LEMBAR OBSERVASI / LEMBAR CHECK LIST

IDENTIFIKASI TINGKAT KECEMASAN PADA PASIEN PRE

OPERASI DI RANG BOUGENVILLE 4 RSUD DR. SOEGIRI LAMONGAN

I. BIODATA RESPONDEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Agama :

II. TINGKAT KECEMASAN (SKALA HARS)

Berilah tanda (Ѵ) jika terdapat gejala yang terjadi.

A. Aspek Psikis

1. Apakah anda merasa :

 Punya firasat buruk tentang operasi anda

 Takut dengan pikiran sendiri

 Mudah marah

2. Apakah anda :

 Merasa tegang menunggu jadwal operasi

 Lesu / badan terasa lemas

 Mudah kaget bila mendengar sesuatu

 Tidak dapat tidur dengan nyenyak

 Mudah menangis

 Tangan/ kaki/ dada gemetar

3. Apakah anda merasa takut

 Bila ruang perawatan gelap

  Diruang perawatan sendirian

 Pada orang yang tidak dikenal

 Pada binatang besar walaupun itu hanya dalam mimpi

 Bila ruang perawatan ramai

 Pada kerumunan orang disekitar anda

4. Apakah anda mengalami gangguan tidur

 Sulit untuk memulai tidur

 Bila tidur sering bangun terutama malam hari

 Tidur tidak bisa nyenyak

 Kadang kadang mimpi buruk selama diruang perawatan

 Kadang- kadang mimpi yang menakutkan selama menunggu jadwal

operasi.
5. Apakah anda mengalami lamban dalam berfikir selama di RS

 Daya ingat anda berkurang

 Sulit serius memikirkan satu hal

 Sering bingung untuk menjawab suatu pertanyaan

6. Apakah anda merasa

 Tidak punya keinginan apa- apa

 Sedih

 Sering bangun tengah malam

 Tidak ingin melakukan hal- hal yang anda gemari

 Perasaan berubah- ubah sepanjang hari

B. Aspek Fisik

7. Apakah otot tubuh anda mengalami

 Nyeri otot

 Kaku

 Kedutan otot

 Gigi gemertak

 Suara tak teratur

8. Apakah anda merasakan

 Telinga berdengung

 Penglihatan kabur

 Muka merah dan pucat

 Merasa lemah

 Perasaan ditusuk- tusuk

9. Apakah anda merasakan

 Nadi pergelangan tangan anda lebih cepat dari biasanya

 Dada seering berdebar- debar

 Nyeri dada

 Nadi lebih kuat denyutannya

 Rasa lemah seperti mau pingsan

 Detak jantung hilang sebentar

10. Apakah anda merasakan

 Rasa ampeg di dada

 Leher seperti di cekik

  Merasa nafas pendek atau sesak

 Sering menarik nafas panjang

11. Apakah anda merasakan

 Sulit untuk menelan

 Mual muntah

 Berat badan menurun

 Sulit buang air besar

 Perut melilit

 Perut tidak nyaman

 Nyeri lambung sebelum/ sesudah makan

 Rasa panas di perut

 Perut terasa penuh atau kembung

12. Apakah anda merasakan

 Sering kencing

 Tidak dapat menahan kencing

 Menstruasi yang tidak teratur

13. Apakah anda merasakan

 Mulut kering

 Muka kering

 Mudah berkeringat

 Pusing atau sakit kepala

  Bulu roma berdiri

14. Apakah anda merasakan

 Pikiran tidak tenang / gelisah selama menunggu jadwal operasi

 Dahi mengkerut seolah berfikir berat

 Otot terasa kaku

 Nafas pendek dan cepat

 Muka merah

Jumlah skor :..............................

Kesimpulan :..............................

Cara Penilaian
Dengan sistim scoring yaitu :
Skor 0 = Tidak ada gejala
Skor 1 = Ringan ( Satu gejala)
Skor 2 = Sedang ( Satu atau dua gejala)
Skor 3 = Berat (Lebih dua gejala)
Skor 4 = Sangat berat (Semua Gejala)

Bila Skor < 6 = Tidak ada kecemasan

Skor 6-14 = Kecemasan Ringan
Skor 15 – 27 = Kecemasan sedang
Skor > 27 = Kecemasan Berat