Anda di halaman 1dari 40

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Fakultas Kedokteran

Laporan Kasus
GRAVES DISEASE

Pembimbing :

dr. Barry A. Putra, Sp.PD

Disusun Oleh:
Margarita Terfina Masneno (112017171)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM
KOAS IPD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Periode 17 SEPTEMBER 2018 s/d 24 NOVEMBER 2018

1
BAB I

KASUS

I.IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny. R

Usia :40 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Wijaya Kusuma II GG. 8 No. 209

Agama : Kristen Katholik

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : --

No RM : 01370132

Anamnesis

 Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sesak sejak 3 hari SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan bengkak di leher kanan dan
kirisejak 1 tahun yang lalu, bengkak disertai nyeri serta merasa seluruh tubuhnya sering
berkeringat sejak 1 tahun yang lalu yang diarasakan terus menerus bahkan saat pasien
berada di tempat yang tidak panas. Pasien juga merasakan dirinya sulit mengontrol emosi
dan menjadi lebih pemarah belakangan ini.

2
Pasien juga mengeluhkan badan yang terasa lemas serta berat badan yang juga
menurun namun tidak merasakan ada perubahan dengan nafsu makannya. Pasien juga
merasakan sering tidak bisa tidur.
Sejak 1 tahun yang lalu pasien merasakan leher sebelah kanan dan kiri membesar
dan disertai dengan nyeri. Pasien juga merasa kedua matanya terasa lebih menonjol ke
arah luar, namun tidak ada gangguan penglihatan. Pasien menyangkal adanya perubahan
suara, serta kesulitan menelan, pasien menyangkal adanya riwayat nyeri dada sebelah kiri
yang menjalar, bengkak pada kedua kaki, sesak yang diperberat oleh aktivitas maupun
tidur berbaring. Pasien juga menyangkal adanya masalah yang mengganggu pikiran
pasien belakangan ini. Pasien juga menyangkan ada riwayat demam, trauma maupun
radiasi di daerah leher.
Pasien memiliki riwayat tiroid dengan mengkonsumsi PTU di RS Hermina,
namun pasien mengaku tidak control rutin dan pengobatannya tidak selesai. Riwayat DM
(-), HT (-).

 Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien juga
menyangkal adanya riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, riwayat penyakit jantung,
asthma, dan riwayat alergi obat.

 Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien menyangkal adanya anggota keluarga lainnya yang mengalami keluhan
yang sama dengan pasien. Pasien juga menyangkal adanya anggota keluarga yang
menderita Diabetes Melitus, Hipertensi dan Asthma. Ibu pasien mengidap penyakit
jantung.

 Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol, dan
mengaku mengkonsumi garam beryodium.

3
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 171/96 mmHg

Nadi : 100 kali/menit regular

Suhu : 36,8 0C

Nafas : 23 kali/menit

Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala : Bentuk bulat, ukuran normocephal, rambut hitam, rambut kuat tidak
mudah dicabut

Mata : Tampak Exoptalmus

Telinga : Bentuk dan ukuran dalam batas normal

Hidung : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, secret tidak ada

Mulut : Bibir kering, lidah tidak kotor

Leher :

Inspeksi: tampak dua buah benjolan pada kanan dan kiri leher, benjolan berbentuk
bulat lonjong dengan ukuran 5x3 cm, warna kulit sama dengan
sekitarnya, dan tidak tampak tanda peradangan.

Palpasi: teraba sebuah benjolan berbentuk bulat lonjong dengan ukuran 5cm x
3cm, ikut bergerak naik saat pasien diminta menelan ludah, konsistensi
lunak, berbatas tegas, dengan permukaan licin, tidak dapat digerakkan
dari dasarnya, serta tidak ada nyeri tekan maupun perubahan suhu.

4
Perkusi: (-)

Auskultasi: tidak terdapat adanya bruit

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi :

Batas kiri jantung : 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Batas kanan jantung : Linea sternalis dextra

Batas atas jantung : Linea sternalis dextra RIC II

Auskultasi : Irama murni M1 > M2, P2 < A2, bising (-)

Paru-paru :

Inspeksi : Kiri sama dengan kanan

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Asites (-), venektasi (-), spider nevi (-)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar lobus dextra teraba 2 jari di
bawah arcus costarum dan 1 jari di bawah processus xypoideus
konsistensi keras permukaan bernodul tepi tumpul dan mobile,
lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

5
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Anggota gerak :

Fisiologis
Kanan Kiri
Ekstremitas Atas

Bisep + +

Trisep + +

Brachioradialis + +

Ekstremitas Bawah

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinski - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Chaddoks - -

schafer - -

 Edema : Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah (-)

 Akral : Hangat

6
 Pulsasi arteri radialis, femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis normal

 Sensibilitas nyeri dan raba normal

Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan darah rutin:

Hb : 10.0 g/dL

Ht : 32.3%

Leukosit : 9.398/mm3

Trombosit : 184.700/mm3

Natrium (Na) : 139 mEq/L

Kalium : 3.7 mEq/L

Clorida (Cl) : 103 mEq/L

SGOT : 18 U/L

SGPT : 14 U/L

FSH : < 0.0025 uIU/mL

Free T4 : 48.40 pmol/L

Diagnosis Kerja

Graves Disease

7
Diagnosis Banding

Goiter Nodular Toxic

Ca tiroid

Penatalaksanaan

- IVFD Rerosom / 12 jam


- PTU 3x100mg
- Propanolol 2 x 10 mg
- Candesartan 1 x 16 mg
- Ranitidine 2 x 1 IV
- Domperidon 3 x 10 mg

8
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendahuluan

Robert J. Graves, MD adalah seorang dokter dari Irlandia (1797 – 1853) menyampaikan
kuliahnya pada tahun 1834 yang menggambarkan keadaan pasien dengan palpitasi, tiroid
membesar dan mata menonjol. “ Bola mata tampak membesar, kelopak mata tidak dapat
menutup selama tidur, dan kemudian mencoba menutup mata, ketika mata dibuka tampak
beberapa garis yang lebar yang mengelilingi kornea” kemudian dipublikasikan tahun 1835. Karl
Von Basedow menggambarkan kejadian dari exopthalmus setelah hipertrofi dari jaringan lunak
pada mata tahun 1840. Dalam bahasa Inggris biasanya disebut “ Graves Disease.”

2.2 Definisi

Hipertiroidisme dapat didefinisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap


pengaruh metabolic hormone tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau
akibat asupan hormone tiroid secara berlebihan. Graves disease adalah jenis hipertiroidisme yang
pada umumnya disebabkan oleh overaktivitas kelenjar tiroid.

2.3 Epidemiologi

 Penyakit Graves adalah penyebab paling umum dari hipertiroid di Amerika Serikat

 Kejadian penyakit ini diperkirakan sekitar 30 kasus per 100.000 orang per tahun

 Graves disease dapat menyebabkan tirotoksikosis yang berat

 Pada umumnya pasien memiliki riwayat penyakit tiroid pada keluarga

 Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 7-8 : 1

 Khasnya terjadi pada wanita muda

 Biasanya terjadi pada usia 20-40 tahun, namun pada wanita biasanya terjadi pada usia 30-
60 tahun

9
2.4 Etiologi

Penyebab penyakit Grave Disease tidak diketahui pasti, namun tampaknya terdapat
predisposisi genetik terhadap penyakit autoimun. Penyebab hipertiroid yang paling sering adalah
long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI), suatu IgG
yang sepertinya “sesuai” dengan reseptor TSH. Hal ini dapat menyebabkan pelepasan hormon
dan pembesaran tiroid.

Penyebab hipertiroidisme lainnya adalah tumor penghasil hormone tiroid ortotopik atau
ektopik, inflamasi tiroid (tiroiditis), peningkatan pelepasan TSH, atau kelebihan suplay hormone
tiroid.

2.5 Biosintesis dan Metabolisme Hormon Tiroid

Sintesis hormon tiroid terdiri dari beberapa step. Langkah pertama, perangkap iodida,
melibatkan aktif (ATP-dependent) transportasi iodida melintasi membran basement thyrocyte
melalui protein membran intrinsik, Na + / I-symporter (NIS). Thyroglobulin (Tg) adalah
glikoprotein (660-kDa) yang besar, yang hadir dalam folikel tiroid dan memiliki empat residu
tyrosyl. Langkah kedua dalam sintesis hormon tiroid melibatkan oksidasi iodida untuk yodium
dan iodinasi dari residu tirosin pada Tg, untuk membentuk monoiodotyrosines (MIT) dan
diiodotyrosines (DITs). Kedua proses yang dikatalisis oleh peroksidase tiroid. The pendrin
protein baru-baru ini diidentifikasi adalah pemikiran untuk memediasi penghabisan yodium di
membrane.5 apikal Langkah ketiga menyebabkan kopling dua molekul Dit untuk membentuk
tetraiodothyronine atau tiroksin (T4), dan satu molekul Dit dengan satu molekul MIT untuk
membentuk 3,5, 3'-triiodothyronine (T3) atau mundur 3,3 ', 5'-triiodothyronine (RT3). Jika
dirangsang oleh TSH, thyrocytes pseudopodia bentuk, yang mengelilingi bagian dari membran
sel mengandung thyroglobulin, yang, pada gilirannya, sekering dengan yang mengandung enzim
lisosom. Pada langkah keempat, thyroglobulin dihidrolisis untuk melepaskan iodothyronines
gratis (T3 dan T4) dan mono-dan diiodotyrosines. Yang terakhir adalah deiodinated pada
langkah kelima untuk menghasilkan iodida, yang digunakan kembali dalam thyrocyte tersebut.

Dalam keadaan euthyroid, T4 diproduksi dan dirilis sepenuhnya oleh kelenjar tiroid,
sedangkan hanya 20% dari total T3 dihasilkan oleh kelenjar gondok. Sebagian besar T3
diproduksi oleh deiodination perifer (pengangkatan 5'-yodium dari ring luar) T4 di hati, otot,

10
ginjal, dan hipofisis anterior, reaksi yang dikatalisis oleh 5'-monodeiodinase. T4 Beberapa
diubah menjadi RT3, senyawa metabolik tidak aktif, oleh deiodination dari cincin bagian dalam
T4. Dalam kondisi seperti penyakit Graves, gondok multinodular beracun, atau kelenjar tiroid
dirangsang, proporsi T3 dilepaskan dari tiroid mungkin meningkat secara dramatis. Hormon
tiroid diangkut dalam serum terikat protein pembawa seperti globulin tiroksin-mengikat (TBG),
prealbumin tiroksin-mengikat (TBPA), dan albumin. Hanya sebagian kecil (0,02%) dari hormon
tiroid (T3 dan T4) adalah bebas (terikat) dan komponen fisiologis aktif. T3 adalah lebih kuat dari
dua hormon tiroid, meskipun tingkat plasma beredar yang jauh lebih rendah daripada T4. T3
kurang-erat terikat protein dalam plasma daripada T4, dan karena itu masuk jaringan lebih
mudah. T3 adalah tiga sampai empat kali lebih aktif daripada T4 per satuan berat, dengan waktu
paruh sekitar 1 hari, dibandingkan dengan sekitar 7 hari untuk T4.

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. Hipotalamus


menghasilkan peptida, maka hormon thyrotropin-releasing (TRH), yang merangsang pituitari
untuk melepaskan TSH atau thyrotropin. TRH mencapai pituitari melalui sirkulasi portovenous.
TSH, sebuah glycopeptide 28-kDa, menengahi iodida perangkap, sekresi, dan pelepasan hormon
tiroid, selain untuk meningkatkan cellularity dan vaskularisasi dari kelenjar tiroid. Reseptor TSH
milik keluarga G-reseptor protein-coupled yang memiliki tujuh domain transmembran-rentang
dan memanfaatkan cAMP dalam jalur transduksi sinyal. sekresi TSH oleh hipofisis anterior juga
diatur melalui umpan balik negatif oleh T4 dan T3. Karena pituitari memiliki kemampuan untuk
mengubah T4 ke T3, yang terakhir ini dianggap lebih penting dalam kontrol umpan balik. T3
juga menghambat pelepasan TRH.

Kelenjar tiroid juga mampu autoregulasi, yang memungkinkan untuk memodifikasi fungsi
independen terhadap TSH. Sebagai adaptasi terhadap asupan iodida rendah, kelenjar mensintesis
preferentially T3 daripada T4, sehingga meningkatkan efisiensi hormon dilepaskan. Dalam
situasi kelebihan yodium, transportasi iodida, generasi peroksida, sintesis, dan sekresi hormon-
hormon tiroid terhambat. Terlalu dosis besar iodida dapat mengakibatkan peningkatan
organification awal, diikuti dengan penekanan, fenomena yang disebut efek Wolff-Chaikoff.
Epinefrin dan gonadotrophin chorionic manusia (hCG) hormon tiroid merangsang produksi
hormon. Dengan demikian, peningkatan kadar hormon tiroid ditemukan pada kehamilan dan
dalam keganasan ginekologis seperti mola hidatidosa. Sebaliknya, glukokortikoid menghambat

11
produksi hormon tiroid. Pada pasien sakit parah, hormon tiroid perifer dapat dikurangi, tanpa
kompensasi kenaikan kadar TSH, sindrom sakit-euthyroid T3 rendah.

2.6 Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid

a. Hormon Tiroid Meningkatkan Transkripsi Sejumlah Besar Gen

Efek yang umum dari hormone tiroid adalah untuk mengaktifkan transkripsi inti sejumlah
besar gen. Oleh karena itu sesungguhnya di semua sel tubuh , sejumlah besar enzim protein,
protein structural, protein transport dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah
peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh.

b. Kebanyakan Tiroksin yang Disekresi oleh Tiroid Dikonversi Menjadi Triiodotironin.

Sebelum bekerja pada gen untuk meningkatkan transkripsi genetic, satu ion yodium
dipindahkan dari hampir semua tiroksin, sehingga membentuk triiodotironin. Reseptor hormone
tiroid intrasel mempunyai afinitas yang sangat tinggi terhadap triiodotironin. Akibatnya, lebih
dari 90% molekul hormone tiroid yang akan berikatan dengan reseptor adalah triiodotironin.

c. Hormon Tiroid Mengaktivasi Reseptor Inti Sel.

Reseptor-reseptor hormone tiroid melekat pada untaian genetic DNA atau terletak atau
berdekatan dengan rantai genetic DNA. Reseptor hormone tiroid biasanya membentuk
heterodimer dengan reseptor retinoid X (RXR) pada elemen respons hormone tiroid yang
spesifik pada DNA. Saat berikatan dengan dengan hormone tiroid , reseptor menjadi aktif dan
mengawali proses transkripsi. Kemudian dibentuk sejumlah besar tipe RNA messenger yang
berbeda, yang kemudian dalam beberapa menit atau beberapa jam diikuti dengan translasi RNA
pada ribosom sitoplasma untuk membentuk ratusan tipe protein yang baru. Akan tetapi, tidak
semua protein meningkat dengan persentase yang sama, beberapa protein hanya sedikit dan yang
lain sedikitnya sebesar enam kali lipat. Diyakini bahwa sebagian besar kerja hormone tiroid
dihasilkan dari fungsi enzimatik dan fungsi lain dari protein yang baru ini.

d. Hormon Tiroid Meningkatkan Aktivitas Metabolik Selular

Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolisme hampir seluruh jaringan tubuh. Bila
sekresi hormone ini banyak sekali, maka kecepatan metabolism basal meningkat sampai setinggi

12
60 sampai 100 persen di atas nilai normal. Kecepatan penggunaan makanan sebagai energy juga
sangat meningkat. Walaupun kecepatan sintesis protein pada saat itu juga meningkat, pada saat
yang sama, kecepatan katabolisme protein juga meningkat. Pada orang muda kecepatan
pertumbuhan sangat dipercepat. Proses mental menjadi tereksitasi, dan aktivitas banyak kelenjar
endokrin lainnya seringkali juga meningkat.

e. Hormon Tiroid Meningkatkan Jumlah dan Aktivitas Sel Mitokondria.

Bila seekor binatang diberi baik tiroksin ataupun triiodotironin, maka ukuran maupun
jumlah mitokondria di sebagian besar sel tubuh binatang tersebut akan meningkat. Lebih lanjut
seluruh daerah permukaan mitokondria meningkat hampir berbanding langsung dengan
peningkatan laju metabolisme seluruh sel binatang. Oleh karena itu, salah satu fungsi tiroksin
yang utama adalah meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria, yang selanjutnya
meningkatkan kecepatan pembentukan adenosine trifosfat (ATP) untuk membangkitkan fungsi
selular. Akan tetapi, peningkatan jumlah dan aktivitas mitokondria dapat merupakan hasil dari
peningkatan aktivitas sel serta sebagai penyebab peningkatan aktivitas sel tersebut.

f. Hormon Tiroid Meningkatkan Transpor Aktif Ion-ion Melalui Membran Sel

Salah satu enzim yang aktivitasnya meningkat sebagai respons terhadap hormone tiroid
adalah Na+-K+-ATPase. Na+-K+-ATPase ini selanjutnya meningkatkan kecepatan transport baik
ion natrium maupun kalium melalui membrane sel di beberapa jaringan. Karena proses ini
mempergunakan energy dan meningkatkan jumlah panas yang dibentk dalam tubuh, telah diduga
bahwa proses ini mungkin merupakan salah satu mekanisme peningkatan kecepatan metabolism
tubuh oleh hormone tiroid. Sesungguhnya hormone tiroid juga menyebabkan membrane sel dari
sebagian besar sel menjadi mudah dilewati oleh ion natrium, yang selanjutnya akan
mengaktifkan pompa natrium dan lebih jauh lagi meningkatkan pembentukkan panas.

g. Efek Hormon Tiroid pada Pertumbuhan

Hormon tiroid mempunyai efek yang umum dan efek yang spesifik terhadap
pertumbuhan. Contohnya sebenarnya sudah sejak lama diketahui bahwa hormone tiroid berguna
untuk menimbulkan perubahan metamorphosis kecebong pada katak.

13
Pada manusia, efek hormone tiroid terhadap pertumbuhan lebih nyata terutama pada
masa pertumbuhan anak-anak. Pada pasien hipotiroidisme, kecepatan pertumbuhan menjadi
sangat tertinggal. Pada pasien hipertiroidisme, seringkali terjadi pertumbuhan tulang yang sangat
berlebihan sehingga anak tadi menjadi lebih tinggi daripada anak lainnya. Akan tetapi, tulang
juga menjadi matang lebih cepat dan pada umur yang muda epifisisnya sudah menutup, sehingga
lama pertumbuhan lebih singkat dan tinggi badan akhir semasa dewasa mungkin malahan lebih
pendek.

Efek yang penting dari hormone tiroid adalah meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pascalahir.
Bila janin tidak dapat menyekresi hormone tiroid dalam jumlah cukup , maka pertumbuhan dan
pematangan otak sebelum dan sesudah bayi itu dilahirkan akan sangat terbelakang dan otak tetap
berukuran lebih kecil daripada normal. Bila tidak diberi pengobatan yang spesifik dengan
hormone tiroid selama beberapa hari atau beberapa minggu sesudah dilahirkan, maka anak akan
mengalami keterbelakan mental yang menetap selama hidupnya.

h. Efek Hormon Tiroid Pada Mekanisme Tubuh yang Spesifik

a. Efek pada Metabolisme Karbohidrat


Hormon tiroid merangsang hampir semua aspek metabolism karbohidrat, termasuk
penggunaan glukosa yang cepat oleh sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan
glukogenesis, meningkatkan kecepatan absorpsi saluran cerna dan bahkan juga
meningkatkan sekresi insulin dengan hasil akhirnya adalah efeknya terhadap metabolism
karbohidrat. Semua efek ini mungkin disebabkan oleh naiknya seluruh enzim akibat
hormone tiroid.
b. Efek pada Metabolisme Lemak
Pada dasarnya semua aspek metabolism lemak juga ditingkatkan dibawah pengaruh
hormone tiroid.Secara khusus lemak secara cepat diangkut dari jaringan lemak, yang
menurunkan cadangan lemak tubuh lebih besar daripada hampir seluruh elemen jaringan
lain. Hormon tiroid juga meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma
dan sangat mempercepat oksidasi asam lemak bebas oleh sel.

c. Efek pada Plasma dan Lemak Hati

14
Meningkatnya hormone tiroid menurunkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid dan
trigliserida dalam darah walaupun sebenarnya hormone ini juga meningkatkan asam
lemak bebas. Sebaliknya menurunnya sekresi tiroid sangat meningkatkan konsentrasi
kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida plasma dan hampir selalu menyebabkan
pengendapan lemak secara berlebihan dalam hati. Sangat meningkatnya jumlah lipid
dalam sirkulasi darah pada pasien hipertiroidisme yang lama seringkali dihubungkan
dengan timbulnya aterosklerosis berat.
Salah satu mekanisme penurunan konsentrasi kloesterol plasma oleh hormone tiroid
adalah dengan meningkatkan kecepatan sekresi kolesterol secara bermakna di dalam
empedu sehingga meningkatkan jumlah kolesterol yang hilang melalui feses. Suatu
mekanisme yang mungkin terjadi untuk meningkatkan sekresi kolesterol yaitu
peningkatan jumlah reseptor lipoprotein densitas rendah yang diinduksi oleh hormone
tiroid di sel-sel hati, yang mengarah kepada pemindahan lipoprotein densitas rendah yang
cepat dari plasma oleh hati dan sekresi kolesterol dalam lipoprotein ini selanjutnya oleh
sel-sel hati.

d. Meningkatkan Laju Metabolisme Basal


Oleh karena hormone tiroid menkgkatkan metabolism sebagian besar sel tubuh, maka
kelebiohan hormone ini kadang-kadang akan meningkatkan laju metabolism basal
setinggi 60 sampai 100 % di atas nilai normalnya, sebaliknya bila tidak ada hormone
tiroid yang dihasilkan, maka laju metabolism basal menurun sampai hampir setengah
nilai normal.

e. Menurunkan Berat Badan


Bila produksi hormone tiroid sangat meningkat mka hampir selalu menurunkan berat
badan, dan bila produksin sangat berkurang maka hampir selalu timbul kenaikan berat
badan, efek ini tidak selalu terjadi , oleh karena hormone tiroid juga meningkatkan nafsu
makan , dan keadaan ini dapat menyeimbangkan perubahan kecepatan metabolisme
i.Efek Hormon Tiroid pada Sistem Kardiovaskular

 Meningkatkan Aliran Darah dan Curah Jantung

15
Meningkatnya metabolism jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak
pelepasan jumlah produk akhir metabolism dari jaringan. Efek ini menyebabkan
vasodilatasi di sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah.
Kecepatan aliran darah di kulit terutama meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan
untuk pembuangan panas dari tubuh. Sebagai akibat meningkatnya aliran darah, maka
curah jantung juga akan meningkat, seringkali meningkat sampai 60% atau lebih di atas
normal bila terdapat kelebihan hormone tiroid dan turun sampai hanya 50% dari normal
pada keadaan hipotiroidisme yang sangat berat
 Meningkatkan Frekuensi Denyut Jantung
Frekuensi denyut jantung lebih meningkat d bawah pengaruh hormone tiroid daripada
perkiraan peningkatan curah jantung. Oleh karena itu hormone tiroid tampaknya
mempunyai pengaruh langsung pada eksitabilitas jantung, yang selanjutnya
meningkatkan frekuensi denyut jantung. Efek ini sangat penting sebab frekuensi denyut
jantung merupakan salah satu tanda fisik yang sangat peka sehingga para klinisi harus
dapat menentukan apakah produksi hormone tiroid pada pasien itu berlebihan atau
berkurang.
 Meningkatkan Kekuatan Jantung
Peningkatan aktivitas enzimatik yang disebabkan oleh peningkatan produksi hormone
tiroid tampaknya juga meningkatkan kekuatan jantung bila sekresi hormone tiroid sedikit
berlebih. Keadaan ini analog dengan meningkatnya kekuatan jantung yang terjadi pada
pasien demam ringan dan selama melakukan kerja fisik. Akan tetapi, bila peningkatan
hormone tiroid itu lebih nyata, maka kekuatan otot jantung akan ditekan oleh karena
timbulnya katabolisme yang berlebihan dalam jangka lama. Sesungguhnya, beberapa
pasien tirotoksikosis yang parah dapat meninggal karena timbulnya dekompensasi
jantung sekunder akibat kegagalan miokard dan akibat peningkatan beban jantung karena
meningkatnya curah jantung
 Tekanan Arteri Normal
Setelah pemberian hormone tiroid, tekanan arteri rata-rata biasanya tetap berada sekitar
nilai normal. Karena terdapat peningkatan aliran darah melalui jaringan di antara 2
denyut jantung, maka tekanan nadi menjadi sering meningkat, bersama dengan kenaikan

16
sistolik sebesar 10 sampai 15 mmHg pada hipertiroidisme dan tekanan diastolic akan
turun dalam jumlah yang sama.

 Meningkatkan Pernafasan
Meningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan pemakaian oksigen dan
pembentukan karbondioksida; efek-efek ini mengaktifkan semua mekanisme yang
meningkatkan kecepatan dan kedalaman pernapasan.
 Meningkatkan Motilitas Saluran Cerna
Selain meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan, seperti yang telah dibicarakan ,
hormone tiroid meningkatkan baik kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan
saluran cerna. Hipertiroidisme seringkali menyebabkan diare. Kekurangan hormone tiroid
dapat menimbulkan konstipasi
 Efek merangsang pada Sistem Saraf Pusat
Pada umumnya, hormone tiroid meningkatkan kecepatan berpikir , tetapi juga sering
menimbulkan disosiasi pikiran dan sebaliknya, berkurangnya hormone tiroid akan
menurunkan fungsi ini. Pasien hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan
psikoneurotik, seperti kompleks ansietas, kecemasan yang sangat berlebihan atau
paranoia.
 Efek pada Fungsi Otot.
Sedikit peningkatan hormone tiroid biasanya menyebabkan otot bereaksi dengan kuat,
namun bila jumlah hormone ini berlebihan, maka otot-otot malahan menjadi lemah oleh
karena berlebihannya katabolisme protein. Sebaliknya, kekurangan hormone tiroid
menyebabkan otot sangat lamban, dan otot tersebut berelaksasi dengan perlahan setelah
kontraksi.

 Tremor Otot
Salah satu gejala yang paling khas dari hipertiroidisme adalah timbulnya tremor halus
pada otot. Tremor ini bukan merupakan tremor kasar seperti yang timbul pada penyakit
Parkinson atau pada waktu menggigil, sebab tremor ini timbul dengan frekuensi cepat
yakni 10 sampai 15 kali per detik. Tremor ini dengan mudah dapat dilihat dengan cara
menempelkan sehelai kertas di atas jari-jari yang diekstensikan dan perhatikan besarnya

17
getaran kertas tadi. Tremor ini dianggap disebabkan oleh bertambahnya kecepatan sinaps
saraf di daerah medulla yang mengatur tonus otot. Tremor ini merupakan cara yang
penting untuk memperkirakan tingkat pengaruh hormone tiroid pada system saraf pusat.

 Efek pada Tidur


Oleh karena efek yang melelahkan dari hormone tiroid pada otot dan saraf pusat, maka
pasien hipertiroid seringkali merasa lelah terus-menerus, tetapi karena efek eksitasi dari
hormone tiroid pada sinaps timbul kesulitan tidur. Sebaliknya somnolen yang berat
merupakan gejala khas hipotiroidisme, disertai dengan waktu tidur yang berlangsung
selama 12 sampai 14 jam sehari.

 Efek pada Kelenjar Endokrin Lain


Meningkatnya hormone tiroid meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar
endokrin lain, tetapi hormone ini juga meningkatkan kebutuhan jaringan akan hormone
ini. Contoh, meningkatnya sekresi hormone tiroksin, meningkatkan kecepatan
metabolisme glukosa di seluruh bagian tubuh dan oleh karena itu meningkatkan
kebutuhan insulin yang diekskresikan oleh pancreas. Selain itu hormone tiroid
meningkatkan sebagian besar aktivitas metabolism yang berkaitan dengan pembentukkan
tulang dan akibatnya meningkatkan kebutuhan hormone paratiroid. Hormon tiroid juga
meningkatkan kecepatan inaktivasi hormone glukokortikoid adrenal oleh hati. Keadaan
ini menyebabkan timbulnya peningkatan umpan balik produksi hormon
adrenokortikotropik oleh kelenjar hipofisis anterior dan oleh karena itu juga
meningkatkan kecepatan sekresi glukokortikoid oleh kelenjar adrenal.

 Efek Hormon Tiroid pada Fungsi Seksual


Agar dapat timbul fungsi seksual yang normal, dibutuhkan sekresi tiroid yang normal,
dibutuhkan sekresi tiroid yang normal. Pada pria, berkurangnya hormone tiroid
menyebabkan hilangnya libido, sebaliknya sangat berlebihan hormone ini seringkali
menyebabkan impotensi. Pada wanita, kekurangan hormone tiroid seringkali
menyebabkan timbulnya menoragia (darah menstruasi berlebihan) dan polimenore

18
(frekuensi menstruasi lebih sering). Namun yang cukup mengherankan, pada beberapa
wanita lain, kekurangan hormone ini menimbulkan periode menstruasi yang tak teratur
dan kadangkala, bahkan dapat timbul amenore.
Seorang wanita hipotiroid, seperti halnya pria cenderung mengalami penurunan libido
yang sangat besar. Yang lebih membingungkan lagi, pada wanita yang menderita
hipertiroidisme, biasanya menderita oligomenore, yang berarti sangat berkurangnya
perdarahan dan kadangkala timbul amenore
Kerja hormone tiroid pada gonad tidak dapat dibatasi pada suatu fungsi spesifik namun
mungkin disebabkan oleh suatu kombinasi pengaruh metabolism langsung pada gonad
dan juga melalui kerja umpan balik perangsangan serta penghambatan melalui hormone
hipofisis anterior yang mengendalikan fungsi-fungsi seksual

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid:

Untuk menjaga agar tingkat aktivitas metabolisme dalam tubuh tetap normal, maka setiap
saat harus disekresikan hormone tiroid dengan jumlah yang tepat, dan agar hal ini dapat tercapai,
ada mekanisme umpan balik spesifik yang bekerja melalui hipotalamus dan kelenjar hipofisis
anterior untuk mengatur kecepatan sekresi tiroid. Mekanisme ini adalah sebagai berikut

a. TSH ( dari kelenjar Hipofisis Anterior) Menngkatkan Sekresi Tiroid.


TSH, yang jga dikenal sebagai tirotropin, merupakan salah satu hormone kelenjar
hipofisis anterior, yaitu suatu glikoprotein dengan berat molekul kira-kira 28.000.
Hormon ini , meningkatkan sekresi tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar tiroid.
Efeknya yang spesifik terhadap kelenjar tiroid adalah sebagai berikut :
 Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel dengan hasil
akhirnya adalah terlepasnya hormone-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan
berkurangnya substansi folikel itu sendiri
 Meningkatkan aktivitas pompa yodium , yang meningkatkan kecepatan
‘penjeratan’ iodide (iodide trapping) di dalam sel-sel kelenjar, kadangkala
meningkatkan resiko konsentrasi iodide ekstrasel sebanyak delapan kali normal.
 Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormone tiroid
 Meningkatkan ukuran dan aktivitas sekretorik sel-sel tiroid

19
 Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan perubahan sel kuboid menjadi
sel kolumnar dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Ringkasnya, TSH meningkatkan semua aktivitas sekresi sel kelenjar tiroid yang
diketahui. Efek awal yang paling penting setelah pemberian TSH adalah memulai proteolisis
tiroglobulin, yang dalam waktu 30 menit akan menyebabkan pelepasan tiroksin dan
triiodotironin ke dalam darah. Efek lain memerlukan waktu berjam-jam bahkan berhari-hari
untuk berkembang penuh

b. Siklik Adenosin Monofosfat Menjadi Perantara Efek Perangsangan TSH


Di masa lalu, sukar untuk menjelaskan efek yang banyak dan bervariasi dari TSH pada
sel-sel tiroid. Sekarang sudah jelas bahwa kebanyakan efek di atas disebabkan oleh
pengaktifan “second messenger” system siklik adenosine monofosfat (cAMP) dalam sel.
Peristiwa pertama dari pengaktifan ini adalah timbulnya pengikatan TSH dengan
reseptor spesifik TSH yang terdapat di bagian basal permukaan membrane sel. Ikatan ini
lalu mengaktifkan adenilil siklase yang ada di dalam membrane, yang meningkatkan
pembentukan cAMP di dalam sel. Akhirnya, cAMP bekerja sebagai second messenger
untuk mengaktifkan protein kinase, yang menyebabkan banyak fosforilasi di seluruh sel.
Akibatnya segera timbul peningkatan sekresi hormone tiroid dan perpanjangan waktu
pertumbuhan jaringan kelenjar tiroidnya sendiri.

Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior Diatur oleh Hormon Pelepas-Tirotropin dari
Hipotalamus.

Sekresi TSH oleh hipofisis anterior diatur oleh suatu hormone hipotalamus, hormone
pelepas-tirotropin (TRH), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminensia mediana
hipotalamus. Dari eminensia mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis.

TRH telah berhasil diperoleh dalam bentuk murni. Merupakan bahan yang sangat
sederhana, yaitu suatu amida tripeptida – amida piroglutamil-histidil-prolin.TRH secara langsung
mempengaruhi sel-sel kelenjar hipofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH. Bila
darah system porta yang dimulai dari hipotalamus ke kelanjar hipofisis anterior seluruhnya

20
dihambat, maka kecepatan sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis anterior sangat menurun namun
tidak sampai nol.

Mekanisme molecular TRH yang menyebabkan sel-sel yang menyekresi TSH dari
hipofisis anterior menghasilkan TSH, pertama-tama terjadi melalui ikatan dengan TRH di dalam
membrane sel hipofisis. Ikatan ini selanjutnya mengaktifkan system second messenger
fosfolipase di dalam sel-sel hipofisis untuk menghasilkan sejumlah besar fosfolipase C, yang
diikuti dengan rentetan second messenger yang lain, termasuk ion kalsium dan diasil-gliserol,
yang akhirnya menyebabkan pelepasan TRH.

Efek Rangsangan Dingin dan Neurogenik Lain pada Sekresi TRH dan TSH.

Salah satu rangsangan yang telah diketahui dengan baik untuk meningkatkan kecepatan sekresi
TRH oleh hipotalamus, dan oleh karena itu sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis anterior, adalah
memaparkan seekor binatang pada rasa dingin. Efek ini hampir selalu disebabkan oleh eksitasi
pusat hipotalamus untuk pengaturan temperature tubuh. Tikus-tikus yang dipaparkan pada
keadaan yang sangat dingin selama beberapa minggu akan meningkatkan pengeluaran hormone
tiroid yang kadangkala dapat menjadi lebih dari 100% dan dapat meningkatkan kecepatan
metabolism sampai 50%. Memang diketahui bahwa kecepatan metabolism basal orang-orang
yang pindah ke daerah kutub meningkat 15 sampai 20 % di atas normal.

Berbagai reaksi emosional juga dapat mempengaruhi pengeluaran TRH dan TSh oleh karena itu
secara tidak langsung dapat mempengaruhi sekresi hormone tiroid. Rasa gembira dan kecemasan
yang merupakan kondisi yang sangat merangsang saraf simpatis menyebabkan penurunan akut
sekresi TSH, dan mungkin juga keadaan ini meningkatkan kecepatan metabolism dan panas
tubuh dan menyebabkan timbulnya reaksi inverse terhadap pusat pengaturan panas.

Setelah pemotongan tangkai hipofisis, tidak ditemukan pengaruh emosi ataupun pengaruh dingin
yang melukiskan bahwa kedua pengaruh ini diperantarai oleh hipotalamus.

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis
Anterior

Meningkatnya hormone tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkasn sekresi TSH oleh
hipofisis anterior. Bila kecepatan sekresi hormone tiroid meningkat sampai kira-kira 1,75 kali

21
nilai normal, maka kecepatan sekresi TSH turun sampai nol. Hampir semua efek penurunan
umpan balik ini terjadi, walaupun seluruh hipofisis anterior telah dipisahkan dari hipotalamus.
Peningkatan hormone tiroid menghambat sekresi TSH oleh hipofisis anterior terutama melalui
efek langsung terhadap kelenjar hipofisis anterior itu sendiri. Mekanisme umpan balik juga
dipakai untuk menjaga agar konsentrasi hormone tiroid bebas dalam sirkulasi darah tetap berada
pada sirkulasi yang normal.

2.7 Patofisiologi

Penyakit Grave timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam serum pasien ini
ditemukan antibody immunoglobulin (IgG) yang bereaksi dengan reseptor TSH atau membrane
plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini, antibody tersebut dapat merangsang fungsi tiroid
tanpa bergantung pada TSH hipofisis, yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobuin
yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin disebabkan suatu kelainan imunitas yang bersifat
herediter, yang memungkinkan kelompok limfisoit tertentu dapat bertahan, berkembang biak,
dan menyekresi immunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa factor perangsang.
Respon imun yang sama agaknya bertanggung jawab atas oftalmopati yang ditemukan pada
pasien-pasien tersebut.

Penyebab peningkatan pelepasan hormone tiroid (hipertiroidisme) yang paling sering


adalah long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid stimulating immunoglobulin(TSI),
suatu IgG yang sepertinya “sesuai” dengan reseptor TSH. Diantara berbagai macam akibatnya,
hal ini menyebabkan perangsangan pelepasan hormone dan pembesaran tiroid. Pelepasan TSH
ditekan oleh kadar T3/T4 yang tinggi.

Pembesaran kelenjar tiroid (struma) terjadi akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol
(tumor), atau peningkatan perangsangan oleh TSH atau TSI. Pada keadaan ini pelepasan hormon
tiroid dapat meningkat.

Pada kebanyakan pasien hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali
ukuran normalnya, disertai dengan hyperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam
folikel, sehingga jumlah sel-sel ini sangat meningkat. Selain itu setiap sel meningkatkan
kecepatan sekresinya beberapa kali lipat; dan penelitian ambilan yodium radioaktif menunjukkan

22
bahwa kelenjar-kelenjar hiperplastik ini menyekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5-15 kali
lebih besar daripada normal.

Perubahan pada kelenjar tiroid ini banyak keadaan mirip dengan perubahan akibat
kelebihan TSH. Akan tetapi pada sebagian besar pasien, besarnya konsentrasi TSH dalam plasma
lebih kecil dari normal dan seringkali nol. Namun, pada sebagian besar pasien dijumpai adanya
beberapa bahan yang mempunyai kerja yang mirip dengan kerja TSH yang ada di dalam darah.
Biasanya bahan-bahan ini adalah antibody immunoglobulin yang berikatan dengan reseptor
membrane yang sama dengan reseptor membrane yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut
merangsang aktivasi terus menerus system cAMP di dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah
timbulnya hipertiroidisme. Antibodi ini disebut immunoglobulin perangsang tiroid dan disingkat
sebagai TSI. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid yakni
selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung 1 jam. Tingginya sekresi
hormone tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh
kelenjar hipofisis anterior .

Antibodi yang menyebabkan timbulnya hipertiroidisme hampir pasti timbul dari


autoimunitas yang berkembang terhadap jaringan tiroid. Diduga, pada saat tertentu
perkembangan penyakit pasien, ada pelepasan bahan antigen sel tiroid secara berlebihan dari sel-
sel tiroid, dan timbulnya keadaan ini akibat dari terbentuknya bahan antibody terhadap kelenjar
tiroidnya sendiri.

2.8 Manifestasi Klinis

23
Pengaruh dan Gejala Hipertiroidisme

Penyakit Grave timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam serum pasien ini
ditemukan antibody immunoglobulin (IgG) yang bereaksi dengan reseptor TSH atau membrane
plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini, antibody tersebut dapat merangsang fungsi tiroid
tanpa bergantung pada TSH hipofisis, yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobuin
yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin disebabkan suatu kelainan imunitas yang bersifat
herediter, yang memungkinkan kelompok limfisoit tertentu dapat bertahan, berkembang biak,

24
dan menyekresi immunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa factor perangsang.
Respon imun yang sama agaknya bertanggung jawab atas oftalmopati yang ditemukan pada
pasien-pasien tersebut.

Penyebab peningkatan pelepasan hormone tiroid (hipertiroidisme) yang paling sering


adalah long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid stimulating immunoglobulin(TSI),
suatu IgG yang sepertinya “sesuai” dengan reseptor TSH. Diantara berbagai macam akibatnya,
hal ini menyebabkan perangsangan pelepasan hormone dan pembesaran tiroid. Pelepasan TSH
ditekan oleh kadar T3/T4 yang tinggi.

Pembesaran kelenjar tiroid (struma) terjadi akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol
(tumor), atau peningkatan perangsangan oleh TSH atau TSI. Pada keadaan ini pelepasan hormon
tiroid dapat meningkat.

2.9 Langkah Diagnostik

2.9.1 Anamnesis
Gejala umum dari penyakit ini adalah adanya penurunan berat badan, peningkatan nafsu
makan, tangan tremor, palpitasi, gelisah, kelelahan, intoleransi panas, berkeringat, kram otot,
sesak napas, gangguan tidur, penglihatan kabur atau penglihatan ganda, diare, gangguan
menstruasi pada wanita, jantung berdebar-debar dan pembesaran tiroid. Dalam kasus yang jarang
terjadi, seseorang dapat mengalami kelumpuhan 7-72 jam yang biasanya terjadi setelah aktivitas
berat. Pada pasien juga harus ditanyakan tentang fotofobia, iritasi mata, diplopia, atau perubahan
ketajaman penglihatan. Pada beberapa penderita penyakit Grave, tidak jelas mengenai paparan
yodium terakhir, sebelum atau saat ini menggunakan hormone tiroid, sakit leher bagian anterior,
kehamilan, atau riwayat gondok. Riwayat pada keluarga juga harus ditelusuri.

2.9.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik menyeluruh harus dilakukan selama evaluasi awal. Aspek pemeriksaan
ditekankan meliputi berat dan tinggi badan, denyut nadi, dan tekanan darah, pemeriksaan

25
jantung, pembesaran tiroid (difus atau nodular), kelemahan otot proksimal, tremor, pemeriksaan
mata (untuk membuktikan adanya oftalmopati), dan pemeriksaan kulit (untuk mixedema
pretibial). Pada usia lanjut mungkin tanda hipertiroid lebih sedikit keacuali untuk berat badan
dan kelainan jantungpada atrial fibrilasi dan atau gagal jantung kongestif.

Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau
ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu sebagai berikut :

Klasifikasi beberapa klas dalam pemantauan dan diagnosis penyakit Grave:

Klas 0 N No physical signs or symptoms

Klas 1 O Only signs, no symptom (hanya stare, lidlag, upper eyelid retraction)

26
Klas 2 S Soft tissue involevment (palpebra bengkak, kemosis etc)

Klas 3 P Proptosis (> 3 mm dari batas atas normal)

Klas 4 E Extraocular muscle involvement (sering dengan diplopia)

Klas 5 C Corneal involvement

Klas 6 S Sight loss

2.9.3 Pemeriksaan Penunjang

Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormone beredar TT4, TT3 (T~total) (dalam keadaan
tertentu sebaiknya fT4 dan fT3) dan TSH, eksresi yodium urin, kadar tiroglobulin, uji tangkap
I131, sintigrafi dan kadang dibutuhkan pula FNA (fine needle aspiration biopsy), antibody tiroid
(ATO-Ab, ATg-Ab), TSI. Tidak semua diperlukan.

Untuk fase awal penentuan diagnosis, perlu T4(T3) dan TSH, namun pada pemantauan
cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap supresi padahal keadaan membaik. Hal ini
karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormone tiroid sehingga lamban pulih (lazy
pituitary). Untuk memeriksa mata disamping klinis digunakan alat eksoftalmometer Herthl.
Karena hormone tiroid berpengaruh terhadap semua sel/organ maka tanda kliniknya ditemukan
pada semua organ kita.

Pemeriksaan laboratorium perlu diulang setiap 3 - 6 bulan untuk memantau respons


terapi, dimana yang paling bermakna adalah pemeriksaan kadar FT4 dan TSH. Pada pemantauan
terapi perubahan TSH serum lambat dan memerlukan waktu beberapa bulan untuk kembali ke
rentang normal / steady state.

27
Bagan alur diagnosis laboratorium gangguan fungsi tiroid pasien rawat jalam dan pasien rawat inap

Pengukuran T4 serum lebih baik daripada TSH serum sebagai uji tunggal untuk uji fungsi tiroid bila kondisi steady
state belum tercapai, misalnya pada fase awal pengobatan tirotoksikosis atau hipotiroidisme

Tes pencitraan diagnostik (MRI, CT scan, dan USG) dapat direkomendasikan untuk
menyingkirkan tumor tiroid sebagai penyebab yang mendasari gejala hipertiroid, atau tumor
mata sebagai penyebab yang mendasari untuk exophthalmos.

28
2.10 Diagnosis Banding

2.10.1 Karsinoma Tiroid

Berdasarkan anamnesis, struma yang mengarah padakeganasan umumnya tumbuh besar dalam waktu
cepat (kurangdari sebulan), tanda kompresi trakea (batuk, dispnea, disfagia,disfonia, dan suara serak), terdapat
kecurigaan metastasis (nyeritulang atau batuk yang tidak sembuh dengan obat warung),riwayat radiasi daerah kepala,
umur sangat tua atau sangat muda,serta riwayat karsinoma medular tiroid atau neoplasia endokrin multipel pada
keluarga. Berdasarkan pemeriksaan fisis kecurigaan keganasan didapatdari adanya nodul yang sangat keras,
unilateral, batasnya tidaktegas, limfadenopati regional, paralisis pita suara padalaringoskopi, serta diameter nodul
yang lebih dari empat cm. Berdasarkan pemeriksaan penunjang, pada USG didapatkan nodul biasanya
padat, tanpa halo.
2.10.2 Goiter Nodular Toksik
Berdasarkan anamnesis,pasien merasa lemah, terjadi penurunanberat badan serta pengecilan otot.
Manifestasi penyakit ini lebihlambat dan klinisnya lebih ringan berbanding penyakit Graves. Berdasarkan
pemeriksaan fisik, bisa terdapat eksoftalmus,pelebaran fisura palpebra, dan kurangnya kedipan mata akibataktivitas
simpatis yang berlebihan, meskipun demikian, tidak adamanifestasi dramatis oftalmopati infiltrative seperti pd
penyakitGraves. Adanya pembesaran kelenjar dengan perabaan nodul. Pada pemeriksaan laboratorium, kadar T4
dan T3 meningkat, kadar TSH serum rendah.

2.11 Penatalaksanaan

2.11.1 Tirostatika
Terapi yang perlu segera diberikan meliputi :
1. Obat anti tiroid
Obat antitiroid, Methimazole dan Propiltiourasil mengahambat biosintesis hormon tiroid.
Obat-obatan ini berguna baik sebagai terapi utama atau pada tingkat hormon tiroid yang
rendah sebelum terapi yodium radioaktif atau pembedahan. Terapi jangka panjang ATD
dapat menyebabkan remisi pada beberapa pasien dengan penyakit Graves.
Terpenting adalah kelompok derivate tiomidazol (CBZ, karbamizol 5 mg, MTZ, metimazol
atau tiamazol 5, 10, 30 mg) dan derivate tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg)
menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan,

29
yaitu menghambat konversi T4-T3 di perifer. Atas dasar kemampuan menghambat konversi
T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan
segera hormon tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan
biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis
tunggal.CBZ dalam tubuh dapat diubah menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 4-6 jam dan PTU
1-2 jam. MTZ berada di folikel ± 20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar
plasenta dan air susu ibu. Dibanding MTZ, kadar PTU 10x lebih rendah dalam air susu.
Dengan propanolol dan tiamazol aktivasi endotel putih menjadi normal, OAT juga
menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis membaik.
Pemakaian teratur dan lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis
dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi.
Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respon
klinis.
Karbamizol merupakan derivate tioimidazol berkhasiat antitiroid kuat dan paling sering
digunakan. Resorpsinya dari usus cepat dan langsung diubah secara lengkap menjadi
metabolit aktifnya, tiamazol. Dosis oral 3-4 dd 10 mg atau 1 dd 30-40 mg selama 6-8
minggu, kemudian ditambahkan tiroksin, atau dapat juga beralih ke dosis pemeliharaan 5-20
mg/hari.
Tiamazol adalah derivate merkaptometil yang sebagai metabolit karbamizol yang memiliki
khasiat sama.Mungkin pula berdaya imunosupresif, yang meningkatkan efek antitiroidnya.
Plasma-t1/2-nya hanya 2-6 jam, tetapi afinitasnya untuk tiroid besar dan lama kerja
biologisnya berkorelasi dengan kadarnya di tiroid. Oleh karena itu, zat ini aktif selama 24
jam (pada dosis 10-30mg) dan dapat diberikan sebagai single-dose. Praktis tidak terikat pada
protein. Tiamazol diindikasikan untuk hipertiroidisme, terutama pasien muda. Tiamazol
merupakan obat pilihan utama dan banyak digunakan di AS dan Negara-negara lain. Dosis: 1
dd 15-30 mg, maksimal 120 m/hari, selama 6-8 minggu, pemeliharaan 5-30 mg/hari.
Propiltiourasil adalah analogon dari metiltiourasil, yaitu antitiroid pertama. Khasiat
tirostatiknya 10x lebih lemah daripada karbamizol. Resorpsinya cepat, plasma-t1/2-nya
singkat, 1-2 jam, maka perlu ditakarkan 3-4 kali sehari. Atas dasar kemampuan menghambat
konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan

30
penurunan segera hormon tiroid di perifer. Dosis: permulaan 3 dd 70-200 mg selama 6-8
minggu, pemeliharaan 50-300 mg/hari, atau dikombinasi dengan tiroksin.
Ada dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama berdasarkan
titrasi: mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/laboratories dosis
diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien masih dalam keadaan
eutiroidisme. Keduanya disebut sebagai blok-substitusi, dalam metoda ini pasien diberi dosis
besar terus-menerus dan apabila mencapai keadaan hipotiroidime, maka ditambah hormone
tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu dosis
tinggi dan lama member kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari proses
penyakit Graves.
Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyerti otot
dan artralgia, yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa kecap, arthritis, dan yang
paling ditakuti yaitu agranuositosis. Yang terakhir ini kalau terjadi hamper selalu pada 3
bulan pertama pengobatan. Yang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis,
vaskulitis, hipoglikemia.
Pasien yang diobati dengan OAT harus dilihat dalam interval 4-12 minggu pertama,
tergantung pada keparahan penyakit sampai eutiroidisme dicapai. Kemudian dosis OAT
dapat dikurangi. Selanjutnya pasien dipantau setiap 3-4 bulan setelahnya sambil terus
menggunakan OAT. Pemeriksaan harus meliputi berat badan, denyut nadi, tekanan darah,
tiroid, dan pemeriksaan mata. Tes fungsi tiroid harus mencakup FT4 dan jika gejala klinis dan
tanda-tanda hipertiroidisme muncul, T3 juga dapat diindikasikan. Untuk evaluasi juga dapat
digunakan melalui gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau indeks New Castle
(termasuk lingkar leher) dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan T4/FT4.
Setelah OAT dihentikan, pasien harus dipantau selama 3-4 bulan pertama setelah obat
dihentikan dan kemudian interval ditingkatkan untuk tahun pertama. Jika status klinis dan
eutiroid terus berlanjut, pasien harus dievaluasi setiap tahun selama 2 sampai 3 tahun
mendatang dan jaraknya ditingkatkan kembali setelahnya.

2. Betabloker
Golongan ß bloker telah digunakan secara luas untuk fibrilasi atrial pada keadaan hipertiroid
untuk mengontrol respon ventrikel. Propanolol dosis 120-160 mg/hari atau atenolol dosis 50

31
mg/hari dapat meringankan gejala palpitasi dan menurunkan denyut jantung pada penderita
yang mengalami sinus takikardi. Propanolol mempunyai kelebihan yaitu dapat mengurangi
konversi T4 menjadi T3 di jeringan perifer. ß bloker intra vena sangat penting untuk terapi
penderita yang mengalami krisis tiroid.
Propanolol dapat diberikan intravena dengan dosis 1-5 mg, setiap 6 jam atau 20-80 mg
peroral setiap 6 jam, kecuali bila ada kontra indikasi seperti adanya gagal jantung atau asrna
bronkiale.
Propanolol atau nadolol dapat memberikan perbaikan gejala sampai eutiroid tercapai. Pasien
yang tidak dapat mentoleransi β-blocker dapat diobati dengan calcium channel blocker
seperti diltiazem.

Kelompok Obat Efeknya Indikasi


Obat Anti Tiroid Menghambat sintesis hormone Pengobatan lini pertama
- Propiltiourasil (PTU) tiroid dan berefek imunosupresif pada Graves.Obat jangka
- Metimazol (MMI) (PTU juga menghambat konversi pendek prabedah
- Karbimazol (CMZ) T4 T3
- Antagonis adrenergic-ß
B-adrenergic-antagonis Mengurangi dampak hormone Obat tambahan, kadang
- Propanolol tiroid pada jaringan sebagai obat tunggal pada
- Metoprolol tiroiditis
- Atenolol
- Nadolol
Bahan mengandung Iodine Menghambat keluarnya T4 dan T3 Persiapan tiroidektomi.
- Kalium Iodida Menghambat T4 dan T3 serta Pada krisis tiroid, bukan
- Solusi lugol produksi T3 ekstratiroidal untuk penggunaan rutin.
- Natrium Ipodat
- Asam iopanoat
Obat Lainnya Menghambat transport yodium, Bukan indikasi rutin pada
Kalium perklorat sintesis dan keluarnya hormone. subakut tiroiditis berat dan
Litium Karbonat Memperbaiki efek hormone di krisis tiroid
Glukokortikoids jaringan dan sifat imunologis.

32
Terapi penunjang :
1. Untuk mengatasi demam diberikan kompres dengan es atau alkohol. Parasetamol dapat
diberikan sebagai anti piretik.

2. Terapi cairan dan keseimbangan elektrolit diberikan untuk mengatasi dehidrasi dan gangguan
elektrolit. Hal ini terjadi akibat banyaknya keringat yang keluar, hiperventilasi, rnuntah dan
diare.

3. Bila diperlukan sedasi untuk mengatasi kecemasan dapat diberikan Chlorpromazine (CPZ)
25 mg i.m atau 50 mg peroral tiap 6-8 jam. CPZ juga mempunyai efek hipotermia.

4. Pemberian diet dan vitamin.

Pada keadaan krisis tiroid terjadi keadaan hipermetabolik sehingga terjadi penurunan
glikogen dihati dan vitamin terutama thiamine (B1). Untuk mencegah defisiensi thiamine secara
mendadak dapat diberikan thiamine 500 mg i.m
Antibiotik spektrum luas diberikan bila diperkirakan terjadi infeksi sambil menunggu
hasil kultur.
Untuk memperbaiki fungsi jantung akibat gagal jantung dapat diterapi dengan diuretik,
ACE inhibitor digoksin dan pemberian oksigen. Bila terjadi fibrilasi atrium dapat diberikan
terapi digitalisasi cepat.

2.11.2 Yodium Radioaktif (RAI)

Pengobatan dengan RAI dilakukan pada kebanyakan pasien dewasa dengan penyakit
Graves tapi biasanya merupakan kontraindikasi untuk anak-anak, wanita hamil, dan wanita
menyusui. Pada pasien dengan Goiter Nodular Toksik, dapat juga digunakan obat-obat antitiroid
atau terapi aktif dengan RAI. RAI diindikasikan untuk pengobatan hipertiroidisme dan kasus-
kasus terpilih dari Ca Tiroid.

Pasien usia lanjut atau individu yang berisiko komplikasi jantung, dapat menggunakan
OAT sebelum terapi I131, terutama jika hipertiroidisme yang berat sehingga dapat meminimalkan
risiko eksaserbasi hipertiroid.

33
Dosis RAI berbeda: ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hiporitoidisme, ada
yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin
sebagai substitusi. 6 bulan pascaradiasi disarankan untuk tidak hamil. Setiap kasus RAI harus
dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme.

Sebagai evaluasi, pasien harus dilihat pada 4-6 minggu dalam 3 bulan pertama setelah
terapi yodium radioaktif. Hipotiroid umumnya terjadi setelah pengobatan 6-12 bulan pertama
setelah terapi, namun tidak menutup kemungkinan terjadi lebih cepat. Oleh karena itu, evaluasi
setiap tahun diperlukan. Natrium levothyroxine harus diberikan bila terjadi hipotiroidisme
lanjutan. Pada kunjungan berikutnya, pengukuran TSH serum cukup untuk pemantauan terapi.

efek terhadap oftalmopati dikatakan masih controversial. Meskipun radioterapi berhasil


tugas kita belum selesai karena kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu
hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun pasca RAI, tidak ditemukan perburukan
oftalmopati. Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap
kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).

2.11.3 Tiroidektomi

Tiroidektomi merupakan pengangkatan sebagian atau selutuh kelenjar tiroid.


Tiroidektomi parsial (lobektomi) digunakan untuk mengobati individu nodul local atau tumor,
sedangkan yang lengkap (total) tiroidektomi dapat dilakukan dalam kasus pembesaran tiroid,
disfungsi metabolic dan terutama kanker tiroid.

Keputusan kapan melakukan tiroidektomi sebagian atau lengkap tergantung pada ukuran
lesi, apakah lesi adalah kanker (maligna) atau non-kanker (jinak), dan usia individu (pengobatan
kanker tiroid).

Tiroidektomi juga direkomendasikan untuk pasien dengan graves disease. Indikasi


spesifik mencakup pasien dengan gondok yang sangat besar yang mungkin relative tahan
terhadap I131, pasien yang kebetulan memiliki nodul tiroid, pasien hamil yang alergi terhadap
OAT, dan pasien yang alergi terhadap OAT. Prosedur ini harus dilakukan oleh ahli bedah yang
berpengalaman dan hanya setelah persiapan medis secara hati-hati.

34
Setelah tiroidektomi, pasien harus pantau untuk menjamin perawatan pasca operasi, dan
sekitar 2 bulan setelah operasi untuk menilai status tiroid. Hipertiroidisme berulang dapat terjadi
setelah operasi, tetapi hipotiroidisme jauh lebih sering terutama tergantung pada ukuran dan sisa-
sisa tiroid. Jika terapi levothyroxine diperlukan, pasien dapat dipantau dengan interval tahunan
setelah ditegakkan eutiroid klinis dan biokimia. Pasien yang eutiroid setelah operasi juga harus
dipantau tahunan dengan menggunakan tingkat TSH serum untuk eutiroidisme.

2.11.4 Perawatan Mata

 Tetes mata dapat meredakan gejala ringan seperti mata kering, berpasir, dan iritasi.

 Jika sakit dan terjadi pembengkakan, dapat diberikan steroid.

- Fase akut :

 Prednison 40mg/hari dg dosis terbagi


 Bisa naik sampai 60 – 200mg/hari, untuk periode singkat.
 Kalau ada perbaikan visus prednisonnya diturunkan dalam 4-12 minggu sisa
5-10mg/hari
 Pembedahan mungkin digunakan untuk meningkatkan penonjolan mata dan
memperbaiki perubahan visi yang disebabkan oleh tekanan pada saraf optik.
2.12 Komplikasi

Krisis tiroid

Adalah tirotoksikosis yang membahayakan, meskipun jarang terjadi. Kecurigaan akan terjadi
krisis apabila terdapat triad:

1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis

2. Kesadaran menurun

3. hipertermia

35
Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan control baik
 Umum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairanlain) dan
kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es.
 Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat:
 Memblok sintesis hormon baru: PTU dosis besar (loading dose 600-1000mg)
diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000 -
1500 mg).
 Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio logul (10 tetes
setiap 6-8 jam) atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes
setiap6j a m . A p a b i l a a d a , b e r i k a n e n d o y o d i n ( N a I ) I V , k a l
a u t i d a k s o l u s i o lugol/SSKI tidak memadai.
 Menghambat konversi perifer dari T 4 → T3 dengan propanolol,
ipodat,penghambat beta dan/ kortikosteroid.

36
 Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mgtiap 6
jam). Rasional pemberiannya ialah karena defisiensi steroid relatif akibat
hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4.
 Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan aspirin (aspirin akan melepasikatan
protein hormin tiroid, hingga free hormon meningkat).
 Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan, sebab disamping mengurangitakikardi
juga menghambat konversi T4 → T3 di perifer. Dosis 20-40 mg tiap 6jam.
 Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi). Respon pasien (klinis dan
membaikn ya kesadaran) umunya terlihat dalam 24 jam, mes kipu n a
d a y a n g berlanjut hingga seminggu.

2.13 Prognosis

Jika tidak ditangani dengan baik, komplikasi yang seruis bisa terjadi, seperti fraktur
tulang, kecacatan waktu lahir, dan aborsi. Jika tidak diobati dengan baik, penyakit Graves ini
bisa menyebabkan kecacatan dan kematian. Remisi bisa terjadi jika terdapat faktor autoimun
pada pasien.

Diagnosis dan pengobatan sedini mungkin adalah penting untuk mencegah terjadinya
penyulit pada jantung pada penderita hipertiroid. Osman (2007) melaporkan angka kematian
sebesar 6,6% dalam jangka waktu 5-6 tahun setelah pengobatan hipertiroid. Penyebab
kematian utama adalah gagal jantung dan iskemia jantung.

37
BAB III

ANALISA KASUS

Pasien adalah seorang wanita, berusia 40 tahun yang datang dengan keluhan sesak dan
leher kanan dan kiri bengkak, mata terlihat menonjol. Apabila dilihat dari usia dan jenis kelamin
berdasarkan studi epidemiologi dari penyakit graves adalah lebih sering terjadi pada wanita
muda, biasanya terjadi pada usia 20-40 tahun di mana rasio antara perempuan dan laki-laki
adalah 7-8 : 1.

Pasien mengeluh sering gelisah dan mudah marah. Pada umumnya, hormon tiroid
meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran dan
sebaliknya, terganggunya hormon tiroid akan menurunkan fungsi ini. Pasien hipertiroid
cenderung menjadi sangat cemas dan psikoneurotik, seperti kompleks ansietas, kecemasan yang
sangat berlebihan atau paranoia.

Pasien sulit tidur. Peningkatan eksitabilitas neuromuskular akan menimbulkan efek


hiperrefleksia, tremor, kelemahan otot, dan insomnia. Tremor ini dengan mudah dapat dilihat
dengan cara menempelkan sehelai kertas di atas jari-jari yang diekstensikan dan perhatikan
besarnya getaran kertas tadi.

Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan nadi : 100 kali /menit. Frekuensi denyut jantung
lebih meningkat di bawah pengaruh hormone tiroid daripada perkiraan peningkatan curah
jantung. Oleh karena itu hormone tiroid tampaknya mempunyai pengaruh langsung pada
eksitabilitas jantung, yang selanjutnya meningkatkan frekuensi denyut jantung.

Penonjolan mata dengan diplopia, air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia
dapat terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulber yang
tampaknya sama seperti reseptor TSH. Akibatnya terjadi inflamasi retrobulbar dengan
pembengkakan otot mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam mukopolisakarida, dan peningkatan
jaringan ikat retrobulbar.

38
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan mata exopthalamus. Penonjolan mata dengan
diplopia, air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia dapat terjadi. Penyebabnya terletak
pada reaksi imun terhadap antigen retrobulber yang tampaknya sama seperti reseptor TSH.
Akibatnya terjadi inflamasi retrobulbar dengan pembengkakan otot mata, infiltrasi limfosit,
akumulasi asam mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar.

Pemeriksaan fisik region colli anterior, pada inpeksi dan palpasi didapatkan pembesaran
kelenjar tiroid, Pada kebanyakan pasien hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai
tiga kali ukuran normalnya, disertai dengan hyperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke
dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini sangat meningkat. Selain itu setiap sel meningkatkan
kecepatan sekresinya beberapa kali lipat; dan penelitian ambilan yodium radioaktif menunjukkan
bahwa kelenjar-kelenjar hiperplastik ini menyekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5-15 kali
lebih besar daripada normal. Pembesaran kelenjar tiroid (struma) terjadi akibat pertumbuhan
yang tidak terkontrol (tumor), atau peningkatan perangsangan oleh TSH atau TSI. Pada keadaan
ini pelepasan hormon tiroid dapat meningkat.

Pada pemeriksaan kadar hormone tyroid, didapatkan – FSH <0.0025, FT4 48.40,. Dalam
penegakkan diagnosis graves disease didapatkan kadar T4 meningkat, dikarenakan kelenjar-
kelenjar hiperplastik yang menyekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar
daripada normal.
Berdasarkan gejala-gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dapat
ditegakkan bahwa diagnosis pasien ini adalah Graves Disease.

39
DAFTAR PUSTAKA

1. Jasalim U. Struma difusa toksik. Samarinda. [refarat]: Fakultas Kedokteran


Universitas Mulawarman; 2011. hlm. 36- 9.
2. Marina Y. Peran propiltiourasil sebagai terapi inisial terhadap T3, T4, TSH dan IL4
pada penyakit graves. [tesis] Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas;
2011.
3. Djokomoeljanto. Tirotoksikosis. Dalam: Buku Ajar Tiroidologi Klinik. Semarang:
Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2007. hlm. 217-73
4. Weetman AP. Graves disease. Dalam: Medical Progress. The New England J of
Medicine. 2010; 343(17):1236-48.
5. Jameson JL, Weetman AP. The Disorders of thyroid gland. Dalam: Braunwald E,
Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D, Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of
Internal Medicine. Edisi ke-16. New York: McGraw Hill; 2010. hlm. 2113-7.
6. Weetman AP. Graves disease.Dalam: Medical Progress. The New England J of
Medicine.2011; 343(17):1236-48.
7. Jameson JL, Weetman AP. The disorders of thyroid gland. Dalam: Braunwald E,
Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D, Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of
Internal Medicine. Edisi ke-16. New York: McGraw Hill; 2005. hlm. 2113-7.
8. Brent G. Grave’s disease. The New England J of Medicine. 2010; 358:2594- 605. 14.
Lin S, Huang C. Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis. J of The Amirican
Society of Nephrology. 2012; 23(6):985– 8.
9. Legawa NDB. Seorang penderita penyakit graves dengan tetraparesis: sebuah laporan
kasus. E-jurnal Medika Udayana; 2014.
10. Ginsberg J. Diagnosis and management of grave’s disease. CMAJ. 2010; 168(5):575-
85.

40