
terkompensasi
 Fibrinogenolisis
 Fibrinolisis primer
 Pemecahab fibrinogen oleh plasmin
 Defisiensi antiplasmin untuk menetralkan
plasmin
 Plasminogen aktivator masuk kesirkulasi dalam
jumlah berlebihan
 Pemeriksaan laboratorium
– PT, APTT, TT memanjang
– Fibrinogen, F V, F VIII rendah
– Eoglobulin cloth lysis time <<
– FDP meningkat
– D dimer negatif
– Hitung trombosit tidak rendah
 Pemeriksaan
laboratorium pada DIC
 DIC
 Bukan penyakit,merupakan G/, syndroma
 Merupakan sekunder dari suatu kelainan
 Ditandai dengan aktivasi sistem koagulasi
sistemik
 Kelainan yang berhubungan
dengan DIC
 DIC fulminan  DIC ringan
– Komplikasi obstetrik – Kel kardiovaskular
– Hemolisis intravaskular – Penyakit autoimun
– Septikemi – Kelainan ginjal
– Viremia – inflamasi
– Keganasan
– Luka bakar
– Alat prostetik
– KLL
 Penyebab primer
(sepsis, trauma, dll)

sitokin

TF termediasi Penekanan sistem PAI 1 termediasi

Aktivasi sistem koagulasi penghambat Fibrinolisis dihambat

Pembentukan fibrin Inadequat

fibrin removal

Penumpukan fibrin

Organ failure
 Kriteria minimal yang diperlukan
untuk D/ DIC
 Bukti klinis adanya perdarahan, trombosis
atau keduannya
DAN
 Harus terjadi sesuai klinis
Kriteria minimal secara patofisiologi
pada DIC
 Bukti adanya aktivasi prokoagulan
 Bukti adanya aktivasi fibrinolisis
 Bukti adanya konsumsi inhibitor
 Bukti adanya kerusakan/ kegagalan organ
 Bukti adanya aktivasi prokoagulan

 Pemanjangan fragmen protrombin 1+2

 Peningkatan fibrinopeptida A
 Peningkatan fibrinopeptida B
 Peningkatan trombin antitrombin komplek
(TAT)
 Peningkatan D-
D-dimer
 Trombin antitrombin kompleks

protrombin Trombin + fragmen 1+2

fibrinogen Fibrin monomer + FPA

FPB

Fibrin polimer

Cross-linked fibrin
plasmin
D-dimer
Bukti adanya aktivasi fibrinolisis
 Peningkatan D--dimer
D
 Peningkatan FDP
 Peningkatan plasmin
 Peningkatan plasmin antiplasmin (PAP)
komplek
 plasminogen

plasmin Plasmin antiplasmin komplek

fibrin fibrinogen

FDP FDP
D dimer
Bukti adanya konsumsi inhibitor
 AT trombin rendah
 Alfa 2 antiplasimin rendah
 Heparin kofaktor II rendah
 Protein C, S rendah
 Peningkatatn TAT komplek
 Peningkatan PAP complek
Bukti adanya kerusakan/ kegagalan
organ
 LDH meningkat
 Creatinin meningkat
 pH rendah
 paO2 rendah
 Pemeriksaan lab pada DIC
 Skrening test
– Hitung trombosit
– PT
– APTT
– TT
– fibrinogen
 Tes konfirmasi
– D-dimer
– AT
 Hitung trombosit
 Trombositopenia : dijumpai pada 98%
kasus
 Hitung trombosit < 50.000/uL dijumpai
pada 50% pasien
 Produksi trombosit survival platelet
 Konsumsi trombosit meningkat
 Sensitivitas 97%, spesifisitas 48%
 Protrombin time (PT)
 Memanjang pada 50-
50-75% pasien, karena
– Hipofibrinogenemia
– Lisis F V dan X oleh plasmin
– FDP menghambat polimerisasi fibrin
 Lebih 50% normal atau memendek,
karena
– Faktor koagulasi dlm sirkulasi
 Sensitivitas 91%, spesifisitas 27%
 APTT
 aPTT memanjang pd 50-
50-60% pasien:
– Konsumsi faktor koagulasi
– Pemecahan oleh plasmin
– FDP menhgambat polimerisasi fibrin
 aPTT normal pd 40-
40-50%
 Sen 91% spes 42%
 Thrombin time
 TT memanjang krn
– Hipofibrinogenemia
– FDP mengganggu fibrin monomer
 Fibrinogen
 reactant false normal atau
Acute phase reactant
tinggi pada DIC
 Kadar rendah mencerminkan stadium
lanjut, severe consumpsion DIC
 Sensitiv 22%, spec 100%
 FDP
 FDP tinggi dijumpai pd 85-
85-100%
 Menggambarkan pembentukan plasmin
yang berlebihan
 Dapat disebabkan pemecahan fibrin atau
fibrinogen
 Tidak spesifik untuk DIC
 Sen 100%, specifis:67%
 D-dimer
 Pemecahan fibrin coss linked
 Menggambarkan aktivasi sistem koagulasi
dan sistem fibrinolisis
 Test yang dipakai utk D/ DIC
 Sensitivy 91%, spes 68%
 D-dimer n: hnpv
 Fibrin monomer
 Menggambarkan aktivasi koagulasi
monomerend organ
 Penumpukan fibrin monomer
damage
 Menganggu clearance oleh RES
 Antitrombin (III)

 Antikoagulan alamiah
 Menetralkan trombin dan serin protease
lainnya (Xa, IXa, XIa,XII, kal)
 Selama aktivasi koagulasi AT III rendah:
konsumsi meningkat
 Dipakai untuk D dan Monitoring th/
 Sensitivitas: 91%, spesifisitas:40%
 Tahapan dan data lab pada DIC

Fase 1 Fase II Fase III

kompensasi dekompensasi Full blown

klinis G- Perdarahan dr luka Perdarahan kulit, multi organ

failure
Lab
PT N > >>
APTT N > >>

TT N N >>
trombosit N Rendah Rendah sekali
F1+2, TAT Meningkat Meningkat meningkat
AT, fibrinogen Rendah rendah <<
Fibrin  + meningkat
monomer
 Diagnosis DIC
 Adanya penyakit yang mendasari
DAN
 Kombinasi pem lab:
– Aktivasi sistem koagulasi
– Pembentukan soluble fibrin
– Konsumsi trombosit dan faktor koagulasi
 No single lab test available to definitively
asses the presence or absence of DIC
 Pendekatan diagnostik
gangguan perdarahan

Tanda Kelainan pembekuan Kelainan vaskular/trombosit

Petekie Jarang Khas
Hematoma Khas jarang
Ekimosis Besar dan soliter Kecil dan multipel
Hemartrosis Khas Jarang
Delayed bleeding Sering Jarang
Perdarahan dari luka Sedikit Terus menerus
dipermukaan
sex Pria> Relatif > wanita
Riwayat keluarga sering jarang
hematome
Perdarahan gusi
Ptechiae
Purpura dan echymosis
epistaksis
Hemarthrosis
hemophilia
Von Willebrand deases
DIC
TERIMAKASIH