BAB I

PENDAHULUAN

Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan

terdiri dari: ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan

zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh-

kembang hasil konsepsi sampai aterm. Dihitung dari saat fertilisasi sampai

kelahiran bayi, kehamilan normal biasanya berlangsung dalam waktu 40

minggu.Selama kehamilan normal, hampir semua system organ mengalami

perubahan anatomis dan fungsional yang dapat berubah secara bermakna.1,2

Penulisan referat ini bertujuan untuk memberikan informasi dan referensi

kepada para pembaca sekaligus memenuhi tugas kepaniteraan klinik pada Bagian

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokeran Universitas Pattimura Ambon di

RSUD Dr. M. Haulussy Ambon.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. KEHAMILAN

2.1.1. Definisi

Kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum

dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi (Federasi Obstetri dan Ginekologi

Internasional).Dihitung dari saat fertilisasi sampai kelahiran bayi, kehamilan

normal biasanya berlangsung dalam waktu 40 minggu. Usia kehamilan tersebut

dibagi menjadi 3 trimester yang masing-masing berlangsung dalam beberapa

minggu. Trimester 1 selama 12 minggu, trimester 2 selama 15 minggu (minggu

ke-13 sampai minggu ke-27), dan trimester 3 selama 13 minggu (minggu ke-28

sampai minggu ke-40).2,3

2.1.2. Fertilisasi Ovum dan Pembelahan Zigot

Untuk terjadi kehamilan harus ada spermatozoa , ovum, pembuahan

ovum (konsepsi), dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi. Setiap spermatozoa

terdiri atas 3 bagian yaitu kaput atau kepala yang berbentuk lonjong agak gepeng

dan mengandung bahan nucleus, ekor, dan bagian yang silindrik (leher)

menghubungkan kepala dengan ekor.Dengan getaran ekornya spermatozoa dapat

bergerak cepat.Ovulasi membebaskan oosit sekunder dan sel aderen pada

kompleks oosit cumulus dari ovarium. Meskipun secara teknis ini massa sel

dilepaskan ke dalam rongga peritoneum, oosit cepat ditelan oleh fimbriae

2
infundibulum dari tuba fallopi. Transportasi lebih lanjut melalui saluran telur

dilakukan dengan gerakan arah silia dan peristaltik tuba.Ovum dilingkari oleh

zona pelusida.Diluar zona pelusida ini ditemukan sel-sel korona radiata dan

didalamnya terdapat perivititelina, tempat benda-benda kutub.Bahan-bahan dari

sel-sel korona dapat disalurkan ke ovum melalui saluran saluran halus di zona

pelusida. Jumlah sel-sel korona radiata di dalam perjalanan ovum di ampula tuba

makin berkurang, sehingga ovum hanya dilingkari oleh zona pelusida pada waktu

berada dekat pada perbatasan ampula dan isthmus tuba, tempat pembuahan

umumnya terjadi.2,3,4,5

Jutaan spermatozoa ditumpahkan di forniks vagina dan disekitar porsio

pada waktu koitus.Hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum

uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus dapat sampai ke bagian ampula tuba

dimana spermatozoa dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi.Hanya

satu spermatozoa yang mempunyai kemampuan (kapasitasi) untuk membuahi.

Pada spermatozoa ditemukan peningkatan konsentrasi DNA di nukleusnya, dan

kaputnya lebih mudah menembus dinding ovum oleh karena diduga dapat

melepaskan hialuronidase.2,3,5

Gambar 1. Pembuahan Ovum. (A, B, C dan D) Ovum dengan

korona radiata; (E) Ovum dimasuki spermatozoa; (F dan G)
Pembentukan benda kutub II dan akan bersatunya kedua
pronukleus yang haploid untuk menjadi zigot.

3
 Gambar 2. Diagram Reaksi Akrosom

Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan

spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba.Fertilisasi meliputi

penetrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum diakhiri

dengan fusi materi genetik. Hanya satu spermatozoa yang telah mengalami proses

kapasitasi mampu melakukan penetrasi membran sel ovum. Untuk mencapai

ovum, spermatozoa harus melewati korona radiata (lapisan luar sel ovum) dan

zona pelusida (suatu bentuk glikoprotein ekstraseluler), yaitu dua lapisan yang

menutupi dan mencegah ovum mengalami fertilisasi lebih dari satu

spermatozoa.Suatu molekul komplemen khusus di permukaan kepala spermatozoa

kemudian mengikat ZP3 glikoprotein di zona pelusida. Pengikatan ini memicu

akrosom melepaskan enzim yang membantu spermatozoa menembus zona

pelusida.3,6

Gambar 3. Pembelahan sel mulai dari hasil konsepsi sampai stadium morula

4
 Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks

ovum.Granula korteks di dalam ovum (oosit sekunder) berfusi dengan membran

plasma sel, sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan secara

eksositosis ke zona pelusida. Hal ini yang menyebabkan glikoprotein di zona

pelusida berikatan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak

dapat ditembus spermatozoa. Proses ini mencegah ovum dibuahi lebih dari satu

sperma.3,6

Pembuahan ini akan membentuk zigot yang terdiri dari bahan genetik

dari perempuan dan laki-laki. Pada manusia terdapat 46 kromosom otosom dan 2

kromosom kelamin; pada seorang laki-laki satu X dan satu Y. Sesudah

pembelahan kematangan, maka ovum matang mempunyai 22 kromosom otosom

dan 1 kromosom X atau 22 kromosom otosom serta 1 kromosom Y. Zigot sebagai

hasil pembuahan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 2 kromosom X maka

tumbuh sebagai janin perempuan, sedangkan yang memiliki 44 kromosom otosom

serta 1 kromosom X dan 1 kromosom Y akan tumbuh sebagai janin laki-laki.3,7,8

Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan

zigot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung

banyak zat asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan ini terjadi,

pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dalam 3 hari

terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam

stadium morula dimana kelompok sel tersebut menyerupai buah murbei.Dalam

morula terbentuk suatu rongga yang disebut eksoselom.Rongga ini terletak tidak

tidak ditengah-tengah, tetapi eksentris.Dengan demikian sel morula saat ini

5
terbagi menjadi 2 jenis. 1) sel-sel yang terletak di sebelah luar, yang merupakan

dinding dari telur disebuttrofoblast. Fungsi trofoblast ini adalah untuk mencari

makanan bagi sel telur 2) sel-sel yang terletak disebelah dalam, yang merupakan

kelompok sel, disebut bintik benih atau nodus embrionale. Bayi akan terbentuk

dari sel ini. Kemudian hasil konsepsi disalurkan ke pars ismika dan pars

interstitialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus disalurkan kearah

kavum uteri oleh arus getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi

tuba.2,3

2.1.3. Nidasi

Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula

yang disebut blastokista, suatu bentuk yang dibagian luarnya adalah trofoblast dan

dibagian dalamnya disebut masa inner cell. Massa inner cell ini berkembang

menjadi janin dan trofoblast akan berkembang menjadi plasenta. Dengan

demikian, blastokista diselubungi oleh suatu simpai yang disebut

trofoblast.Trofoblast ini sangat kritis untuk keberhasilan kehamilan terkait dengan

keberhasilan nidasi (implantasi), produksi hormon kehamilan, proteksi imunitas

bagi janin, peningkatan aliran darah maternal ke dalam plasenta dan kelahiran

bayi. Sejak trofoblast terbentuk, produksi hormonhuman chorionic gonadotropin

(hCG) dimulai, suatu hormone yang memastikan bahwa endometrium akan

menerima (reseptif) dalam proses implantasi embrio.2,3,4,9

Trofoblast yang mempunyai kemampuan menghancurkan dan

mencairkan jaringan menemukan endometrium dalam masa sekresi, dengan sel-

6
sel desidua yang besar-besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah

dihancurkan oleh trofoblast. Nidasi diatur oleh suatu proses yang kompleks antara

trofoblas dan endometrium. Di satu sisi trofoblast mempunyai kemampuan invasi

yang kuat, disisi lain endometrium mengontrol trofoblast dengan menyekresikan

faktor-faktor yang aktif lokal, yaitu inhibitor cytokines dan protease. Keberhasilan

nidasi dan plasentasi yang normal adalah hasil keseimbangan proses antara

trofoblast dan endometrium.Trofoblasekstraviliditemukan di luarvillusdandapat

dibagidalamkategoriendovasculardaninterstitial.

Trofoblasendovascularmenyerangdan mengubahspiralarteriselama

kehamilanuntuk membuatalirandarahresistansi rendahyang merupakan

karakteristikdariplasenta. Sedangkan

trofoblasinterstitialmenyerangdesiduadanmengelilingiarteri spiral ibu. 2,3,4,9,10

Kelainan dalam optimalisasi aktivitas trofoblast dalam proses nidasi akan

berlanjut dengan berbagai penyakit dalam kehamilan. Apabila invasi trofoblast ke

arteri spiralis maternal lemah atau tidak terjadi, maka arus darah uteroplasenta

rendah dan menimbulkan sindrom preeklampsia. Kondisi ini akan menginduksi

plasenta menyekresikan substansi vasoaktif yang memicu hipertensi maternal.

Kenaikan tekanan darah ibu dapat merusak arteri spiralis dan tersumbat, sehingga

terjadi infark plasenta. Sebaliknya, invasi trofoblast yang tidak terkontrol akan

menimbulkan penyakit trofoblast gestational seperti mola hidatidosa dan

koriokarsinoma.11

Dalam tingkat nidasi, trofoblast antara lain menghasilkan hormon hCG.

Produksi hormone hCG meningkat sampai kurang lebih hari ke-60 kehamilan

7
kemudian turun lagi. Diduga bahwa fungsinya ialah mempengaruhi korpus luteum

untuk tumbuh terus dan menghasilkan terus progesteron, sampai plasenta dapat

membuat cukup progesteron sendiri.Hormon korionik gonadotropin inilah yang

khas untuk menentukan ada tidaknya kehamilan. Hormon tersebut dapat

ditemukan dalam air kemih ibu hamil.2,3,4

Nidasi terjadi 6 atau 7 hari pascafertilisasi.Pada umumnya blastokista

masuk di endometrium dengan bagian di mana massa inner-cell berlokasi.

Dikemukakan bahwa hal inilah yang menyebabkan tali pusat berpangkal sentral

atau parasentral.Bila sebaliknya dengan bagian lain blastokista memasuki

endometrium, maka terdapatlah tali pusat dengan insersio velamentosa. Umumnya

nidasi terjadi di dinding depan ata belakang uterus, dekat pada fundus uteri. Jika

nidasi ini terjadi barulah dapat disebut adanya kehamilan.2,3,9

Gambar 4. Masa tumbuhnya mudigah (embrio)

(A) Blastokista dengan masa inner-cell
(B dan C) Blastokista dalam tingkat lebih jauh

Setelah nidasi berhasil, selanjutnya hasil konsepsi akan bertumbuh dan

berkembang di dalam endometrium. Kemudian terjadi diferensiasi sel-sel

blastokista.Dalam blastokista terdapat suatu embryonal plate yang dibentuk antara

2 ruangan, yakni ruang amnion dan yolk sac.Pertumbuhan embrio terjadi dari

8
embryonal plate yang selanjutnya terdiri atas tiga unsur lapisan, yakni sel-sel

ectoderm, mesoderm dan entoderm. Ruangan amnion kelak akan menjadi besar

dan meliputi seluruh embrio. Dalam ruangan inilah embrio akan tumbuh. Sel-sel

yang membatasi ruangan ini disebut ectoderm yang akan membentuk kulit,

rambut, kuku gigi dan susunan saraf. Sel-sel yang berada disekitar yolk sac

disebut entoderm.Dari entoderm terbentuk usus, saluran pernapasan, kandung

kencing dan hati. Kemudian timbul lapisan sel yang lain, yang masuk antara

lapisan ektoderm dan entoderm yang menghasilkan jaringan otot, tulang, jaringan

ikat, jantung dan pembuluh-pembuluh darah maupun pembuluh limfe. Sistem

kardiovaskular janin dibentuk kira-kira minggu ke-10. Organogenesis

diperkirakan selesai pada minggu ke-12, disusul masa fetal dan perinatal.2,3,7,8

2.1.4. Plasentasi

Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. Setelah

nidasi embrio ke dalam embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai.Pada

manusia plasentasi berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi.Dalam 2

minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblast invasif telah melakukan

penetrasi ke pembuluh darah endometrium.Terbentuklah sinus intertrofoblastik

yaitu ruangan-ruangan yang berisi darah maternal dari pembuluh-pembuluh darah

yang dihancurkan. Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan-

ruangan interviler dimana vili korialis seolah terapung-apung diantara ruangan-

ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta.2,3,4,5

9
 Tiga minggu pasca fertilisasi sirkulasi darah janin dini dapat

diidentifikasi dan dimulai pembentukan vili korialis.Sirkulasi darah janin ini

berakhir di lengkung kapilar di dalam vili korialis yang ruang intervilinya

dipenuhi dengan darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan

melalui vena uterine. Vili korialis ini akan tumbuh menjadi suatu massa jaringan

yaitu plasenta. Darah ibu dan janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin

dan lapisan korion yang dinamakan plasenta hemokorial.2,3,5

Plasenta merupakan organ penting bagi janin, karena sebagai alat

pertukaran zat antara ibu dan bayi atau sebaliknya. Plasenta berbentuk bundar atau

hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal ± 2,5 cm, berat rata-rata 500

gram. Plasenta terletak di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas

kearah fundus uteri, dikarenakan alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus

uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk

berimplementasi. Plasenta berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu villi

koriales atau jonjot chorion dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal

dari desidua basalis.3

Gambar 5. Potongan plasenta yang telah lengkap

10
 Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu permukaan fetal dan

maternal.Permukaan fetal adalah permukaan yang menghadap ke janin, warnanya

keputih-putihan dan licin. Hal ini disebabkan karena permukaan fetal tertutup

oleh amnion, di bawah tampak pembuluh-pembuluh darah.

Permukaan maternal adalah permukaan yang menghadap dinding rahim, berwarna

merah dan terbagi oleh celah-celah yang berasal dari jaringan ibu. Jumlah celah

pada plasenta dibagi menjadi 16-20 kotiledon.3,12

Fungsi Plasenta1,2,3

1. Nutrisi

Tempat pertukaran zat dan pengambilan bahan nutrisi untuk tumbuh

kembang janin

2. Respirasi

Memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin

3. Ekskresi

Mengeluarkan sisa metabolisme janin ke sistem peredaran ibu yang

selanjutnya akan dibuang keluar tubuh.

4. Endokrin

Sebagai penghasil hormon-hormon kehamilan seperti esterogen,

progesterone, HCG, Human plasental lactogen hormone (HPL), Human

chorionic corticotropin hormone, parathyroid hormone related protein

(PTP-RP), Chorionic Adrenocorticotropin Hormon (ACTH), Chorionic

Thyrotropine Hormon (CTH), TSH, LH,FSH.

11
 5. Proteksi

Sebagai alat penyalur antibodi ke tubuh janin dan sebagai

barier terhadap infeksi bakteri, virus dan zat toksik

2.1.5. Selaput dan Cairan Amnion

Gambar 6.Embrio dengan body stalk. (A)

Amnion belum mendekati korion. (B)
Amnion sudah mendekati korion.

Selaput amnion merupakan jaringan avascular yang lentur tetapi

kuat.Bagian dalam selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan

sel kuboid yang asalnya ektoderm.Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili

yang berfungsi mentransfer cairan dan metabolik.Bagian luar dari selaput ialah

jaringan mesenkim yang berasal dari mesoderm.Sel mesenkim berfungsi

menghasilkan kolagen sehingga selaput menjadi lentur dan kuat.Disamping itu,

jaringan tersebut menghasilkan sitokin IL-6, IL-8, MCP-1 yang bermanfaat

melawan bakteri.Disamping itu, selaput amnion menghasilkan zat vasoaktif yang

menjadikan selaput amnion mengatur peredaran darah dan tonus pembuluh

lokal.2,3

Kompartemen dari cairan amnion menyediakan ruang bagi janin untuk

tumbuh bergerak dan berkembang. Cairan amnion , normalnya berwarna putih ,

12
agak keruh serta mempunyai bau yang khas agak amis dan manis.Volume cairan

amnion pada kehamilan aterm rata-rata adalah 800 ml, pH 7,2 dan masa jenis

1,0008. Setelah 20 minggu produksi cairan berasal dari urin janin. Tanpa cairan

amnion rahim akan mengerut dan menekan janin, pada kasus– kasus dimana tejadi

kebocoran cairan amnion pada awal trimester pertama janin dapat mengalami

kelainan struktur termasuk distrorsi muka, reduksi tungkai dan cacat dinding

perut akibat kompresi rahim. Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif

pada janin. Cairan ini mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja

menghambat pertumbuhan bakteri yang memiliki potensi patogen.Cairan amnion

juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat adanya kelainan

kromosom dan kelainan DNA dari 12 minggu sampaai 20 minggu.Cairan amnion

yang paling terbanyak adalah >2 liter disebut dengan polihidramnion yang

mungkin berkaitan dengan diabetes atau trisomy 18.Sebaliknya cairan yang

kurang disebut oligohidramnion yang berkaitan dengan kelaina ginjal janin,

trisomy 21 atau 13 atau hipoksia janin. Pada cairan amnion terdapat alfa feto

protein yang berasal dari janin, jika kadar AFP rendah, estriol dan kadar tinggi

hCG merupakan penanda sindrom down.2,3

2.2. FISIOLOGI JANIN

Secara klinik pada usia gestasi 4 minggu dengan USG akan tampak sebagai

kantong gestasi berdiameter 1 cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke-6

haid terakhir embrio berukuran 5 mm, kantong gestasi berukuran 2-3 cm. Pada

saat itu akan tampak denyut jantung secara USG. Pada akhir minggu ke-8 usia

gestasi embrio berukuran 22-24 mm. pada saat itu akan tampak kepala yang besar

13
tonjolan jari. Berikut ini akan diungkapkan secara singkat perkembangan organ

dan fisiologi janin.2,3

Tabel 1. Perkembangan Fungsi Organ Janin

Usia Gestasi Organ
Pembentukan hidung, dagu, palatum dan tonjolan paru. Jari-jari
6 minggu telah berbentuk namun masih tergenggam. Jantung telah
terbentuk penuh.
7 minggu Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah.
Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genetalia eksterna.
8 minggu
Sirkulasi melalui tali pusat dimulai. Tulang mulai terbentuk.
Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk muka janin;
9 minggu kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka sampai usia 28
minggu
Janin berukuran 15 cm, ini merupakan awal dari trimester ke-2.
Kulit janin masih transparan, telah mulai tumbuh lanugo (rambut
13-16 minggu janin). Janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air
ketuban. Telah terbentuk mekonium (faeses) dalam usus. Jantung
berdenyut 120-150/menit.
Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh
17-24 minggu
diliputi oleh veniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks.

Saat ini disebut permulaan trimester ke-3, dimana terdapat

perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan
25-28 minggu
gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan
hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir
Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan hidup (50-70 %). Tulang
29-32 minggu telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah regular, suhu
relatif stabil.
Berat janin 1500-2500 gram. Bulu kulit janin (lanugo) mulai
33-36 minggu berkurang, pada saat 35 minggu telah matur. Janin akan dapat
hidup tanpa kesulitan.
Sejak 38 minggu kehamilan disebut aterm, dimana bayi akan
38-40 minggu meliputi seluruh uterus. Air ketuban mulai berkurang, tetapi
masih dalam batas normal.

14
 Gambar 7. Perkembangan janin

2.2.1. Sistem Kardiovaskuler2,3

Mengingat semua kebutuhan janin disalurkan melalui vena umbilical,

maka sirkulasi menjadi khusus.Tali pusat beris satu vena dan 2 arteri.Vena ini

menyalurkan oksigen dan makanan ke plasenta ke janin.Sebaliknya, kedua arteri

menjadi pembuluh balik yang menyalurkan darah kearah plasenta untuk

dibersihkan dari sisa metabolisme.

Gambar 8. Sirkulasi Darah Janin

15
 Perjalanan darah dari plasenta melalui vena umbilical adalah sebagai

berikut. Setelah melewati dinding abdomen, pembuluh vena umbilical mengarah

keatas menuju hati membagi menjadi 2, yaitu sinus porta ke kanan memasok

darah kehati dan duktus venosus yang berdiameter lebih besar, akan bergabung

dengan vena kava inferior masuk keatrium kanan. Darah masuk ke jantung kanan

ini mempunyai kadar oksigen seperti arteri – meski bercampur sedikit dengan

darah dari vena kava.

Darah ini akan langsung menyemprot melalui foramen ovale pada

septum, masuk ke atrium kiri dan selanjutnya melalui ventrikel kiri akan menuju

aorta dan seluruh tubuh. Darah yang berisi banyak oksigen itu terutama akan

memperdarahi organ vital jantung dan otak.

Adanya krista dividens sebagai pembatas pada vena kava memungkinkan

sebagian besar darah bersih dari duktus venosus langsung akan mengalir kearah

foramen ovale. Sebaliknya, sebagian kecil akan mengalir kearah ventrikel kanan.

Darah dari ventrikel kanan akan mengakir ke arah paru. Karena paru

belum berkembang, sebagian besar dari jantung kanan melalui arteri pumonalis

akan dialirkan keaorta melalui suatu pembuluh duktus arteriosus. Darah itu akan

bergabung di aorta desending, bercampur dengan darah bersih yang akan dialirkan

keseluruh tubuh.Darah balik akan melalui arteri hipogastrika, keluar melalui

dinding abdomen sebagai artei umbilical.

Setelah bayi lahir, semua pembuluh umbilical, duktus venosus dan

duktus arteriosus akan mengerut. Pada saat lahir akan terjadi perubahan sirkulasi,

dimana terjadi pengembangan paru dan penyempitan tali pusat. Akibat

16
peningkatan kadar oksigen pada sirkulasi paru dan vena pulmonalis, duktus

arteriosus akan menutup dalam 3 hari dan total pada minggu ke-2.

2.2.2. Darah Janin2,3,13

Darah janin mengalami proses pembentukan yang unik yaitu bermula

diproduksi di yolk sac, kemudian di hati dan akhirnya di sum-sum tulang.

Ertitrosit janin relatif besar dan berinti.Hemoglobin mengalami peningkatan dari

12 g/dl pada pertengahan kehamilan menjadi 18g/dl.Eritrosit pada janin berbeda

dengan eritrosit orang dewasa secara struktur dan metabolit yaitu lebih lentur dan

berada dalam viskositas tinggi dan mempunyai banyak enzim.Eritopoesis janin

dikendalikan oleh hormone eritropoetin janin.Volume darah diperkirakan 78

ml/kg, sedangkan isi darah plasenta segera setelah pemotongan tali pusat ialah 45

ml/kg.

2.2.3. Sistem Respirasi2,3

Gerakan napas janin telah dapat dilihat sejak kehamilan 12 minggu dan

pada 34 minggu secara regular gerak napas ialah 40-60/menit dan diantara jeda

adalah periode apnea. Cairan ketuban akan masuk sampai bronkioli, sementara di

dalam alveolus terdapat cairan alveoli. Gerak napas janin dirangsang oleh kondisi

hiperkapnia dan peningkatan kadar glukosa. Sebaliknya, kondisi hipoksia akan

menurunkan frekuensi napas. Pada aterm normal, gerak napas akan berkurang dan

apnea selama 2 jam.

17
 Alveoli terdiri atas dua lapis sel epitel yang mengandung sel tipe I dan

II.Sel tipe II membuat sekresi fosfolipid suatu surfaktan yang penting untuk fungsi

pengembangan napas.Surfaktan yang utama ialah sfingomielin dan lesiitin serta

fosfatidil gliserol. Produksi sfingomielin dan fosfatidil gliserol akan memuncak

pada 32 minggu, sekalipun sudah dihasilkan sejak 24 minggu.

Tidak hanya fosfolipid yang berperan pada proses pematangan selular.

Ternyata gerakan napas juga merangsang gen untuk aktif mematangkan sel

alveoli.

2.2.4. Sistem Gastrointestinal2,3

Perkembangan dapat dilihat diatas 12 minggu dimana akan nyata ada

pemeriksaan USG. Pada 26 minggu enzim sudah terbentuk meskipun amylase

baru nyata pada periode neonatal. Janin meminum air ketuban dan akan tampak

gerakan peristaltik usus. Protein dan cairan amnion yang ditelan akan

menghasilkan mekonium dalam usus. Mekonium ini akan tetap tersimpan sampai

partus, kecuali pada kondisi hipoksia dan stress, akan tampak cairan amnion

bercampur mekonium

2.2.5. Sistem Ginjal2,3

Pada 22 minggu akan tampak pembentukan korpuskel ginjal di zona

justaglomerularis yang berfungsi sebagai filtrasi. Ginjal terbentuk sempurna pada

minggu ke 36.Pada janin hanya 2% dari curah jantung mengalir ke ginjal,

mengingat sebagian besar sisa metabolism dialirkan ke plasenta.Sementara itu

18
tubuli juga mampu filtrasi sebelum glomerulus berfungsi penuh.Urin janin

menyumbang cukup banyak pada volume cairan amnion.Bila terdapat kondisi

oligohidramnion itu merupakan petanda penurunan fungsi ginjal atau kelainan

sirkulasi.

2.2.6. Sistem Saraf2,3

Mielinisasi saraf spinal terbentuk pada pertengahan kehamilan dan

berlanjut sampai usia bayi 1 tahun. Fungsi saraf sudah tampak pada usia 10

minggu yaitu janin bergerak, fleksi kaki; sedangkan genggaman tangan lengkap

dapat dilihat pada 4 bulan. Janin sudah dapat menelan pada 10 minggu, sedangkan

gerak respirasi 14-16 minggu.

Janin sudah mampu mendengar sejak 16 minggu atau 120 hari.Ia akan

mendengar suara ibunya karena rambut suara internal lebih baik dari suara

eksternal. Kemampuan melihat cahaya agaknya baru jelas pada akhir kehamilan,

sementara gerak bola mata sudah lebih awal.

2.2.7. Pembentukan Kelamin2,3

Kelamin janin sudah ditentukan sejak konsepsi. Apabila terdapat

kromosom Y, akan terbentuk testis. Sel benih primordial yang berasal dari yolk

sac bermigrasi ke lekukan bakal gonad. Perkembangan testis akan diatur oleh gen

testis determinimg factor (TDF) atau disebut sex determining region(SRY).

Sebaliknya, apabila tidak terdapat testis akan terbentuk terbentuk gonad dan

fenotip perempuan. Pada kondisi janin perempuan, akibat terpapar androgen

19
berlebihan, akan timbul genetalia ambiguitas; misalnya pada hyperplasia adrenal,

luteoma, arenoblastoma atau pemakian steroid oleh ibu.

2.3. ENDOKRINOLOGI DALAM KEHAMILAN

Endokrinologi kehamilan manusia melibatkan perubahan baik

endokrinmaupun metabolik yang terjadi pada batas antara ibu dan janin yang

dikenalsebagai unit plasenta-janin. Struktur ini adalah merupakan tempat utama

produksidan sekresi hormon steroid dan protein. Perubahan endokrin

danmetabolik yang terjadi selama kehamilan merupakan akibat langsung dari

sinyal hormon yang dihasilkan unit plasenta-janin.2,3,12

2.3.1. Hormon-hormon Polipeptida Plasenta2,3,12,14,15

 Gonadotropin Korion Manusia

Penanda pertama diferensiasi trofoblas dan produk plasenta pertama

yangdapat terukur adalah gonadotropin korion (hCG). hCG adalah suatu

glikoproteinyang terdiri dari 237 asam amino. Pada minggu-minggu

pertama kehamilan, kadar hCG meningkat dua kali lipat setiap 1,7-2 hari,

dan pengukuran serial akan memberikan suatu indeks yang peka untuk

fungsi trofoblas. Kadar hCG plasma ibu akan memuncak sekitar 100.000

mIU/mL pada kehamilan sepuluh minggu dan kemudian lahan-lahan

menurun hingga 10.000 mIU/mL pada trimester ketiga. Stimulasi produksi

progesterone dalam jumlah besar oleh sel-sel korpus luteum dipacu oleh

kadar hCG yang makin meningkat. hCG juga diproduksi oleh neoplasma

20
 trofoblastik seperti mola hidatidosa dan koriokarsinoma, dan kadar hCG

ataupun subunit betanya dimanfaatkan sebagai pertanda tumor untuk

diagnosis dan pemantauan berhasil tidaknya kemoterapi.

 Laktogen Plasenta Manusia

Hormon polipeptida plasenta kedua, yang juga homolog dengan suatu

protein hipofisis disebut human plasental lactogen (hPL) atau

somatomamotropin korion (hCS).hPL terdeteksi pada trofoblas muda,

namun kadar serum yang dapat dideteksi belum tercapai hingga minggu

kehamilan ke-4-5. hPL adalah suatu protein yang tersusun dari sekitar 190

asam amino di mana struktur primer, sekunder dan tersier serupa dengan

hormon pertumbuhan (GH). Seperti GH, maka hPL bersifat diabetogenik.

hPL juga memiliki ciri-ciri struktural yang mirip dengan prolaktin (PRL).

Fungsi HPL adalah untuk lipolisis dan meningkatkan kadar asam lemak

bebas sirkulasi serta menginhibisi glukosa dan gluconeogenesis pada ibu

sehingga dapat menghemat glukosa.

2.3.2. Hormon-hormon Steroid Plasenta1,2,3,14,16,17

 Progesteron

Plasenta bergantung pada kolesterol ibu sebagai substratnya untuk

produksi progesteron. Enzim-enzim plasenta memisahkan rantai samping

kolesterol, menghasilkan pregnenolon yang selanjutnya mengalami

isomerisasi parsial menjadi progesteron; 250-350 mg progesteron

diproduksi setiap harinya sebelum trimester ketiga dan sebagian besar

21
akan masuk ke dalam sirkulasi ibu.Progesteron perlu untuk pemeliharaan

kehamilan.Produksi progesteron dari korpus luteum yang tidak mencukupi

turut berperan dalam kegagalan implantasi, dan defisiensi fase luteal telah

dikaitkan dengan beberapa kasus infertilitas dan keguguran berulang.Lebih

jauh, progesteron juga berperanan dalam mempertahankan keadaan

miometrium yang relatif tenang. Progesteron juga dapat berperan sebagai

obat imunosupresif pada beberapa sistem dan menghambat penolakan

jaringan perantara sel T. Jadi kadar progesteron lokal yang tinggi dapat

membantu toleransi imunologik uterus terhadap jaringan trofoblas embrio

yang menginvasinya

 Estrogen

Prekusor dasar estrogen adalah androgen dengan 19 atom

karbon.Senyawa androgen yang digunakan untuk sintesis estrogen pada

awal kehamilan berasal dari aliran darah ibu.Pada minggu ke 20

kehamilan, sebagian besar estrogen yang dikeluarkan dalam estrogen yang

dikeluarkan dalam urine ibu berasal dari androgen janin.Produksi estrogen

oleh plasenta juga bergantung pada prekursor-prekursor dalam sirkulasi,

namun pada keadaan ini baik steroid janin ataupun ibu merupakan sumber-

sumber yang penting.Kebanyakan estrogen berasal dari androgen janin,

terutama dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA sulfat).DHEA sulfat janin

terutama dihasilkan oleh adrenal janin, kemudian diubah oleh sulfatase

plasenta menjadi dehidroepiandrosteron bebas (DHEA), dan selanjutnya

22
melalui jalur-jalur enzimatik yang lazim untuk jaringan-jaringan penghasil

steroid, menjadi androstenedion dan testosteron.Androgen-androgen ini

akhirnya mengalami aromatisasi dalam plasenta menjadi berturut-turut

estron dan estradiol. Sebagian besar DHEA sulfat janin dimetabolisir

membentuk suatu estrogen ketiga : estriol. Langkah kunci dalam sintesis

estriol adalah reaksi 16-hidroksilasi molekul steroid.Bahan untuk reaksi

ini terutama DHEA sulfat janin dan sebagian besar produksi 16--

hidroksi-DHEA sulfat terjadi dalam hati dan adrenal janin, tidak pada

plasenta ataupun jaringan ibu.

Tidak seperti pengukuran kadar progesteron ataupun hPL, maka

pengukuran kadar estriol serum atau kemih mencerminkan tidak saja

fungsi plasenta, namun juga fungsi janin. Dengan demikian, produksi

estriol normal mencerminkan keutuhan sirkulasi dan metabolisme janin

serta plasenta. Kadar estriol serum atau kemih yang meninggi merupakan

petunjuk biokimia terbaik dari kesejahteraan janin. Dalam hubungan

kehamilan estrogen berfungsi untuk meningkatkan sintesis progesterone

melalui peningkatan uptake LDL dan aktivitas P450cc

sinsisiotrofoblas.Estogen juga berpengaruh terhadap sistem kardiovaskular

maternal yaitu menyebabkan vasodilatasi sirkulasi uteroplasenta,

meningkatkan kontraktilitas uterus.

23
2.4. PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI PADA PEREMPUAN

HAMIL

2.4.1. Uterus1,2,3,15,18

Uterus yang semula besarnya hanya sebesar jempol atau beratnya 30

gram akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia, sehingga menjadi seberat 1000

gram saat akhir kehamilan. Otot dalam rahim mengalami hiperplasia dan

hipertrofi menjadi lebih besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran rahim

karena pertumbuhan janin.

Gambar 9. Pembesaran Uterus

Bulan-bulan pertama pertumbuhan rahim disebut pertumbuhan aktif,

karena dinding rahim menjadi tebal disebabkan pengaruh hormone estrogen pada

otot-otot rahim.Pembesaran rahim juga terjadi, walaupun kehamilan terjadi diluar

kandungan. Pada sekitar bulan ke-IV, desidua kapsularis akan menempel pada

desidua vera sehingga rongga rahim tidak ada lagi. Mulai saat ini pertumbuhan

rahim, diregang oleh isinya, sehingga disebut pertumbuhan pasif. Dinding rahim

akan menjadi tipis karena regangan ini, ismus uteri juga akan berangsur tertarik

keatas karenanya, dan menjadi bagian terbawah dinding rahim yang dikenal

sebagai segmen bawah rahim. Pada kehamilan pertumbuhan uterus tidak merata,

uterus lebih cepat tumbuh didaerah insersi plasenta.Selain itu pertumbuhannya

24
berubah, mula-mula berbentuk bola lampu kemudian menjadi bundar dan setelah

bulan IV sampai akhir kehamilan berangsur-angsur menjadi lonjong yang

memaksa anak untuk berada dalam letak memanjang.

2.4.2. Serviks1,2,3,15

Perubahan penting pada serviks dalam kehamilan ialah menjadi lunak

dan kebiruan satu bulan setelah konsepsi.Perubahan ini tejadi akibat penambahan

vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan

terjadinya hipertropi dan hyperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks.Pada akhir

kehamilan serviks menjadi lunak sekali, portio menjadi pendek sehingga dapat

dimasuki dengan mudah oleh satu jari.Serviks yang demikian disebut serviks yang

matang dan merupakan syarat untuk anjuran persalinan.

2.4.3. Vagina1,2,3,15,19

Dalam kehamilan, pembuluh darah dinding vagina bertambah sehingga

warna selaput lendirnya membiru (tanda chadwick). Kekenyalan (elastisitas)

vagina bertambah, artinya daya regang bertambah sebagai persiapan persalinan.

Getah dalam vagina biasanya bertambah dalam kehamilan, reaksinya asam

dengan pH 3,5-6,0. Reaksi asam ini disebabkan oleh terbentuknya asam laktat

sebagai hasil penghancuran glikogen yang berada dalam sel-sel epitel vagina oleh

basil Doderlein. Reaksi asam ini mempunyai sifat bakterisida.

25
2.4.4. Ovarium1,2,3,20,21

Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel

baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium.

Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan

setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah relatif

minimal. Singkatnya sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh

plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen.Selama kehamilan

ovarium tenang/beristirahat.Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel

baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

2.4.5. Kulit2,3

Timbul striae gravidarum yang membentuk garis-garis memanjang atau

serong diperut selama kehamilan berlanjut, kadang-kadang juga terdapat pada

buah dada dan paha. Dapat juga timbul hiperpigmentasi antara lain pada areola

mamae, papilla mammae dan linea alba. Linea alba tampak hitam disebut linea

nigra. Hiperpigmentasi kadang –kadang terdapat pada kulit muka disebut

chloasma gravidarum.

2.4.6. Payudara2,3

Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan

interstisial payudara.Hormon laktogenik plasenta (diantaranya

somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus

payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin,

26
laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum.Mammae membesar dan tegang, terjadi

hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah

areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan

menonjol.

2.4.7. Jantung2,3,5

Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap

menitnya (cardiac output, curah jantung) meningkat sampai 30-50%.Peningkatan

ini mulai terjadi pada kehamilan 6 minggu dan mencapai puncaknya pada

kehamilan 16-28 minggu.

Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan frekuensi denyut jantung

dan volume sekuncup. Denyut jantung meningkat dari 70 denyut permenit

sebelum hamil menjadi 78 denyut permenit saat usia kehamilan 20 minggu

dengan puncaknya 85 denyut permenit pada akhir kehamilan. Volume sekuncup

meningkat dari 64 mL sampai 70mL pada pertengahan kehamilan tetapi pada

akhir kehamilan volume sekuncup berkurang sedangkan peningkatan curah

jantung dipertahankan oleh peningkatan frekuensi denyut jantung.

Gambar 10. Perubahan Anatomik Jantung

27
 Ketika melakukan aktivitas/olahraga, maka curah jantung, denyut jantung

dan laju pernafasan pada wanita hamil lebih tinggi dibandingkan dengan wanita

yang tidak sedang hamil. Selama trimester kedua biasanya tekanan darah menurun

tetapi akan kembali normal pada trimester ketiga.1

2.4.8. Paru-paru2,3

Ruang yang diperlukan oleh rahim yang membesar dan meningkatnya

pembentukan hormon progesteron menyebabkan paru-paru berfungsi lain dari

biasanya. Wanita hamil bernafas lebih cepat dan lebih dalam karena memerlukan

lebih banyak oksigen untuk dirinya dan untuk janin.Lingkar dada wanita hamil

agak membesar.Lapisan saluran pernafasan menerima lebih banyak darah dan

menjadi agak tersumbat oleh penumpukan darah (kongesti).Kadang hidung dan

tenggorokan mengalami penyumbatan parsial akibat kongesti ini.

2.4.9. Pencernaan2,3

Rahim yang semakin membesar akan menekan rektum dan usus bagian

bawah sehingga terjadi sembelit (konstipasi). Sembelit semakin berat karena

gerakan otot di dalam usus diperlambat oleh tingginya kadar progesteron.

Wanita hamil sering mengalami heartburn (rasa panas di dada) dan

sendawa, yang kemungkinan terjadi karena makanan lebih lama berada di dalam

lambung dan karena relaksasi sfingter di esofagus bagian bawah yang

memungkinkan isi lambung mengalir kembali ke esofagus.

28
 Ulkus gastrikum jarang ditemukan pada wanita hamil dan jika

sebelumnya menderita ulkus gastrikum biasanya akan membaik karena asam

lambung yang dihasilkan lebih sedikit.

2.4.10. Ginjal2,3

Selama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat.Ginjal menyaring darah

yang volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih), yang puncaknya terjadi

pada kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan (pada saat ini

aliran darah ke ginjal berkurang akibat penekanan rahim yang membesar).

Dalam keadaan normal, aktivitas ginjal meningkat ketika berbaring dan

menurun ketika berdiri.Keadaan ini semakin menguat pada saat kehamilan, karena

itu wanita hamil sering merasa ingin berkemih ketika mereka mencoba untuk

berbaring/ tidur.

Pada akhir kehamilan, peningkatan aktivitas ginjal yang lebih besar

terjadi pada wanita hamil yang tidur miring. Tidur miring mengurangi tekanan

dari rahim pada vena yang membawa darah dari tungkai sehingga terjadi

perbaikan aliran darah yang selanjutnya akan meningkatkan aktivitas ginjal dan

curah jantung.

2.5. DIAGNOSIS KEHAMILAN

2.5.1. Tanda Dugaan Kehamilan1

 Amenorea (terlambat datang bulan)

29
 Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel

de graaf dan ovulasi.Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan

perhitungan rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan.

 Mual dan muntah (emesis)

Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam

lambung yang berlebihan.Mual dan muntah terutama pada pagi hari

disebut morning sickness.Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat

diatasi.Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang.

 Ngidam

Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang

demikian disebut ngidam.

 Sinkope atau pingsan

Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral)

menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau

pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu.

 Payudara tegang

Pengaruh estrogen-progesteron dan somatomamotrofin menimbulkkan

deposit lemak, air dan garam pada payudara. Payudara membesar dan

tegang.Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil

pertama.

 Sering miksi

30
 Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa

penuh dan sering miksi. Pada triwulan kedua, gejala ini sudah menghilang.

 Konstipasi atau obstipasi

Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus,

menyebabkan kesulitan untuk buang air besar.

 Pigmentasi kulit

Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior

menyebabkan pigmentasi kulit di sekitar pipi (kloasma gravidarum), pada

dinding perut (striae lividae, striae nigra, linea alba makin hitam), dan

sekitar payudara (hiperpigmentasi areola mamae, putting susu makin

menonjol, kelenjar montgomery menonjol, pembuluh darah manifes

sekitar payudara).

 Epulis

Hipertrofi guzi yang disebut epulis, dapat terjadi bila hamil.

 Varises atau penampakan pembuluh darah vena

Karena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan

pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai

bakat.Penampakan pembuluh darah itu terjadi di sekitar genitalia eksterna,

kaki dan betis, dan payudara.Penampakan pembuluh darah ini dapat

menghilang setelah persalinan.

2.5.2. Tanda Tidak Pasti Kehamilan1

 Rahim membesar, sesuai dengan tuanya kehamilan

31
  Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks,

tanda Piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballotement

 Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian

kemungkinan positif palsu

Gambar 11.Tanda Hegar Gambar 12. Tanda Piscasek

2.5.3. Tanda Pasti Kehamilan1

 Gerakan janin dalam rahim

 Terlihat/ teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin

 Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop Laenec, alat

kardiotokografi, alat doppler. Dilihat dengan ultrasonografi.

Pemeriksaaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat

kerangka janin.

2.6. DIAGNOSIS BANDING KEHAMILAN

Pembesaran perut wanita tidak selamanya merupakan kehamilan sehingga

perlu dilakukan diagnosis banding di antaranya:

 Hamil palsu (pseudosiesis) atau kehamilan spuria

Dijumpai tanda dugaan hamil, tetapi dengan pemeriksaan alat

canggih dan tes biologis tidak menunjukan kehamilan

32
 Tumor kandungan atau mioma uteri

Terdapat pembesaran rahim, tetapi tidak disertai tanda

hamil.Bentuk pemeriksaan tidak merata. Perdarahan banyak saat

menstruasi

 Kista ovarium

Pembesaran perut, tetapi tidak disertai tanda hamil dan menstruasi

terus berlangsung. Lamanya pembesaran perut dapat melampaui usia

kehamilan. Pemeriksaan tes biologis kehamilan dengan hasil negatif

 Hematometra

Terlambat datang bulan yang dapat melampaui usia kehamilan.

Perut terasa nyeri setiap bulan.Terjadi penumpukan darah dalam rahim.

Tanda dan pemeriksaan kehamilan tidak menunjukan hasil yang positif,

karena himen in perforata

 Kandung kemih yang penuh

Dengan melakukan keteterisasi, maka pembesaran perut akan

menghilang.

33
Sebagai kelengkapan dapat dilihat diagnosis banding antara primipara dan

multipara.

Tabel 2. Perbandingan antara primipara dan multipara

Primipara Multipara
Perut Tegang Longgar, terdapat striae
Pusat Menonjol Dapat datar
Rahim Tegang Agak lunak
Menggantung, agak lunak,
Payudara Tegang, tegak
terdapat striae
Labia Mayora Bersatu Agak terbuka
Himen Koyak beberapa tempat Karunkula himenalis
Vagina Sempit dengan rugae utuh Lebar, rugae kurang
Sedikit terbuka, teraba bekas
Serviks Licin, lunak, tertutup
robekan persalinan
Pembukaan Mendatar dulu diikuti Membuka bersamaan dengan
Serviks pembukaan mendatar
Perineum Masih utuh Bekas luka episiotomi

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba IAC, Manuaba IBGF, Manuaba IBGM. Ilmu kebidanan, penyakit

kandungan, dan KB. 2nd ed. Jakarta: EGC. 2010
2. Cunningham, et al. Williams obstetrics. 23rd ed. USA: McGraw and Hills.
2010
3. Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Iknjosastro GH. Ilmu
kebidanan. 4th ed.Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011
4. Bobak, Irenne M.; Lowdermilk, Deltra Leonard; and Jensen, Margaret
Duncan. Buku ajar keperawatan maternitas (maternity nursing). 4th ed.
Jakarta: EGC. 2005
5. Hanafiah M. Perkembangan janin. Available from: URL:www.usu.ac.id.
Accesed on : 06th December 2017
6. Moore KL, Persaud TVN. The developing human. 7th ed. Philadelphia: WB
Saunders Company. 2003
7. Hamilton WJ, Boyd JD, Mossman HW. Human embryology. Baltimore:
The Williams and Wilkins Co. 1952
8. Patten BM. Human embryology. 2nded. New York: Blackiston Co Inc. 1953
9. Hanretty KP. Fisiologi pada kehamilan. In: Santoso IB. Ilustrasi obstetri.
Jakarta. 2014
10. Kliman H. Trophoblast infiltration. Reproductive Medicine Review. 1994
11. Feinberg RF, Kliman HJ, Cohen AW. Preeclampsia, trisomy 13, and the
placental bed. Obstet Gynec. 1991
12. Sastrawinata, Sulaiman. Obstetri fisiologi. Bandung: Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran. 1983
13. Smith CM II, Tukey DP, Krivits W, White JG. Fetal red cells differ in
elasticity, viscocity, and adhesion from adult red cells (AC). Pediatry Res.
1981
14. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem.2nd ed. Jakarta: EGC. 2001
15. Hacker et al. Essential of obstetrics and gynecology. 5thed. Pennsylvania:
Elseviers Saunders.2010
16. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetri : obstetri fisiologi, obstetri patologi. 2nd
ed. Jakarta: EGC. 1998
17. Guyton and hall. Textbook of Medical Physiology . 11thed.Philadelphia:
Saunders. 2005
18. Perubahan Anatomi pada Ibu Hamil Tiap Trimester [Internet]. Semarang:
Jurnal Bidan Diah; 2012 [updated 2012 Nov 15; cited 2012 Dec 3].
Available from: URL:
http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/11/perubahan-anatomi-pada-ibu-
hamil-tiap_2825.html
19. Morgan, Geri, dkk. Obstetri dan ginekologi panduan praktik. Jakarta: EGC.
2009
20. Hacker NF. Endokrinologi kehamilan. In: Nugroho E. Esensial obstetri dan
ginekologi. 2nd ed. Jakarta: Hipokrates. 2001

35