Askep TBI

AQRIL YUDHIL TOONDU
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA Tn. L.U DENGAN DIAGNOSA TRAUMA BRAIN INJURY
DI RUANG IGD BEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
OLEH:
AQRIL YUDHIL TOONDU,S.Kep
17.04.036
CI LAHAN CI INSTITUSI
JULIANA HARNI, S.Kep, Ns, Sp.KV DR.Ns.MAKKASAU PLASAY,M.Kes.,M.Kep,.M.EDM
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS
T.A.2017/2018
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )

RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
Lampiran 1
SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614

Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD
Ruangan : IGD BEDAH Tanggal : 05/11/2018 Jam : 11.15 WITA
No. Rekam Medik : 861918

Nama Inisial : Tn.L.U
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1975 / 43 Tahun
Alamat : DUSUN CAPPAKALA,PINRANG
Rujukan :  Ya dari Rumah Sakit LASINRANG PINRANG
Diagnosa Trauma Brain Injury GCS 12 ( E3 : M6 : V3 )
Susp.Open Fraktur Os Frontalis + Maxilofacialis Injury Susp.Fraktur Mandibula
 Tidak  Datang sendiri  Diantar Perawat
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn. S
Alamat : DUSUN CAPPAKALA,PINRANG
Transportasi waktu datang :  Ambulance Rumah sakit LASINRANG PINRANG
Alasan masuk : Penurunan Kesadaran GCS 12 ( E3 : M6 : V3 )
Riwayat keluhan : Pasien mengalami kecelakaan tabrakan antara motor pemuat gabah
diswah , setelah kejadian tersebut pasien ditolong oleh warga yang kebetulan melintas di
TKP, pada saat kejadian pasien tidak menggunakan pelindung kepala sama sekali, pasien
langsung dilarikan ke RS terdekat .

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
Riwayat AMPLE
Alergi : √ Tidak ada Ya
Medikasi : √ Tidak ada Ya
Penyakit lain/penyerta : Ya
Makanan terakhir, Jam : 16.00 WITA
Pengaruh Napza: √ Tidak ada Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil : Tidak Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:
Kejadian-Kejadiann lainnya: Kejadian dialami sejak 4 hari yang lalu, Riwayat muntah
darah setelah kecelakaan,perdarahan pada hidung .
2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :

√ Infus Suction
√ Oksigen Beban Tekan
 Catheter Bidai
NGT Penjahitan
ETT  Obat-obatan
OPT/NPT Tidak ada
Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
10-24 4
 25-35 3
>35 2
<10 1
0 0

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
B. Usaha Bernapas
Normal 1
√ Dangkal 0
C. Tekanan Darah Sistolik
√ >89 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
1-49 mmHg 1
0 0
D. Pengisisan Kapiler
<2 detik 2
 >2 detik 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Scale (GCS)

14-15 5
√ 11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+0+4+1+4 = 12

Reaksi Pupil
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran
Cepat
Kontriksi
Anisokor Mata kanan : 3 mm dan Mata kiri: 2 mm
Dilatasi
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
Tak berekasi
Penilaian Ekstermitas:
Sensorik : √ Ya Tidak
Motorik : √ Ya Tidak
Kekuatan otot: 4/4

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan
A. Airway Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Memasang Semi - rigid cervikal collar, head
√ Bebas / Paten strap/support
Risiko Aspirasi
Tersumbat Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh
Memberikan posisi nyaman fowler / semi
Sputum (lendir) fowler
Darah Mengajarkan teknik batuk efektif
Benda asing Melakukan pengisapan lendir
Suara napas: Memasang oro / naso faringeal Airway
√ Normal Menurun Melakukan auskultasi paru secara periodic
Snoring Stridor Memberikan posisi miring mantap jika pasien

tidak sadar
Wheezing Gurgling

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
Tidak ada suara napas Melakukan jaw trust, chin lift
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi Lain-lain ….
B. Breathing Gangguan Ventilasi Spontan Mengobservasi frekuensi, irama,dan


 Dada simetris : √ Ya Tidak kedalaman suara napas
 Ketidakefektifan Pola Napas
 Sesak Napas :  Ya Tidak
Hasil : Prekuensi nafas takipneu 28 X/Menit
Pola Napas: Gangguan Pertukaran Gas
,Vesicular
Eupneu Bradipneu
Apneu  Takhipneu  Mengobservasi penggunaan otot bantu
 Dispneu Orthopneu pernapasan
  : 28 X / Menit
Respirasi
Hasil : Retraksi dinding dada
 Krepitasi : Ya √ Tidak
 Bunyi napas:  Memberikan posisi semi fowler 30 ̊ jika tidak
Kanan ada kontraindikasi
Ada Jelas Menurun Hasil : Diberikan posisi head up 30 ̊ dan pasien

√ √
masih gelisah
Vesikuler Stridor
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
Hasil : Expansi thorax sinistra dan dextra

simetris
Wheezing √ Ronchi
Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
Kiri
kontraindikasi
√ Ada √ Jelas Menurun
Memberikan bantuan pernapasan dengan bag-
Vesikuler Stridor
valve mask
Wheezing √ Ronchi
Kolaborasi : Intubasi
 Penggunaan Atot bantu nafas
√
 Kolaborasi : Pemberian O2 nasal canul dan
Retrasksi dada
pemeriksaan AGD
 Jenis pernafasan
Hasil : Inspirasi dan ekspirasi pasien nampak
√ Pernapasan dada
lebih teratur
Pernafasan perut
 Saturasi O2 : 96 %
Pada Nasal Canul 5 L/M
 Assement : -
 Resusitasi : -
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
C. Circulation √ Penurunan kapasitas adaptif Monitor Tekanan Intra Kranial

 Tekanan darah : 130/80 MmHg intrakranial
√ Mengukur Vital sign
 Nadi : 96 x / Menit
√ Mengobservasi adanya tanda-tanda
 Suhu Axilla : 39 oC
peningkatan TIK ( Penurunan
√
 Temperatur Kulit : Panas Peningkatan TIK : TD : 130/80 MmHg
kesadaran,HPT,Bradikardi,Cephalgia,Muntah,
 Gambaran Kulit : Kering
NOC : Pupiledema & Palsi N.Cranial VI )
 Temperatur Kulit
Hasil : Pasien nampak gelisah dan berbicara tetapi
Hangat  Panas Dingin Domain II: Kesehatan Fisiologi
tidak meiliki arti
 Gambaran kulit
(0416) Perfusi Jaringan: Selular dengan indicator √ Memberikan posisi Head Up 35 ̊
Normal  Kering
hasil: Hasil : Pasien masih gelisah
Lembab
√ Kolaborasi penatalaksanaan O2 nasal canul
 Pengisian Kapiler 1) 041601 Tekanan darah sistolik dalam rentang
5 L/Menit
< 2 detik  >2 detik (120 mmHg)
√ Kolaborasi pemberian diuretik
2) 041602 Tekanan darah diastolik dalam rentang
 Edema : : Tidak
(80 mmHg)
 Ya, Grade : I Monitoring Neurologis ( 2620 )
3) 041604 Saturasi oksigen (95-100 mmHg)
 Assesment :
4) 041609 Waktu pengisian kapiler normal (<2 Monitor ukuran, kesimetrisan,
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi detik) reaksi dan bentuk pupil

5) 041610 Output urin dalam rentang normal √ Monitor tingkat kesadaran klien
(1200-1500 ml/hari Hasil : GCS : 12
√ Monitor tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 MmHg

Nadi : 96 x / Menit
Suhu Axilla : 39 oC
Pernafasan : 28 X/ Menit
√ Observasi kondisi fisik klien

Hasil : Lemah
D. Disability Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial √ Mengobservasi GCS
Alert Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan T Hasil : GCS : 12

Otak
Verbal √ i Mengukur tanda-tanda vital
√
√ Risiko jatuh n
Pain Response √ T T
Tekanan darah : 130/80 MmHg
TRisiko cedera g
iT i
Nadi : 96 x / Menit
Unresponse
i k
ni NOC : n Axilla
Suhu : 39 oC
Tingkat kesadaran : n a
gn g
Domain II : Kesehatan Fisiologi
√ Apatis g t
kg k
T DEPARTEMENakKEPERAWATAN GAWAT DARURAT
k ( KGD ) a
RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR k
i STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
a t
ta
PROFESI NERS t e
n t
s
g k k
AQRIL YUDHIL TOONDU
Nilai GCS 12, ( E 3 M 6 V 3 ) Kelas J : Neurokognitif √ Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
Tujuan : 0912 Status Neurologi : (Halaman 546)
√ T Arahkan pasien untuk terlibat langsung dalam
(0912) Status Neurologi iTperubahan posisi pasien
dengan indicator hasil : ni Mengobservasi kecukupan cairan
1) 091201 Buka mata terhadap eksternal tidak gn Tempatkan pasien dalam posisi
√
terganggu kg
Tterapeutik yang telah dirancang
ak
i
ta
n
gt
k
k
ek
a
se
t
as
da
k
ad
e
ra
s
ar
a
na
d
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD ) an
:
r
PROFESI NERS a:
S
n
tS
AQRIL YUDHIL TOONDU
E. Exposure √
Nyeri Akut √
Mengkaji karakteristik nyeri, Menggunakan
Penilaian Hipothermia/hiperthermia metode OPQRST
√ Kerusakan Integritas Kulit
 Hipothermia : Tdak ada Mengajarkan teknik relaksasi
Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
 Hiperthermia : Tidak ada
Membatasi aktifitas yang meningkatakan
Tanda- tanda vital NOC :
intensitas nyeri
TD : 130/80 MmHg Domain II: Kesehatan Fisiologi
√ Kolaborasi untuk pemberian terapi:
N : 96 X/menit
Kelas L : Integritas Jaringan
S : 39 ⁰C (√) Analgetik
Tujuan: 1101 Integritas Jaringan : Kulit &
P : 28 x/i
Membrane Mukosa (Halaman 107) KETOROLAC 1 Amp/8 Jam
Pengkajian nyeri :
(1101) Integritas Jaringan : Kulit & (√) Oksigen
Nyeri terjadi karena adanya trauma pada
Membrane Mukosa dengan indicator hasil:
Kepala, dengan skala 4 Ringan BPS ( ) Fasciotomy
1) 110101 Suhu Kulit tidak terganggu
- Ekspresi wajah : 2 (mengerutkan dahi) Lain-lain ….
2) 110102 Keringat tidak terganggu
- anggota badan sebelah atas : 2 (sebagian 3) 110111 Perfusi jaringan tidak terganggu
ditekuk) 4) 110113 Integritas Kulit tidak terganggu
5) 110115 Lesi pada kulit tidak ada
- (Metode BPS non ventilator ) nyeri
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
dirasakan terus-menerus
Farenheit ( Suhu Tubuh ) Hipertermia  Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi


oksigen.
 Suhu : 39 ºC Hipotrmia (Aktual/Risiko)
 Lamanya terpapar suhu Membuka pakaian (Mnejaga privasi)
Ketidakfektifan termoregulasi
panas/dingin:…Jam
Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
 Riwayat pemberian obat: Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling
 Riwayat penyakit:
blanket)
Metabolic
Kehilangan
 cairan Mencukupi kebutuhan cairan / oral

Penyakit SSP
 Memberikan antipirtik.
 Riwayat
 Cedera Kepala Melindungi pasin lingkungan yang dingin
Dampak tindakan medis (iatrogenik) Melakukan penghangatan tubuh pasien secara

pasin lingkungan yang dingin bertahap (1ºC/jam) dengan selimut tebal/warm
blanket
Pemberian cairan infus yang terlalu
dingin Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat
cedera dingin : Kulit melepuh, edema,
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
Pemberian tranfusi darah yang terlalu timbulnya bula/vesikel, menggigil

cepat & masih dingin
Menganjurkan pasien agar tidak
Hipoglikemia menggorok/mnggaruk kulit yang melepuh
Melakukan gastric lavage dengan air hangat
Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan
Lain – lain

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
PENGKAJIAN SEKUNDER
1) SAMPLE
S : Ada luka pada cranial,edema pada facial dan palpebra .
A : Pasien tidak memiliki alergi
M : - IVFD RL 20 TPM
- CEFTRIAXONE 1 gr/ 12 Jam
- KETOROLAC 1 Amp/8 Jam
- OMEPRAZOLE 1 Vial / 24 Jam
- ASAM TRANEXAMAT 1 Amp/ 8 Jam
- VIT K 1 Amp/ 8 Jam Drips
P : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik
L : Terakhir makan dan minum pukul 16.00 WITA
E : Pasien mengalami kecelakaan tabrakan antara motor pemuat
gabah diswah , setelah kejadian tersebut pasien ditlong oleh warga
yang kebetulan melintas di TKP, pada saat kejadian pasien tidak
menggunakan pelindung kepala sama sekali, pasien langsung dilarikan
ke RS terdekat .
2) Riwayat dan mekanisme Trauma
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
P : Provokatif (penyebab)
Trauma Brain Injury
Q : Quality (kualitas)
Tertekan
R : Radiation (paparan)
Tidak ada radiasi
S : Severity ( tingkat keparahan)
T : Timing (waktu)
Menetap

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
3) TTV
N : 96 X / Menit
P : 28 X / Menit
TD : 130/80 MmHg
S : 39 oC
4) Pengkajian head to toe
a. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris,
distribusi rambut menyebar dan berubah, tidak
ada lesi, terdapat injuri pada prontalis cranial.
Palpasi : Tidak teraba massa, terdapat injuri pada prontalis
cranial
b. Mata
Inspeksi : Nampak kedua Konjungtiva mata kiri dan kanan
menglami pembengkakan, nampak hematom pada
palpebra sebelah kanan dan kiri
Palpasi : Teraba adanya massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan,nampak ada luka
pada telinga kanan, daun telinga lentur, tidak ada
penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir lembab,
gigi lengkap
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Palpasi : tidak terdapat lesi

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
g. Dada dan paru-paru

Inspeksi :Ada pengembangan dada, simetris antar kedua
lapang paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 28 x/i, tidak teratur
Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan ronchi
h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas
kanan linea paasteral kanan, batas kiri linea mid
clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak
ada.
i. Abdomen
Inspeksi : tidak distensi abdomen
Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic usus 14x/menit
j. Pelvis
Inspeksi : tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : tidak ada nyeri pada pelvis
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
l. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit jelek, CRT >2 detik.
m. Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak
tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse
NaCl 0,9% 24 tetes/menit dibatasi. Nadi kuat.
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
5 5
4 4

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
a. Pemeriksaan penunjang
1) Foto Toraks PA/AP
Kesan :
- Cor dan pulmonal dalam batas normal
- Tulang-tulang intak
2) Foto Wrist Joint AP+lateral D+S
Tidak tampak kelainan radiologik pada foto wrist joint destra ini.
3) CT Scan Kepala
Kesan : Pendarahan Intra cerebral regio temporoparetal sinistra
4) Laboratorium
Tanggal : 05/11/2018
Pemeriksaan Laboratorium klinik
Nama : Tn.L.U RM : 861918
JK : Laki-laki Tgl Registrasi : 05-11-2018 11:58:26
Diagnosa : TBI Tgl Hasil : 05-11-2018 15:49:08
Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 8.73 4.00-10.0 10’3/uI
RBC 2.35 4.00-6.00 10’6/uI
HBG 6.7 12.0-16.0 %
HTC 42 37.0-48.0 Menit
MCV 96 - Detik
MCH 33 22.0-30.0
MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
PLT 187 150-400 10’3/ul
RDW-SD
RDW-CV 11.5 10.0-15.0
MPV 7.8 10-50 %
PDW 12.8 10.0-18.0 fL
PCT
NEUT 0.15 0.15-0.50 fL
LYMPH 84.90 50.0-75.0 %
MONO 8.6 20.0-40.0 %
EO 4.4 2.00-8.00 U/L
BASO 1.5 1.00-3.00 10’3/ul
RET 0.11 0.00-0.10 10’3/ul
LED I
LED jam II 10-14
Koagulasi -
PT 11.6 22.0-30.0 detik
INR 0.82
APTT 19.6 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 141 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 17 10-50

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
Kreatinin 0.83 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati mg/dl
SGOT 25 <38 U/L
SGPT 16 <41 U/L
Albumin 4.2 3.5-5.0 gr/dl
b. Terapi medikasi
No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi
1. Ceftriaxone Antibiotik 1gr / 12 Jam / IV obat yang digunakan untuk

mengatasi berbagai infeksi
bakteri
2. Ranitidine Analgetik/obat 1 Amp /12 Jam / Pengobatan alternatif untuk

penghambat IV pasien yang tidak dapat diterapi
resptor H2 secara oral, untuk pasien pasca
operasi, mengatasi nyeri
3. O2 Binasal 3 L / Menit
Canula

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
A. Resiko Jatuh ( Skala Morse )
FAKTOR SKALA STANDAR HASIL PENILAIAN

RESIKO
Riwayat jatuh Yes 25 - - - -
No 0 - 0 0 -
Diagnosis Yes
Sekunder 15 15 15 15
No 0 - - - -
Peralatan Alat Furnitur 30 - - - -

Bantu
Alat 15 15 15 15 15
Penopang/walker
0 - - - -
Bed Rest
Obat
20 20 20 20 20
Yes
No
0 - - - -
Gangguan Terganggu 20 - - - -
berjalan
10 10 10 10 10
Lemah

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
Normal 0 0 0
Kesadaran Lupa/pelupa 15 - - - -
Baik 0 - 0 0 -
Jumlah score 60 60 60 60
Keterangan :
- Risiko tinggi : ≥45 
- Risiko sedang : 25-44
- Risiko rendah : 0-24

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : - Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
DO : Kelas 4 : Respon
Kardiovaskuler/Pulmonal
- Takipneu
- Dispneu prekuensi pernafasan 28 Ketidakefektifan pola napas
X/Menit (00032)
- Nampak penggunaan otot vena
jugularis
- SPO2 : 100 %
2. DS: - Domain : Aktifitas/istrahat

Kelas 4 : resposn kardiovaskular/
DO: pulmonal
 Pasien nampak tidak sadarkan diri Kode : 00201
 Pupil klien isokor Hal : 252
 Respon motorik pasien 6
Penurunan kapasitas adaptif
 Respon verbal pasien 3
intrakranial
 Respon eye pasien 3
Defenisi: mengalami penurunan
 GCS = 12
sirkulasi jaringan otak yang dapat
 CT Scan kepala : mengganggu kesehatan
CT SCAN KEPALA :
PENDARAHAN INTRA
CEREBRAL REGIO
TEMPOROPARETAL SINISTRA
3. DS: - Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
DO : Kode : 00132
- Klien nampak meringis
Diagnosis keperawatan : Nyeri
- Nampak ada hematom pada mata
Akut berhubungan dengan agen
kanan dan terdapat luka pada telinga
cidera fisik
- Nyeri terjadi karena adanya trauma
opada Kepala, dengan skala 4 Ringan
BPS
1. Ekspresi wajah : 2 (mengerutkan
dahi)
2. anggota badan sebelah atas : 2

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU
(sebagian ditekuk)
- TTV:
TD : 180/90mmHg
Nadi: 88 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5°C
- Keadaan Umum : Sedang
4. Ds : Domain : 9
- Keluarga mengatakan semua aktivitas Kelas :2

klien dibantu
Kode : 00146
Do :
- Klien tidak sadarkan diri Diagnosa : Intoleransi aktivitas

- Klien tampak tirah baring
Semua kebutuhan klien dibantu perawat
dan keluarga
5. Faktor resiko : Domain : 11 (

keamanan/perlindungan )
- Terpasang infus
- Terpasang kateter Kelas : 1 ( Infeksi )
- WBC : 7.2 10^3/ul
Kode : 00004
Diagnosis keperawatan : Risiko

infeksi
6. Faktor Resiko : Domain : 11 ( Keamanan

/perlindunagan )
DS: Kelas : 2 (cedera fisik)
- Keluarga pasien mengatakan klien Kode : 00115
gelisah
Diagnosis keperawatan Resiko
DO : Jatuh
- Klien nampak gelisah

- Penurunan kesadaran GCS 12 (GCS
E3 V3 M6 )

PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

PROFESI NERS

Askep TBI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep TBI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AQRIL YUDHIL TOONDU

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

JULIANA HARNI, S.Kep, Ns, Sp.KV DR.Ns.MAKKASAU PLASAY,M.Kes.,M.Kep,.M.EDM

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614

e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

Ruangan : IGD BEDAH Tanggal : 05/11/2018 Jam : 11.15 WITA

No. Rekam Medik : 861918

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )

Alergi : √ Tidak ada Ya

Medikasi : √ Tidak ada Ya

Makanan terakhir, Jam : 16.00 WITA

Pengaruh Napza: √ Tidak ada Ya, jenisnya:

Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada

Hamil : Tidak Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:

2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :

√ Oksigen Beban Tekan

OPT/NPT Tidak ada

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )

E. Glasgow Coma Scale (GCS)

TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+0+4+1+4 = 12

Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran

Anisokor Mata kanan : 3 mm dan Mata kiri: 2 mm

Kekuatan otot: 4/4

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )

Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan

Darah Mengajarkan teknik batuk efektif

Benda asing Melakukan pengisapan lendir

Suara napas: Memasang oro / naso faringeal Airway

√ Normal Menurun Melakukan auskultasi paru secara periodic

Snoring Stridor Memberikan posisi miring mantap jika pasien

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )

Tidak ada suara napas Melakukan jaw trust, chin lift

Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer

Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi Lain-lain ….

B. Breathing Gangguan Ventilasi Spontan Mengobservasi frekuensi, irama,dan

 Dispneu Orthopneu pernapasan

Kanan ada kontraindikasi

Ada Jelas Menurun Hasil : Diberikan posisi head up 30 ̊ dan pasien

Hasil : Expansi thorax sinistra dan dextra

Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi

C. Circulation √ Penurunan kapasitas adaptif Monitor Tekanan Intra Kranial

 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi detik) reaksi dan bentuk pupil

√ Monitor tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/80 MmHg

√ Observasi kondisi fisik klien

Alert Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan T Hasil : GCS : 12

Farenheit ( Suhu Tubuh ) Hipertermia  Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi

 Cedera Kepala Melindungi pasin lingkungan yang dingin

Dampak tindakan medis (iatrogenik) Melakukan penghangatan tubuh pasien secara

Pemberian tranfusi darah yang terlalu timbulnya bula/vesikel, menggigil

Melakukan gastric lavage dengan air hangat

Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat

Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

Trauma Brain Injury

Tidak ada radiasi

S : Severity ( tingkat keparahan)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )

g. Dada dan paru-paru

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )