BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

B. Tujuan

1. Tujuan umum

2. Tujuan khusus

1
Dokumentasi kebidanan
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Sistem dokumentsi dan penyimpanan dokumentasi di rumah sakit unit

perawatan rawat inap

1. Pengertian dokumentasi atau rawat inap

Rekam medis merupakan catatan penting yang diperlukan untuk

proses pelayanan kesehatan. Oleh karena itu rekam medis merupakan

sumber data yang paling baik, akurat tentang kesehatan klien. Dalam

upaya memantau kualitas pelayan, proses audit sering dilakukan dengan

melihat catatan rekam medis, karena melalui catatan rekam medis dapat

dinilaiapakah pelayanan yang diberikan sesuai standar, apakah hak klien

sudah diperhatikan, bagaimana efektifitas dan efisiensi dari pelayanan

yang diberikan. Begitupun melalui catatatn rekam medis dapat ditentukan

berapa besar anggaran yang dibutuhkan.

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang

rekam medis menjelaskan bahwa rekam medis adalah; berkas yang berisi

catatan dan dokument tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah merupakan sekumpulan catatan identitas pasien,

hasil pemeriksaan dan seluruh tindakan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan serta dokumen-dokumen yang berhubungan dengan hasil

diagnostik daan data data yang menunjang kesehatan klien.

2
Dokumentasi kebidanan
 Dalam permenkes 269 tahun 2008 juga dijelaskan tantang perbedaan

catatan dan duken, yaitu: catatan adalah tulisan yang dibuat tentang

segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian

pelayanan kesehatan.

Dokumen adalah catatan, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan

observasidan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto

radiologi, gambar pencintraan (imaging) dan rekam elektro.

Jenis rekam medis

(Ina Yunita.2010.Catatan dan Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Hal

9-12)

2. Jenis rekam medis terdiri dari:

a. Rekam medis tertulis

Rekammedis tertulis dibuat dengan tulis tangan, ditulis secara lengkap

dan jelas.

b. Rekam medis elektronik dan jelas.

Sedangkan rekammedis elektronik dibuat dengn penggunaan

teknologi informasi elektronik pembuatnya ada ketentuan sendiri

sehinga seorang dapat mengguankan nya secara standar, dan dapat

dipersepsikan sama oleh setiap orang, sehingga tidak menimbulkan

kebingungan bagi pengunaya.

(Ina Yunita.2010.Catatan dan Dokumentasi Pelayanan Kebidanan.

Hal 12-13)

3
Dokumentasi kebidanan
 3. Isi rekam medis

Rawat inap dan perawatan satu hari

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan pearawtan satu hari

sekurang-kurangnya memuat;

a. Identitas pasien

b. Tangal dan waktu

c. Hasil anamnesa, sekurang kurangnya mencakup keluhan dan riwayat

penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosa

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatanobservasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang

k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain yang

memberikan pelayanan kesehatan

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

(Ina Yunita.2010.Catatan dan Dokumentasi Pelayanan Kebidanan.

Hal 13-15)

4
Dokumentasi kebidanan
 4. Pemamfaatan rekam medis

Pemamfaatan rekam medis dapat dipakai untuk

a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. Alat bukti dalam proses penekanan hukum, disiplin kodekteron dan

kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran

c. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

d. Data statistik kesehatan

(Ina Yunita.2010.Catatan dan Dokumentasi Pelayanan Kebidanan.

Hal 18-20)

5. Proses pelaksanaan rekam medis

Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus

dijalankan, yaitu pecatatan, pengelolaan, dan penyimpanan data medis

a. Pencatatan

Pencatatan Merupakan bentuk pendokuntasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang

menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam

dua kelompok, yaitu data social dan data mesdis. Data social diperoleh

pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien.

Sedangkan data medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah

memasuki unit pelayanan kesehatan.

5
Dokumentasi kebidanan
 b. Pengelohan

Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni semua

bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran

formulir rekam medis, yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan

rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam

medis diteliti kelengkapannya, baik isi maupun jumlahnya.

(A.Aziz Alimul Hidayat. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Hal 30-31)

6. Pinsip Pencatatan dalam rekam medis

Pencatatan dalam rekma medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan

tersendiri. Akan tetapi, pada dasarnya memiliki Perinsip yang sama di

antaranya sebagai berikut:

a. Catatan secara tepat

Tenaga kesehatan sesuai dengan komptensinya harus melakukan

pencatatan dalam waktu secepat mungkin dengan pelaksana observasi

dan pemberian tindakan secara tepat. Jika pencatatan dilaksanakan

pada akhir dinas, dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang

didapat tidak akurat.

b. Hindari pencacatan dengan system blok

Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau

dikenal system blok memimiliki bnayak kelemahan seperti kehilangan

banyak informasi, tidak akurat, dan waktu pencatatan tidak terstruktur.

Oleh karena itu, kebiasaan mencatat laporan perkembangan pasien

dengan menggunakan system blok perlu dihindari.

6
Dokumentasi kebidanan
 c. Catat segera setelah pemberian tindakan

Pencatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian

tindakan pada pasien. Hal ini dilakukan untuk menghindari adanya

informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama

tidak mencerminkan respons secara langsung pada pasien.

d. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong

Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari

munclnya pertanyaanseperti sudahkah data diperoleh atau dikaji unuk

menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. Oleh

karenanya, beberapa fasilitas atau tempat pelayanan kesehatan

memiliki aturan tersendiri, seperti pencantuman garis datar atau

lainnya.

Penyelenggaraan rekam medis diatur oleh Peraturan Menkes RI No.

49 a/MENKES/PER/XII/1989 (dapat dilihat pada Lampiran 1 hlm.

126). Sedangkan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit

berdasarkan (Kep Dirjen YanMedik No. 78/Yan.Med/

RS.Um.Dik/YMU/I/91)(dapat dilihat pada lampiran 2 hlm. 132)

(A.Aziz Alimul Hidayat. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Hal 31-32)

7. Penyimpanan rekam medis

Diindonesia telah diatur lamanya penyimpanan rekam medis, menurut

permenkes No. 749a pasal 10 menyatakan secara tegas bahwa rekam

medis harus disimpan sekurang-kurangya selama tahun terhitumh sejak

saat pasien terakhir berobat. Jika dibandingkan dengan negara negara lain,

7
Dokumentasi kebidanan
 masa penyimpanan ini termasuk singkat, karena di negara bagian

california amderika serikat lamanya penyimpanan rekam medis 7 tahun

sejak terakhir kali pasienberobat, bahkan untuk pasien anak-anak

penyimpanan berkasnya leboh lama, sampai bersangkutan berusia 21

tahun dan kalau diperlukan berkas bersangkutan sampai usia 28 tahun.

Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan. American

record association dan american hospital association membuat pengaturan

lebih lanjut dalam statement on preservation of patient medical record in

health care institution. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus

biasa berkas rekam medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari pasien

terakhir berobat. Sedangkan pada kasus yang diperkarakan di pengadilan

enyimpanan rekam medisnya lebih lama lagi yaitu ditambah 10 tahun

terhitung sejak perkara terakhimnya selesai. Berkas rekam medis yang

telah medis masa penyimpananya dapat dimusnahkan kecuali ada

peraturan lain yang mengatur tindakan selanjutnya.

Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan dibagian

rekam medis orang yang akan mengaksesnya harus menunjukan kartu

pengenal atau surat izin dari direksi atau pejabat yang ditunjuk tetapi,

sekali rekam medis ini keluar dari tempatnya petugas rekam medis tidak

dapat lagi mengendalikanya. Mungkin saja rekam medis ini di copy,

diedarkan, atau digunakan untuk kepentingan lain yang tidak dapat

dipertangungjawabkan. Berdasarkan peraturan menteri kesehatan republik

8
Dokumentasi kebidanan
 indonesi no 269 thun 2008 mengatur penyimpanan dan pemusnahan dari

rekam medis ini:

a. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan

sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari

tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan

b. Setelah batas waktu 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali

rringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

c. Ringksan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan

untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuat nya

ringkasan

d. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh

petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan

Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib

disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung

dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah 2 tahun rekam medis

dapat dimusnahkan dari ketentuan diatas dapat dibedakan proses

penyimpanan rekam medis pelayanan dirumah sakit dan non rumah

sakit. Untuk rumah sakit rekam medis umum, rumah sakit bersalin dan

rumah sakit ibu dan anak lenih panjang pemeliharaan dan

penyimpanya dari 5 tahun ampai 10 tahun. Sedangkan rekam medi

pada sarana pelayanan kesehatan se[perti rumah bersalin, klinik,

nidan, praktik swasta, dan BPS dan puskesma serta polindes hanya

disimpan selama 2 tahun.

9
Dokumentasi kebidanan
 (Ina Yunita.2010.Catatan dan Dokumentasi Pelayanan Kebidanan.

Hal 21-23)

8. Kompeterisasi rekam medis

Dalam sistem informasi kesehatan, pemamfaatan komputer sebagai sarana

pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat

mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk

kepentingan dan ketetapan tindakan medis. Namun disisi lain dapat

menimbulkan masalah dibidang kerahasiaan dan provacy pasien. Bila data

pasien jatuh ketangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah

hukum dan tanggungjawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh

rumah sakitnya.

Konsil asosiasi Dokter Sedunia dibidang etik dan hukum menerbitkan

ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting

adalah :

a. Informasi medis hanya dimasukan ke dalam komputer oleh personil

yang berwenang.

b. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya

bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan

security level tertentu.

c. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa seijin pasien. Distribusi

informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang berwenang

saja. Orang-orang tersebut juga tidak dapat diperkenankan memindah

tangankan informasi tersebut kepada orang lain.

10
Dokumentasi kebidanan
 d. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada

dokter dan pasien nya (atau ahli warisnya)

e. Akses yang online hanya dapat digunakan oleh orang yang

berwenang.

Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi

kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN

dan password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai

pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian

rupa, sehingga orang tertntu hanya bisa mengakses rekam medis sampai

batas tertentu. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses

identitas umum pasien, seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data

milik pasiennya sendiri, seorang petugas “billing” hanya dapat mengakses

infomasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dll. Bila Dokter

tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap memastikan

bahwa pengesian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus

tersebut telah benar.

Sistem pencatatan rekam medis dengan komputer juga harus dapat

mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data

tertentu (fotoprints). Disisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang

pemanfaatan data dipertanyakan, sebagai contoh bentuk elektronik dari

informed consent ? yang memerlukan tanda tanga sebagai pernyataan

persetujuan pasien atau keluarga. Atau bentuk dokumen lain yang

membutuhkan tanda tangan sebagai bukti persetujuan. Bahkan dalam

11
Dokumentasi kebidanan
 peraturan rekam medis setiap petugas setelah melakukan pencatatan harus

mencantumkan paraf atau tanda tandangan sebagai identitas petugas

kesehatan yang bertanggung jawab telah melakukan tindakan tersebut.

Oleh karena itu, karena masih adanya pertanyaan tentang bukti autentik

dari catatan rekam medis yang merupakan bukti hukum tersebut diatas,

maka walaupun beberapa rumah sakit telah menggunakan sistem komputer

tetapi untuk beberapa catatan dan dokumentasi masih menggunakan

manual, sehingga masih digunakan secara kombinasi . walaupun kita

sadari bahwa di sisi lain, komputerisasi dapat memberikan bukti yang

lebih baik, seperti contoh dalam proses rujukan, bahwa konsultasi atau

perintah yang dilakukan jarak jauh yang biasanya hanya berupa

komunikasi melalui telepon yang sulit untuk pembuktian nya (tanpa bukti)

, dengan sistem komputerisasi dapat dilakukan dengan menggunakan

email, sehingga bukti hitam diatas putih jelas dan bisa dijadikan bukti

hukum dari tindakan yang telah dilakukan medis untuk kepentingan

auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang

mangadung identitas tiadak boleh diakses untuk keperluan penelitian.

Tidakan memfotocopy rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor

rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Hal ini untuk mencegah dan

menghindari penggunaan rekam medis yang tidak sesuai dengan merugikan

pasien atau institusi pelayanan kesehatan itu sendiri. Sebagai komitmen bahwa

tidak akan menyalah gunakan kopi dari rekam medis tersebut, dapat dibuat

suatu formulir “perjanjian” agar penerima kopi berjanji untuk tidak

12
Dokumentasi kebidanan
 membuka informasi ini kepada pihak-pihak lain yang tidak

berkepentingan.

Penggunaan dan pemakaian rekam medis juga harus dibuat sedemikian

rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau

menghilangkan data sebenarnya, misalnya dengan menggunakan program

data jenis “read only” yang dapat diaksesnya. Kemudian bila terjadi

kesalahan atau kekeliruan/ dalam kondisi tertentu perlu dilakukan

perubahan, orang yang berwenang mengubah atau menambah atau

menghilangkan sebagian data tersebut harus dapat terdeteksi

“perubahannya” dan “ siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.

Penggunaan rekam medik dengan komputerisasi masih sedikit digunakan

karena masih banyak masalah

(Ina Yunita.2010.Catatan dan Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Hal

21-27)

9. Contoh rekam medis pelayanan kebidanan di rumah sakit

Peraturan tentang rekam medis telah mengembangkan bentuk rekam medis

yang di gunakan di rumah sakit, dan contoh ini merupakan dasar dari

pengembangan rekam medis pelayanan di rumah sakit seluruh indonesia.

Bentuk pencatatan dan pendokumentasian ini sebagai standar minimal

yang ditetapkan secara nasional.

Dengan perkembanganya ilmu pengetahuan dan teknologi serta

pengetahuan dan teknologi serta kebutuhan masyarakat terhadap kualitas

13
Dokumentasi kebidanan
 pelayanan kesean yang ada, fasilitas dan kebijakan rumah sakit tersebut.

hatan di rumah sakit, maka masing-masing rumah sakit sudah

mengembangkanya sesuai kebutuhan dan kesepakatan internal untuk

mencapai standar optimal, hal ini dilakukan sangat tergantung keda

kemampuan sumber daya manusia tenaga kesehat

Sebagai gambaran untuk para petugas yang bekerja dalam pelayanan

kebidanan di rumah sakit, maka berikut ini akan di tampilkan contoh

catatan dan dokumentasi yang merupakan rekam medis dalam pelayanan

kebidanan di rumah sakit.

(Ina Yunita.2010.Catatan dan Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Hal

28)

14
Dokumentasi kebidanan
 BAB III

PEMBAHASAN

15
Dokumentasi kebidanan
 BAB IV

PENUTUP

A. Simpulan

B. Saran

16
Dokumentasi kebidanan