BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gagal ginjal kronis ( GGK) atau Chronic Kidney Disease ( CKD)
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah), (Mansjoer, 2005). Penyakit ini merupakan sindrom klinis yang terjadi
pada stadium gagal ginjal yang dapat mengakibatkan kematian kecuali jika dilakukan
terapi pengganti pada sistem sekresi tubuhnya Sedangkan salah satu penatalaksanaan
pada penderita gagal ginjal kronik adalah hemodialisa.Hal ini karena hemodialisa
merupakan terapi pengganti ginjal yang bertujuan untuk mengeluarkan sisa-sisa
metabolisme protein atau mengoreksi gangguan keseimbangan air dan elektrolit.
Terapi hemodialisa yang dijalani penderita gagal ginjal tidak mampu mengimbangi
hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal akan
berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien (Raharjo, 2006).

Menurut data Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) pada 2010

diperkirakan sebanyak 36 juta orang warga dunia meninggal dunia akibat penyakit
gagal ginjal dan di Indonesia pasien hemodialisis (cuci 2 darah) mencapai 2260
orang meningkat dari tahun sebelumnya sebelumnya sebanyak 2148 pasien ( Berita
Antara SUMUT edisi 12 Maret 2011). Adapun salah satu komplikasi atau dampak
dilakukan hemodialisa pada pasien gagal ginjal kronik ( GGK) adalah hipoglikemia.
Hal ini karena terlalu banyak darah yang terbuang saat sirkulasi hemodialisa,
termasuk glukosa (gula darah) yang terkandung dalam darah juga terbuang bersama
sisa – sisa metabolisme lainnya. Sehingga kadar gula darah dalam tubuh mengalami
penurunan, yang mengakibatkan pasien mengalami kelelahan atau lemas setelah
dilakukan hemodialisa ( NKDEP, 2011).

1.2 Tujuan
Tujuan
Penyusunan laporan pendahuluan mempunyai beberapa tujuan, diantaranya :

a. Tujuan Umum
Menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal akut melalui
asuhan keperawatan yang komperhensif.
b. Tujuan Khusus
1. Mampu mengetahui tentang gagal ginjal akut sehingga mendukung
pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal akut.

1
 2. Mampu melakukan pengkajian, menganalisa dan menemukan masalah
keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal akut.
3. Mampu memprioritaskan diagnosa keperawatan sesuai dengan data yang telah
didapat pada pasien dengan gagal ginjal akut.
4. Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan gagal
ginjal akut.
5. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dengan optimal pada pasien
dengan gagal ginjal akut.
6. Mampu mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien
dengan gagal ginjal akut.

1.3 Tempat dan waktu

1.4 Manfaat
1. Menambah wawasan, pengetahuan penulis dan pembaca di bidang kesehatan
khususnya gagal ginjal kronik.
2. Memberikan informasi mengenai masalah keperawatan pada pasien dengangagal
ginjal kronik dan penatalaksanaan masalah keperawatan.
3. Meningkatkan ketrampilan penulis dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien Gagal ginjal kronik.

1.5 Metode Penulisan

2
 BAB II TINJAUAN LAPANGAN

2.1 Sejarah
Sejak tahun 1965 cita-cita Muhammadiyah yang ingin mendirikan amal usaha
dibidang kesehatan khususnya dalam bentuk rumah sakit yang komprehensif telah
menjadi obsesi tokoh-tokoh Muhammadiyah di Sumatera Selatan. Wacana pendirian
rumah sakit tersebut selanjutnya diaktualisasikan oleh beberapa tokoh
Muhammadiyah diantaranya adalah HM. Sidik Adiem, Djamain St. Marajo, KH.
Masjhur Azhari, HM. Rasjid Talib, H. Zamhari Abidin, SH, H. Anang Kirom, HM.
Soeripto, A. Sjarkowi Bakri, HM. Fauzi Shomad dan tokoh-tokoh lainnya yang
mendapat sambutan positif dan dukungan penuh dari Bapak H. Abu Jazid Bustomi
dan Bapak HM. Ali Amin, SH selaku Gubernur Kepala Daerah Provinsi Sumatera
Selatan pada saat itu. Akan tetapi karena situasi sosial politik dan kondisi internal
Muhammadiyah khususnya dalam bidang finansial, akhirnya RSMP baru dapat
diresmikan pendiriannya pada tanggal 10 Dzulhijjah 1417 H / 18 April 1997 M oleh
Gubernur Sumatera Selatan pada saat itu yakni Bapak H. Ramli Hasan Basri bersama
Ketua Pimpinan Pusat Muhammadiyah Bapak Prof Dr. HM. Amien Rais, MA.

Keberadaan RSMP saat ini telah menunjukkan perkembangan yang cukup

menggembirakan dan dapat mensejajarkan diri dengan rumah sakit lainnya di Kota
Palembang. Kepercayaan dan dukungan masyarakat yang tinggi dapat dilihat dari
kunjungan pasien setiap hari hingga RSMP dipercaya sebagai provider PT. ASKES
sejak tahun 2005 dalam melayani pasien ASKES PNS, Komersial, Jamkesmas dan
Jamsoskes Sumsel Semesta, bahkan saat ini juga telah dijalin kerjasama dengan
banyak instansi lain baik pemerintah maupun swasta di Sumatera Selatan terutama
dalam bidang pelayanan kesehatan.Kepercayaan dan dukungan masyarakat serta
pemerintah diatas, bagi RSMP disamping sebagai rahmat Allah SWT dan wujud
pencapaian perjuangan serta kerja keras seluruh pimpinan dan pegawai RSMP, disisi
lain juga merupakan amanah yang harus dipertahankan bahkan kedepan wajib
ditingkatkan baik kualitas maupun kuantitasnya. Oleh karena itulah dalam rangka
akselerasi peningkatan kualitas pelayanan tersebut, RSMP telah merencanakan
pembangunan infra dan supra struktur dengan tetap bertumpu pada kondisi finansial
dan prioritas pengembangan RSMP

3
2.2 Struktur dan fungsi

2.3 Visi, misi dan moto

Motto

Melayani sebagai Ibadah dan Dakwah

Visi
Terwujudnya Rumah Sakit yang Professional dalam Pelayanan dan Berkarakter
Islami

Misi

1. Memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian kesehatan secara

professional, modern dan Islami
2. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
3. Mewujudkan citra sebagai wahana ibadah dan pengemban dakwah amar ma’ruf
nahi mungkar dalam bidang kesehatan
4. Menjadi pusat persemaian kader Muhammadiyah dalam bidang pelayanan,
pendidikan dan penelitian kesehatan

4
 BAB III TINJAUAN TEORI

3.1 Konsep Penyakit

1. DEFINISI PENYAKIT
Ada beberapa definisi yang dikemukakan para ahli tentang Gagal Ginjal Kronis
atau Chronic Kidney Desease antara lain :
1. Gagal Ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible,
yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul uremia (retensi urea
dan sampah nitrogen lain dalam darah.(Musliha, 2010)
2. Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini
terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)
3. Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare,
2001)

2. ETIOLOGI
Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :
1. Infeksi : pielonefritis kronis, glomerulonefritis
2. Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris
maligna, stenosis arteri renalis.
3. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus
ginjal)
4. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
5. Nefropati toksik
6. Nefropati obstruktif : penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma, hipertropi
prostate dan striktur uretra(Price & Wilson, 1994) dan (Musliha, 2010)

5
 3. ANATOMI DAN FISIOLOGI

a. Anatomi

Ginjal merupakan organ yang berpasangan dan setiap ginjal memiliki berat
kurang lebih 125 g, terletak pada posisi disebelah lateral vertebra torakalis bawah. Organ
ini terbungkus oleh jaringan ikat tipis yang dikenal dengan kapsul renalis. Disebelah
anterior, ginjal dipisalkan oleh lapisan peritoneum. Disebelah posterior, organ tersebut
dilindungi oleh dinding toraks bawah. Darah dialirkan kedalam setiap ginjal melalui arteri
renalis dan keluar dari dalam ginjal melalui vena renalis. Arteri renalis berasal dari aorta
abdominalis dan vena renalis membawa darah kembali kedalam vena kafa superior. Ginjal
dengan efisien dapat membersihkan bahan limbah dari dalam darah, dan fungsi ini bisa
dilaksanakannya karena aliran darah yang melalui ginjal jumlahnya sangat besar 25 % dari
curah jantung.(Brunner & Suddart, 2002)

b. Fisiologi ginjal

Ginjal adalah organ vital yang berperan sangat penting dalam mempertahankan
kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh dan
elektrolit asam basa dengan cara menyaring darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif
air, elektrolit dan non elektrolit serta mengekskresi kelebihannya sebagai kemih. Ginjal
juga mengeluarkan sampah metabolisme (seperti urea, kreatinin, asam urat) dan zat kimia
asing. Selain fungsi regulasi dan ekskresi, ginjal juga mensekresi renin (penting untuk

6
mengatur tekanan darah), juga bentuk aktif vitamin D (penting untuk mengatur kalsium)
serta eritropoetin (penting untuk sintesis darah).

Kegagalan ginjal dalam melaksanakan fungsi-fungsi vital ini menimbulkan keadaan

yang disebut uremia atau penyakit ginjal stadium terminal. Perkembangan yang terus
berlanjut sejak tahun 1960 dari teknik dialisis dan transplantasi ginjal sebagai pengobatan
penyakit ginjal stadium terminal merupakan alternatif dari resiko kematian yang hampir
pasti.

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan

ekstrasel dalam batas-batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah
ekskresi air dan solut dimana kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan
fungsi ini dengan ketepatan yang tinggi. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini
dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus. Fungsi ginjal yang
lainnya antara lain mengekskresikan bahan-bahan kimia tertentu (obat-obatan dan
sebagainya), hormon-hormon dan metabolit lain.(the benez, 2008)

4. PATOFISIOLOGI DAN PATOFLOW

1. Sudut pandang tradisional, mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang
panyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron
yang berkaitan dengan fungsi-fungsi tentu saja dapat benar-benar rusak atau
berubah strukturnya, misalnya lesi organik pada medulla akan merusak susunan
anatomik dari lengkung henle.
2. Pendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh, berpendapat bahwa
bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa
nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah
nefron yang sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan
elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi.
Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidak
seimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam
usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan
percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron yang
terdapat dalam ginjal turun dibawah normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil

7
dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat
fungsi ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur,
maka kecepatan filtrasi dan beban solute bagi setiap nefron sedemikian tinggi
sehingga keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan.
Fleksibilitas baik pada proses eskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi
berkurang. (Musliha, 2010)
Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium
gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang
tersisa dan mencakup :
a. Penurunan cadangan ginjal; Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal
(penurunan fungsi ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang
sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan
mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24
jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi
b. Insufisiensi ginjal; Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal.
Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena
beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah
karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon
terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi
menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan
medis
c. Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.
d. Penyakit gagal ginjal stadium akhir; Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari
normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan
jaringan parut dan atrofi tubuluS. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak
seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak mampu
mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian
ginjal. (Corwin, 1994)

8
 GGK

Cvv
infeksi vaskuler Zat toksin Obstruksi
saluran kemih
Reaksi antigen arterioskeleliosis Tertimbun
antibodi di ginjal Retensi urin

GFR
Turun

Ginjal tidak
mampu filterasi

Sekresi protein Retensi Na Sekresi eritropoitid COP turun

terganggu turun

Suplai O2 Jaringan
turun

Produksi HB
Total CES Naik turun
Gangguan keseimbangan
asam-basa
Sekremetabolisme
Tekanan kapiler naik Oksihemoglobin anaerob
Asam lambung naik turun

Timbul asam
Vol.Interstisial naik Suplai O2 laktat naik
menurun
Mual
muntah
Pola Napas tidak fatique
Edema efektif

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari IntoleransI
Kebutuhan Tubuh Ketidakseimbanga aktivitas
n Volume Cairan

9
5. MANIFESTASI KLINIK
1. Kardiovaskuler
- Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis
- Pitting edema (kaki, tangan, sacrum)
- Edema periorbital
- Friction rub pericardial
- Pembesaran vena leher
2. Dermatologi
- Warna kulit abu-abu mengkilat
- Kulit kering bersisik
- Pruritus
- Ekimosis
- Kuku tipis dan rapuh
- Rambut tipis dan kasar
3. Pulmoner
- Krekels
- Sputum kental dan liat
- Nafas dangkal
- Pernafasan kussmaul
4. Gastrointestinal
- Anoreksia, mual, muntah, cegukan
- Nafas berbau ammonia
- Ulserasi dan perdarahan mulut
- Konstipasi dan diare
- Perdarahan saluran cerna
5. Neurologi
- Tidak mampu konsentrasi
- Kelemahan dan keletihan
- Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran
- Disorientasi

10
 - Kejang
- Rasa panas pada telapak kaki
- Perubahan perilaku
6. Muskuloskeletal
- Kram otot
- Kekuatan otot hilang
- Kelemahan pada tungkai
- Fraktur tulang
- Foot drop
7. Reproduktif
- Amenore
- Atrofi testekuler

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
- Laboratorium darah :BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan
protein dan immunoglobulin)
- Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,
sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
2. Pemeriksaan EKG :
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan
gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG :
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate
4. Pemeriksaan Radiologi :
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi
dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada,
pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen
5. Identifikasi perjalanan penyakit :

11
 Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test
(CCT) :
140 – Umur x BB (kg)
CCT =
72 x Kreatinin serum

7. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :
1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.
2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk
terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang
dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.
3. Dialisis
4. Transplantasi ginjal(Reeves, Roux, Lockhart, 2001)
5. Dialisis (cuci darah)
6. Diet rendah protein dan tinggi karbohidrat.
7. Transfusi darah
8. Penanganan hiperkalemia
9. Mempertahankan keseimbangan cairan

12
3.2 Konsep Keperawatan
1. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan
untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.
Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik
ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik
yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan
keperawatan antara lain :
1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang
datang ke ruang gawat darurat.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.
3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali
dengan data dasar yang sangat terbatas.
4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan
ketepatan yang tinggi.
5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang
gawat darurat.
Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan oleh
perawat di ruang gawat darurat meliputi :
1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus menerapkan
prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.
2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi
masalah biologi dan psikososial klien.
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.

13
5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.
6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan Keperawatan
di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat darurat.
a. PENGKAJIAN TEORITIS
a) Standar
Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal
dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam
lingkup kegawatdaruratan.
b) Keluaran
Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat
darurat.
c) Proses
Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :
1. Pengkajian Primer (primary survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap kemampuan
pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.
2. Pengkajian Sekunder (secondary survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan pada
pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan
subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala
sampai kaki.
a. Pengkajian Riwayat Penyakit :
Komponen yang perlu dikaji :
- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit

14
 - Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
- Waktu makan terakhir
- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,
imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
Metode pengkajian :
1) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
S (signs and
symptoms) : tanda dan gejala yang diobservasi dan
dirasakan klien
A (Allergis) : alergi yang dipunyai klien
M (medications) : tanyakan obat yang telah diminum klien
untuk mengatasi nyeri
P (pertinent past
medical hystori) : riwayat penyakit yang diderita klien

L (last oral intake : makan/minum terakhir; jenis makanan,

solid ada penurunan atau peningkatan
or liquid) kualitas makan
E (event leading to
injury or illnes) : pencetus/kejadian penyebab keluhan
2) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :
P (provoked) : pencetus nyeri, tanyakan hal yang
menimbulkan dan mengurangi nyeri
Q (quality) : kualitas nyeri
R (radian) : arah penjalaran nyeri
S (severity) : skala nyeri ( 1 – 10 )
T (time) : lamanya nyeri sudah dialami klien
b. Tanda-tanda vital dengan mengukur :
- Tekanan darah

15
 - Irama dan kekuatan nadi
- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Suhu tubuh
c. Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :
1) Pengkajian kepala, leher dan wajah
- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah
Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak,
adakah perdarahan serta benda asing.
- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau
keluaran lain seperti cairan otak.
- Periksa leher
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak,
distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.
2) Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :
- Kelainan bentuk dada
- Pergerakan dinding dada
- Amati penggunaan otot bantu nafas
- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan,
sianosis, abrasi dan laserasi
3) Pengkajian Abdomen dan Pelvis
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi,
distensi abdomen dan jejas
- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
- Nadi femoralis
- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
- Distensi abdomen
4) Pengkajian Ekstremitas

16
 Hal-hal yang perlu dikaji :
- Tanda-tanda injuri eksternal
- Nyeri
- Pergerakan
- Sensasi keempat anggota gerak
- Warna kulit
- Denyut nadi perifer
5) Pengkajian Tulang Belakang
Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji :
- Deformitas
- Tanda-tanda jejas perdarahan
- Jejas
- Laserasi
- Luka
6) Pengkajian Psikosossial
Meliputi :
- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti
sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun anggota
keluarga
- Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang dimanifestasikan
dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan hiperventilasi.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan meliputi :
1. Radiologi
2. Pemeriksaan laboratorium
3. USG dan EKG

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai dengan kategori
urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan.

17
 Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan :Airway, Breathing
dan Circulation.
Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Gagal Ginjal
Kronis antara lain :
1. Pola Napas Tidak Efektif b/d Mual & Muntah
2. Ketidakseimbangan cairan Elektrolit b/d Disfungsi Ginjal
3. Intoleran Aktivitas b/d Sesak Napas
4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhan Tubuh b/d Anoreksia
c. Nursing Care Plan (NCP)

NO. Diagnosa Rencana keperawatan

keperawatan
Tujuan (noc) Intervensi (nic) rasional

1. Pola Napas Tujuan: Setelah diberikan asuhan 1. Pertahan 1. Mengetahu

Tidak Efektif keperawatan selama 2x24 jam kan Jalan Napas i tindakan
b/d mual & diharapkan pola napas pasien 2. Berikan selanjutnya yang
oksigen akan dilakukan
muntah menjadi efektif dengan kriteria
tambahan serta mengetahui
hasil : seperti yang di adanya suara
perintahkan tambahan
3. Monitor 2. Posisi
Kriteria Sebelum Target aliran oksigen membantu
4. Monitor memaksimalkan
Pernafas 2 4 peralatan ekspansi paru
an oksigen untuk dan menurunkan
Irama 2 4 memastikan upaya
pernapas bahwa alat pernapasan.
an tersebut tidak 3. Dapat
Kedalam 2 4 mengganggu memperbaiki/me
an pasien untuk ncegah
inspirasi bernapas buruknya
Kepaten 2 4 5. Monitor hipoksia.
an jalan efektifitas terapi
nafas oksigen

2. Ketidakseimban Tujuan: Setelah diberikan asuhan

gan Cairan keperawatan selama 2x24 jam
Elektrolit diharapkan cairan elektrolit 1, Monitor 1.Menentukan
b/Disfungsi menjadi seimbang dengan kriteria cairan kehilangan dan
termasuk kebutuhan

18
 Ginjal hasil : intake output cairan
cairan
1. Mempertahankan urine 2. Memenuhi
output sesuai dengan usia 2.Monitor kebutuhan
dan BB,BJ urine tanda vital makan dan
normal,HT normal
minum pasien
2. Tekanan darah,nadi,suhu 3.Monitor
tubuh dalam batas normal respon 3. Mengetahui
3. Tidak ada tanda tanda
pasien perubahan
dehidrasi
4. Elastisitas turgor kulit terhadap keadaan dari
baik,membran mukosa penambahan pasien
lembab,tidak ada rasa haus cairan
yang berlebihan 4. Menentukan
4Dorong banyaknya
pasien untuk cairan yang
menambah hilang/dikeluark
intake oral an

5.Pemberian 5. Mengetahui
cairan IV obat dan
monitor mempercepat
adanya tanda proses
dan gejala penyembuhan
kelebihan
volume
cairan

3. Intoleran Tujuan: Setelah diberikan asuhan 1. Kaji 1. Merenca

Aktivitas b/d keperawatan selama 2x24 jam tingkat
nakan intervensi
Sesak Napas diharapkansesak berkurang kelelahan, tidur,
istirahat. dengan tepat
dengan kriteria hasil :
2. Kaji
2. Pasien
kemampuan
toleransi dapat memilih
Kriteria Sebelum Target aktivitas.
dan
3. Identifik
Irama 2 4 asi faktor yang merencanakanny
pernapasan menimbulkan
Kedalama 2 4 a sendiri.
keletihan
n inspirasi 4. Rencana 3. Mengkaji
Saturasi 2 3 kan periode
oksigen sejauh mana
istirahat

19
 adekuat. perbedaan
5. Berikan
peningkatan
bantuan ADL
6. Tingkatk selama aktivitas
an aktivitas
sesuai toleransi,
anjurkan
aktivitas
alternative
sambil istirahat.
4 Ketidakseimban Tujuan: Setelah diberikan asuhan
gan Nutrisi keperawatan selama 2x24 jam
Kurang dari 1. Kaji 1. Tanda dan
diharapkan nutrisi pasien
Kebutuhan anoreksia, gejala dari
Tubuh b/d terpenuhi dengan kriteria hasil:
nausea dan peningkata
Anoreksia
a. -tidak ada mual, muntah. muntah n azotemia.
2. Batasi 2. Protein
-mukosa mulut lembab.
protein 20- ditentukan
-IMT normal. 60 gram dengan
perhari, kegagalan
intake ginjal dan
karbohidrat tingkat
100 gram BUN:
perhari karbohidrat
2000 kalori untuk
perhari mencegah
keseluruhan lemak
intake. untuk
3. Hindari menghancu
minum rkan
berkafein, katabolism
juice e jaringan.
makanan 3. Iritasi
panas/berba stomatistik
u meningkat

20
 4. Berikan kan nausea
intake 4. Protein
ayam, ikan komplek
sebagai mengandu
sumber ng seluruh
protein. asam

5 Ansietas amino

6 Ketidakefektifan
perfusi jaringan

21
 BAB IV TINJAUAN KASUS DAN ASKEP

PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

DIRUANG INTENSIF ICU RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

4.1 Pengkajian

Pengkajian Tgl : 1 Oktober 2018 Jam : 10.00

Tanggal MRS : 1 Oktober 2018 No. RM : 58-13-15

Ruang/Kelas : ICU / ICCU Dx. Medis : CKD

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny.s Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya : Tn. S (suami)
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln. Sungai Pinang Banyuasin

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama Klien masuk dengan keluhan utama sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang
Riwayat masuk rumah sakit
Riwayat penyakit dahulu
sejak kemarin.
- Batuk berlendir
- Terdengar bunyi lendir saat bernafas
- Konjungtiva anemis
- Mata cekung
- Kedua ekstremitas bawah tampak oedema
Gagal ginjal kronik
Hipertensi, sesak, nyeri.
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
Hipertensi

22
 Riwayat penyakit keluarga Hipertensi
Masalah Keperawatan :
1. Pola Napas Tidak Efektif
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Intoleransi Aktivitas

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Nutrisi Kebutuhan nutrisi klien kurang saat
diberi makan klien mengeluh mual dan
muntah

Eliminasi BAB Selama di rumah sakit klien BAB 1 x

sehari
Eliminasi BAK Klien dipasangkan cateter kebutuhan
output BAK klien frekuensinya sehari
500cc
Kebutuhn aktivitas dan personal hygene Klien dibantu untuk aktivatas dan
kebutuhan personal hygene
Masalah keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

 BB sebelum sakit :
 BB saat sakit :

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum Lemah
2. Kesadaran Composmetis
3. GCS E4 M5 V6
4. Tanda Vital TD : 200/120 mmHg
N : 122 x/menit
RR : 34 x/menit
S : 36,8⁰C

23
 Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

5. Kepala Asimetris Perdarahan

 Simetris
Bengkak Depresi Tulang Tengkorak
Echymosis
Kelainan bentuk tulang Nyeri Tekan
Luka, ukuran, lokasi :
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

6. Mata
Kebiruan (Lingkaran Mata)
Perdarahan mata, Ruptur : Lokasi :
 Anemia Ananemia Ikterik

Respon Pupil : Isokor Anisokor

RC Midriasis Miosis

Lain-lain : I : Mata cekung, Konjungtiva anemis, klien kesulitan berbicara
P : Tidak teraba adanya hematoma

Masalah Keperawatan :

7. Telinga
Cairan, Warna : Jumlah :
Lecet/kemerahan/leserasi :
Benda asing, berupa :
 Lain-lain : tidak ditemukan cairan, tidak ada lecet/kemerahan/leserasi, benda asing
juga tidak ada
Masalah Keperawatan : -

8. Hidung

Cairan, Warna : Jumlah :

Lecet/kemerahan/leserasi :
Benda asing, berupa :
 Lain-lain : tidak ditemukan cairan, tidak ada lecet/kemerahan/leserasi, benda asing

24
 juga tidak ada
Masalah Keperawatan : -

9. Leher

Penetrasi benda asing Nyeri tekan

Deviasi trakea
Bengkak Kebiruan Sekitar Leher
Krepitasi
 Lain-lain : I : Klien nampak susah menelan makanan

P : Tidak ada benjolan

P : Tidak ada nyeri saat di perkusi
A : Terdengar bunyi lendir saat bernafas
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

10. Dada / Paru

Simetris Asimtris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka Tusuk Luka sayat Ukuran, lokasi :

RR: 22x/menit, teratur/ tidak teratur

Penggunaan otot dinding dada

Suara Jantung : BJ BJ Murmur Gallop
I II

Nyeri Dada
Skala Nyeri :
Karakteristik Nyeri : Skala :
Seperti terbakar Seperti tertimpa benda berat
Menjalar

Lain-lain : Thoraks : Seperti ditusuk-tusuk
I : Simetris,
P : Tidak ada kelainan
P : Terdengar ronchi pada kedua paru
Jantung :

25
 A : tidak terdengar bunyi jantung III (Gallop)

Masalah Keperawatan :

11. Abdomen
Dinding Abdomen : Simetris Tidak simetris

Perdarahan/bengkak
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri :
BU : 10x/menit, teratur/tidak teratur
 Lain-lain : I : Tak Tampak penggunaan otot-otot perut saat klien bernafas
P : Tidak teraba adanya massa
P : Bunyi normal
A : Terdengar normal
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah pada abdomen

12. Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, Ukuran, lokasi:
Darah pada rektum, BAB: x/hari, Warna: , Jumlah:
Nyeri tekan, Skala Nyeri :
BAK: x/hari, Warna: , Jumlah: cc
Lain-lainnya:
Masalah Keperawatan:

13. Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak Edema
Jejas/luka/leserasi, Ukuran, Lokasi :
Jari-jari Hilang Keterbatasan gerak
Fraktur , Lokasi:
Nyeri, Skala :
Kekuatan Otot (1-5)

 Lain-lain: I : Tungkai bawah oedema

26
 P : Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas

Masalah Keperawatan : kelebihan volume cairan

14. Kulit
ada luka dekubitus, ukuran : .. lokasi : …..
echymosis ptechie
pucat sianosis
lembab kering
turgor cepat kembali turgor lambat kembali
luka bakar
gatal-gatal/pruritas
insisi operasi, ukuran :…. lokasi : …
nyeri, skala : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

lain – lain : I : Tampak agak pucat
P : Berkeringat dingin, turgor jelek

Masalah keperawatan :Resiko kerusakan integritas kulit

27
 V. PENGAKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPRITUAL
Psikologis : - perasaan pasien setelah mengalami masalah ini

- Cara mengatasi perasaan tersebut

- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan

- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan

- Pengetuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada

Sosial : - Aktifitas/peran pasien dimasyarakat

- Masalah social

Budaya : - Budaya yang di ikuti pasien dengan atifitasnya

- Masalah terkait budaya

Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegaiatan keagamaan yang biasa yang

dilakukan sehari-hari
28
Masalah keperawatan :

VI. KEBUTUHUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya

Jika Ya pendengaran penglihatan kognitif fisik

Budaya emosi bahasa

Lain-lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Ya Tidak
Sebutkan :
Kebutuhan edukasi
Diagnosa dan manajemen penyakit
Tindakan keperawatan
Obat-obatan/terapi
Diet dan nutrisi
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
VII. KEBUTUHUHAN EDUKASI
Terdapat Hambatan Dalam Pembelajaran :
Ya Tidak
Lain-lainnya :

Dibutuhkan penerjemah : Ya Tidak

Sebutkan :

Kebutuan edukasi:

Keluarga klien membutuhkan edukasi tentang

Diagnosa medis
Manajemen nyeri
Tindakan keperawatan
Obat-obatan/terapi
Diet dan nutrisi
Masalah keperawatan : Defisiensi Pengetahuan

29
V. RISKO CIDERA / JATUH
Tidak  Ya, Jika gelang risko jatuh warna kuning harus dipasang

Masalah keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan
a. Laboratorium (tgl 1 Oktober 2018)
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 hemoglobin 8,2 g/dl 12,0 -16,0
2 leukosit 17,2 10^3/ul 4,2-11,0
3 trombosit 320 10^3/ul 150-440
4 hematokrit 22,7 37,0-47,0
5 ureum 108 mg/dl 10-50
6 kreatinin 7,4 mg/dl 0,60-1,50
Masalah Keperawatan :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2. Ketidakseimbangan volume cairan Elektrolit
3. Kelebihan Volume Cairan
4. Resiko infeksi

b. EKG (tgl

30
 Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

c. Rontgen (tgl 29 September 2018)

Pada pemeriksaan foto THORAX AP didapatkan :
- Cor idak bisa dievaluasi
- Perselubungan ;aterbasal ka.ki
- Diafragma kanan dan kiri licin
- Sinus kostofrenikus anan dan kiri tak jelas
- Tulang-tulang intak
- Soft tissue baik
Kesan :
Oedema pulmonum – susp pleural eff ka/ki
Masalah Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif

31
VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi mekanik (ventilator) : - mode : bilevel
- RR : 12
- TV : 427
- IPL : 12
- PEEP : 12
- Fi 02 : 100
- Peak pressure : 28
- ETT : Diamter/kedalaman : 7/18
b. Cairan

c. Therapi

Insial pasien : Ny. S

No Nama obat Dosis Cara Waktu Fungi/indikasi

pemberian pemberian
1 Firosemid 3x1 amp Iv 06: 00, 12:00,
18 :00
2 Ambrool syrp 3x1c Po Pagi siang sore
3 Prosogan 1x1 vial Iv 08 :00
4 cefriaxone 2x1 gr Iv 08:00, 20 :00
5 captropil 3x25 mg Po Pagi,siang,sore

32
 4.2 Analisa Data
VIII. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DO : Sekresi eritropoitid Pola Napas Tidak Efektif
- Gelisah b/d mual & muntah
- Takipneu Produksi HB turun
- Cemas
- Tampak penggunaan otot- Oksihemoglobin
otot pernafasan tambahan
- Klien tampak kelelahan
Suplai O2
- Terdengar lendir saat
ekspirasi
- Takikardi Pola Napas tidak efektif
- Nadi : 122 x/menit
- RR : 34 x/menit
DS :
- Klien mengatakan susah
- Klien mengeluh capek
2. DO : Retensi Na Ketidakseimbangan Cairan
- Mual muntah Elektrolit b/d Disfungsi
- Lemah Total CES Naik Ginjal
- pucat
Tekanan kapilernaik
DS :
- Klien mengatakan saat Vol.Interstisial naik
makan terasa ingin Edema
muntah
- Klien mengatakan sesak Ketidakseimbangan
napas Volume Cairan

3. DO : COP turun Intoleran Aktivitas b/d

- Klien tampak tidak Sesak Napas
nyaman Suplai O2 Jaringan turun
- Klien tidak bisa
beraktivitas
- Lemah Sekremetabolisme
- dipsnea
DS : Timbul asam laktat naik
- Klien mengatakan sering fatique
letih
- Klien mengatakan sesak
napas saat beraktivitas IntoleransI aktivitas

33
4. DO : Sekresi protein terganggu Ketidakseimbangan Nutrisi
- Mual muntah Kurang dari Kebutuhan
- Lemah Tubuh b/d Anoreksia
- pucat Gangguan keseimbangan
asam-basa
DS :
- Klien mengatakan tidak Asam lambung naik
nafsu makan
- Klien mengatakan saat Mual muntah
makan terasa ingin
muntah Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

5 Ansietas

6 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

4.3 Prioritas Masalah

1. Pola Napas Tidak Efektif
2. Ketidakseimbangan Cairan Elektrolit
3. Intoleran Aktivitas
4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
5. Ansietas
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

4.4 Diagnosa Keperawatan

1. Pola Napas Tidak Efektif b/d mual & muntah
2. Ketidakseimbangan Cairan Elektrolit b/d Disfungsi Ginjal
3. Intoleran Aktivitas b/d Sesak Napas
4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d Anoreksia
5. Ansietas
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

34
4.5 Intervensi Keperawatan
NO. Diagnosa Rencana keperawatan
keperawatan
Tujuan (noc) Intervensi (nic) rasional

1. Pola Napas Tujuan: Setelah diberikan asuhan 6. Pertahan 4. Mengetahu

Tidak Efektif keperawatan selama 2x24 jam kan Jalan Napas i tindakan
b/d mual & diharapkan pola napas pasien 7. Berikan selanjutnya yang
oksigen akan dilakukan
muntah menjadi efektif dengan kriteria
tambahan serta mengetahui
hasil : seperti yang di adanya suara
perintahkan tambahan
8. Monitor 5. Posisi
Kriteria Sebelum Target aliran oksigen membantu
9. Monitor memaksimalkan
Pernafas 2 4 peralatan ekspansi paru
an oksigen untuk dan menurunkan
Irama 2 4 memastikan upaya
pernapas bahwa alat pernapasan.
an tersebut tidak 6. Dapat
Kedalam 2 4 mengganggu memperbaiki/me
an pasien untuk ncegah
inspirasi bernapas buruknya
Kepaten 2 4 10. Monitor hipoksia.
an jalan efektifitas terapi
nafas oksigen

2. Ketidakseimban Tujuan: Setelah diberikan asuhan

gan Cairan keperawatan selama 2x24 jam
Elektrolit diharapkan cairan elektrolit 1, Monitor 1.Menentukan
b/Disfungsi menjadi seimbang dengan kriteria cairan kehilangan dan
Ginjal hasil : termasuk kebutuhan
intake output cairan
5. Mempertahankan urine cairan
output sesuai dengan usia 2. Memenuhi
dan BB,BJ urine 2.Monitor kebutuhan
normal,HT normal tanda vital makan dan
6. Tekanan darah,nadi,suhu minum pasien
tubuh dalam batas normal 3.Monitor
7. Tidak ada tanda tanda respon 3. Mengetahui
dehidrasi pasien perubahan
8. Elastisitas turgor kulit terhadap keadaan dari
baik,membran mukosa
penambahan pasien
lembab,tidak ada rasa haus
yang berlebihan cairan
4. Menentukan

35
 4Dorong banyaknya
pasien untuk cairan yang
menambah hilang/dikeluark
intake oral an

5.Pemberian 5. Mengetahui
cairan IV obat dan
monitor mempercepat
adanya tanda proses
dan gejala penyembuhan
kelebihan
volume
cairan

3. Intoleran Tujuan: Setelah diberikan asuhan 7. Kaji 4. Merenca

Aktivitas b/d keperawatan selama 2x24 jam tingkat
nakan intervensi
Sesak Napas diharapkansesak berkurang kelelahan, tidur,
istirahat. dengan tepat
dengan kriteria hasil :
8. Kaji
5. Pasien
kemampuan
toleransi dapat memilih
Kriteria Sebelum Target aktivitas.
dan
9. Identifik
Irama 2 4 asi faktor yang merencanakanny
pernapasan menimbulkan
Kedalama 2 4 a sendiri.
keletihan
n inspirasi 10. Rencana 6. Mengkaji
Saturasi 2 3 kan periode
oksigen sejauh mana
istirahat
adekuat. perbedaan
11. Berikan
peningkatan
bantuan ADL
12. Tingkatk selama aktivitas
an aktivitas
sesuai toleransi,
anjurkan
aktivitas
alternative
sambil istirahat.
4, Ketidakseimban Tujuan: Setelah diberikan asuhan
gan Nutrisi keperawatan selama 2x24 jam
Kurang dari 1. Kaji 5. Tanda dan

36
Kebutuhan diharapkan nutrisi pasien anoreksia, gejala dari
Tubuh b/d terpenuhi dengan kriteria hasil: nausea dan peningkata
Anoreksia
muntah n azotemia.
a. -tidak ada mual, muntah.
5. Batasi 6. Protein
-mukosa mulut lembab. protein 20- ditentukan
60 gram dengan
-IMT normal.
perhari, kegagalan
intake ginjal dan
karbohidrat tingkat
100 gram BUN:
perhari karbohidrat
2000 kalori untuk
perhari mencegah
keseluruhan lemak
intake. untuk
6. Hindari menghancu
minum rkan
berkafein, katabolism
juice e jaringan.
makanan 7. Iritasi
panas/berba stomatistik
u meningkat
7. Berikan kan nausea
intake 8. Protein
ayam, ikan komplek
sebagai mengandu
sumber ng seluruh
protein. asam
amino

37
Ansietas

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

38
 4.6 Implementasi Keperawatan

DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

DAN
WAKTU
Pola nafas tidak 02 – 10- 1. Pertahankan jalan nafas S Klien mengatakan dadanya
efektif b/d mual 2018- klien sesak
dan muntah 10.00 2. Berikan oksigen O
tambahan seperti yang Ku : lemah
diperintahkan Kes : composmetis
3. Monitor aliran oksigen Td : 220/160
4. Monitor TTV S: 37
5. Kolaborasi dengan ahli N: 126
gizi Rr: 36
6. Kolaborasi dengan tim SPO2: 99
medis Resiko jatuh sedang dengan
A skor 35

P pola nafas tidak efektif

- monitor TTV
- Berikan O2 (3-5liter)
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Kolaborasi dengan timmedis

39
ketidakseimbang 02- 10-2018 A. Pertahankan catatan S Klien mengatakan jarang
an cairan 14.00 intake dan output yang minum air putih
elektrolit b/d akurat O
disfungsi ginjal B. Monitor TTV KU : lemah
C. Monitor masukan RR ; 30
makanan / cairan dan TD : 210/110
hitung intake kalori N : 100
harian kolaborasikan S : 36.7
pemberian cairan IV Spo2: 99
D. Berikan cairan IV pada A
suhu ruanga ketidakseimbangan cairan
E. Dorong masukan oral elektrolit
F. Dorong keluarga untuk p
membantu pasien makan
G. Kolaborasi dengan -intake yang adekuat
dokter jika tanda cairan -Makan dan minum dikit tapi
berlebih muncul sering
memburuk -Kolaborasi dengan ahli gizi
-Manajemen ciran
- usahan klien jgn sampai
dehidrasi
-Nanajemen nutrisi
-Ciptakan lingkungan yang
optimal
- kolaborasi dengan tim medis
Intoleransi 03-10-2018 A. Kaji tingkat kelelahan, S Klien mengatakan sesak nafas,
aktivas b/d sesak 10.00 tidur, istirahat. dan badannya lemah dan
nafas B. Kaji kemampuan mudah letih
toleransi aktivitas. O
C. Identifikasi faktor yang KU : lemah
menimbulkan keletihan RR ; 35
D. Rencanakan periode TD : 220/130
istirahat adekuat. N : 140
E. Berikan bantuan ADL S : 36,7
F. Tingkatkan aktivitas SPO2: 98
sesuai toleransi, anjurkan Resiko jatuh sedang dengan
aktivitas alternative A skor 35
sambil istirahat
P Intoleran aktivitas

- Mengatasi sesak nafas

dalam waktu 1x24 jam
dan diharapkan sesak
berkurang
- Observasi TTV
- Bantu kegiatan

40
 aktivitas sehari hari
- Lakukan pencegahan
resiko jatuh
- Beri posisi semi fowler
- Ciptakan lingkungan
yang nyaman
- Berkolaborasi dengan
tim medis

ketidakseimbang 03-10-2018 1. Kaji anoreksia, nausea dan S Klien mengatakan tidak nafsu
an nutrisi kurang 14.00 makan jika makan rasanya
muntah
dari kebutuhan ingin muntah
tubuh b/d 2. Batasi protein 20-60 gram O
anoreksia KU : lemah
perhari, intake karbohidrat
RR ; 30
100 gram perhari 2000 TD : 210/110
N : 100
kalori perhari keseluruhan
S : 36.7
intake. Spo2: 99
3. Hindari minum berkafein,
A
juice makanan panas/berbau Ketidaksimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
4. Berikan intake yang adekuat
P
misalkan ayam, ikan -intake yang adekuat
-Makan dikit tapi sering
sebagai sumber protein.
-Kolaborasi dengan ahli gizi
-Manajemen ciran
-Nanajemen nutrisi
-Ciptakan lingkungan yang
optimal

Ansietas

41
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

42
4.7 Catatan Perkembangan

43
4.8 Evaluasi Keperawatan

44
BAB V PEMBAHASAN

45
 BAB IV PENUTUP

5.1 Kesimpulan dan Saran

46
 DAFTAR PUSTAKA

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Internasional, NANDA. 2015.Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi

2015-2017 edisi 10. Jakarta : EGC.

M.Bulechek, Gloria, Dkk. 2016.nursing intervisions classification edisi keenam. Indonesia :

ELSEVIER.

Moorhead, Sue, Dkk.2016.Nursing outcomes classification edisi kelima. Indonesia : ELSEVIER

Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,

NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

47
48