Anda di halaman 1dari 44

MAKALAH

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN


PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR

Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Asuhan Kebidanan Persalinan

Program Studi D-IV Kebidanan Tasikmalaya Poltekkes Kemenkes Tasimalaya

Disusun oleh :
Inda Shopia Benita P2.06.24.3.18.014
Resa Ayu Yuliani P2.06.24.3.18.029
Wida Widiastuti P2.06.24.3.18.036

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN TASIKMALAYA
TAHUN 2018

1
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat beserta hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini yang berjudul “Pendokumentasian Asuhan Kehamilan Persalinan
dan Bayi Baru Lahir”. Makalah ini disusun guna memenuhi salah satu tugas
mata kuliah Asuhan Kebidanan Persalinan.
Tidak lupa kami ingin mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam proses penyusunan dan pembuatan makalah ini.
Semoga segala bantuan yang telah diberikan mendapat balasan dari Allah SWT.
Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan, baik dari segi isi,
maupun sistematika. Oleh karena itu, kami sangat berterima kasih apabila ada
kritik dan saran untuk perbaikan dari kesalahan makalah ini.
Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi siapapun yang
membacanya dalam upaya peningkatan wawasan wacana pendidikan nasional.
Akhir kata kami hanya dapat mengucapkan terima kasih dan semoga Allah selalu
melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya kepada kita semua.

Tasikmalaya, 2018

Penyusun

2
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...........................................................................................i


DAFTAR ISI ..........................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Rumusan Masalah ....................................................................................3
C. Tujuan Penulisan.......................................................................................3

BAB II PEMBAHASAN
A. Dokumentasi Kebidanan...........................................................................4
B. Macam-Macam Model Dokumentasi........................................................4
C. Dokumentasi Kebidanan Dan Manajemen Asuhan Kebidanan................5
D. Metode Soapie (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi)............................................................................6
E. Pendokumentasian Dalam Asuhan Kebidanan Persalinan .......................9
F. Partograf ..................................................................................................19
G. Pengkajian Pada Bayi Baru Lahir Dan Analisis Data/ Perumusan
Diagnosa Kebidanan................................................................................25

BAB III TINJAUAN KASUS


A. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Intranatal ...................................30
B. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Bayi ..........................................46
PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................................53
B. Saran ......................................................................................................53

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................iii

3
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir merupakan suatu
keadaan yang fisiologis namun dalam prosesnya terdapat kemungkinan
suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa ibu dan bayi bahkan dapat
menyebabkan kematian.Setiap kehamilan dapat menimbulkan risiko
kematian ibu, Pemantauan dan perawatan kesehatan yang memadai selama
kehamilan sampai masa nifas sangat penting untuk kelangsungan hidup ibu
dan bayinya.Dalam upaya mempercepat penurunan kematian ibu,
Kementerian Kesehatan menekankan pada ketersediaan pelayanan
kesehatan ibu di masyarakat (Riskesdas. 2013).
Tingkat kesehatan ibu dan anak merupakan indikator di suatu
Negara. Angka kematian Maternal dan Neonatal masih tinggi, salah-satu
faktor penting dalam upaya penurunan angka tersebut dengan memberikan
pelayanan kesehatan ibu dan anak yang berkualitas kepada masyarakat yang
belum terlaksana (Riskesdas. 2013).
Peningkatan derajat kesehatan yang optimal melalui upaya
pelayanan kesehatansecara menyeluruh, terpadu bagi masyarakat. Kegiatan
kebidanan mempunyaiperan penting dalam menentukan keberhasilan
pelayanan kesehatan secaramenyeluruh, dimana tenaga kesehatan terutama
Bidan berada selama 24 jamberada disisi pasien dan pelayanan kebidanan
yang dilakukan didokumentasidalam asuhan kebidanan (Depkes,2012).
Kebidanan adalah profesi yang sedang dalam proses
memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat dan
membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan
profesional, yang dapat dicapai jika bidan menunjukkan kemampuannya
baik dalam bidang pengetahuan, sikap dan keterampilan atas dasar ilmu
yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah

4
dilaksanakan secara baik dan benar. Sehingga, dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien dan menguatkan
akuntabilitas serta tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan dan
mengevaluasi pelayanan yang diberikan juga membantu institusi untuk
memenuhi syarat akreditasi dan hukum (Maritalia, Siti Rahmah,2018).
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang
baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan,
sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat
dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan
merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang
harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan
oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana
(Asrinah,2010).
Manajemen kebidanan adalah bentuk pendekatan yang digunakan
bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga tahapan manajemen
kebidanan menjadi alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau
pengambilan keputusan klinis.Asuhan yang dilakukan dicatat secara benar,
sederhana, jelas dan logis.Dokumentasi digunakan sebagai bahan
pertanggungjawaban tindakan yang dilakukan dan jika ada kejadian
gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu.Sebagai tenaga
kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan, bidan wajib mencatat dan
melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan
baik.Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk
dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, data penelitian dan
pendidikan yang memiliki nilai hukum itulah dokumentasi yang sah.
Banyak hal penting yang harus didokumentasikan dalam kebidanan yaitu
segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil,
bersalin, nifas, bayi dan keluarga berencana (Maritalia, Siti Rahmah,2018).

5
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat
status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan.Umumnya catatan pasien
berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan
kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan
dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan
sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu
lain dalam rencana pengobatan(Asrinah,2010).
Kondisi pelayanan, menuntut bidan bermutu tinggi dalam melakukan
asuhan kebidanan secara komprehensif dan berkesinambungan, sehingga
profesi ini membenahi dengan cermat, tepat dan akurat akan diri dan
profesinya sebagai bentuk pertanggunggugatan dan pertanggungjawaban
terhadap pasien yang dilayananinya yang perlu dikumpulkan dalam
dokumentasi kebidanan. Dalam makalah ini akan dibahas secara khusus
tentang “Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Persalinan Dan Bayi
Baru Lahir (BBL)”.

B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah carapendokumentasian asuhan kebidanan persalinan
dan bayi baru lahir?

C. Tujuan Penulisan
Mengetahui tentang pendokumentasian asuhan kebidanan persalinan
dan bayi baru lahir, agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat
mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan benar cara dan
pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya.

6
BAB II
PEMBAHASAN

A. Dokumentasi Kebidanan
Dokumen berasal dari Bahasa Inggris yaitu: document satu/lebih
lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya, sendangkan
dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti/kesaksian
tentang sesuatu atau pencatatan tentang sesuatu. Dokumentasi adalah proses
pencatatan, penyimpanan informasi, data dan fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan. Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah sistem
pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan kegiatan yang dilakukan petugas kesehatan (Maritalia,
Siti Rahmah ,2018).
Secara terminologi dalam dokumentasi menurut Frances Talaska
Fischbach (1991), menyatakan bahwa tulisan yang berisi komunikasi
tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan yang bisa
terjadi untuk periode tertentu.Menyiapkan dan memelihara kejadian yang
diperhitungkan melalui lembaran, catatan/dokumen.Membuat catatan pasien
yang otentik tentang kebutuhan perawatan, mengidentifikasi masalah
pasien, merencanakan dan mengevaluasi hasil yang dilaksanakan
tersebut.Memonitor catatan professional dan data dari pasien, kegiatan
keperawatan, perkembangan pasien menjadi sehat/sakit dan hasil dari
keperawatan. Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya: pencegahan
penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan
dan perawatan pada penderita sekarat (Maritalia, Siti Rahmah ,2018).

B. Macam-Macam Model Dokumentasi


POR (Problem Oriented Record) merupakan model yang berorientasi
pada masalah.Model ini memusatkan data tentang klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.SOR (Source
Oriented Record) merupakan model yang menempatkan catatan atas dasar

7
sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri, dari lembar untuk mencatat instruksi, riwayat
penyakit, perkembangan penyakit, begitu juga disiplin lain mempunyai
catatan tersendiri. CBE (Charting By Exception) ialah sistem dokumentasi
yang hanya mencatat secara narrative hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal. PIE (Problem Intervention &
Evaluation), ialah sistem pencatatan dengan pendekatan orientasi proses
pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan/ kebidanan. Kardeks pelayanan kesehatan pendokumentasian
yang tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi
pasien yang disusun dalam buku dan lahir model yang muthair adalah
komputerisasi (Maritalia, Siti Rahmah ,2018).

C. Dokumentasi Kebidanan Dan Manajemen Asuhan Kebidanan


Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan, dokter, perawat
dan petugas kesehatan lain(Maritalia, Siti Rahmah ,2018).
Manajemen kebidan menurut Varney, yaitu manajemen kebidanan
pada proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah.
Penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian tahapan logis untuk
pengambilan keputusan yang fokus pada klien. Manajemen kebidanan
menyangkut pemberian pelayanan yang utuh dan menyeluruh dari dan
kepada kliennya, yaitu proses manajemen kebidanan yang diselengarakan
untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan dan langkah-
langkah yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan data,
memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan tindakan klinik
yang dilakukan dengan tepat, efektif dan efisien. Standar 7 langkah Varney,
yaitu: Pengkajian (pengumpulan data dasar, merumuskan diagnosa/masalah
kebidanan, mengantisipasi diagnosa/masalah kebidanan, menetapkan

8
kebutuhan segera, merencana asuhan secara menyeluruh dan evaluasi
(Varney,2000).
Asuhan yang telah dilakukan harus dicatat secara benar, jelas, singkat,
logis dalam suatu metode pendokumentasian. Menurut Varney, alur
berpikir bidan saat merawat klien meliputi tujuh langkah. Agar orang lain
mengetahui apa yang telah dilakukan bidan melalui proses berpikir
sistematis, dukumentasi dibuat dalam bentuk SOAP.
Model Standar asuhan kebidanan terdapat pada Permenkes No. 938
Tahun 2007
Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalama proses pengambilan
keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang
dan ruang lingkup praktik praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat
kebidanan.Mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan atau masalah
kebidanan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan
kebidanan.
D. Metode Soapie (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi)
1. S : Subyektif
Menggambarkan dokumentasi hasil pengumpulan data klien melalui
anamnesis sebagai langkah I Varney.Catatan yang berhubungan dengan
masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada
orang yang bisa dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau
“X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk
menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

9
2. O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa.Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi
kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll)
dapat digolongkan kategori ini.Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.Catatan
ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang
dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau
menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

3. A : Analisa
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang
ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang
dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah
dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah
sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data
obyektif dalam suatu identifikasi :
a. Diagnosa/masalah
b. Antisipasi diagnosa/masalah
c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan, sebagai langkah II, III dan
IV Varney.

4. P : Penatalaksanaan
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu
atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi

10
pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung
rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau
rujukan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan
(Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai
langkah V Varney.Perencanaan ini meliputi :
a. Rencana konsultasi
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila diperlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
e. Rencana follow up/tindak lanjut.
Beberapa alasan digunakannya SOAP untuk dokumentasi adalah
sebagai berikut :
1. Grafik metode SOAP merupakan perkembangan informasi yang
sistematis yang mengorganisasi hasil temuan dan konklusi Anda
menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan intisari dari proses penatalaksanaan
kebidanan untuk tujuan pembuatan dokumentasi asuhan
3. SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu Anda
mengorganisasikan pikiran Anda dan memberikan asuhan yang
menyeluruh

Pada tahap antenatal, pengumpulan data focus dilakukan dengan


menggunakan alat bantu format pengkajian kunjungan antenatal
pertama dan format pengkajian kunjungan antenatal ulang, sedangkan
pada tahap intranatal, alat bantu yang digunakan adalah format
pengkajian intranatal. Pada tahap pascanatal, data dikumpulkan dengan

11
menggunakan format pengkajian pascanatal normal dan format
pengkajian bayi baru lahir.

Bidan memberikan asuhan kebidanan menggunakan tujuh langkah


proses manajemen, namun dokumentasi dibuat dengan menggunakan
SOAP menurut penjelasan langkah-langkah proses manajemen berikut
ini.

I -didokumentasikan
S
II
-didokumentasikan
III
O
IV
V
-didokumentasikan A
VI
VII
P

5. I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi
masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan
ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien
harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila
kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan.Catatan ini sebagai langkah VI Varney.
6. E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan
yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang
diberikan.Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian
ketepatan tindakan.Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi

12
dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga dapat mencapai tujuan.Catatan ini sebagai langkah VII
Varney.

E. Pendokumentasian Dalam Asuhan Kebidanan Persalinan


Dokumentasi dibuat dari kala I - kala IV dan dilengkapi dengan lembar
absensi dan partograf.

Jam Data A P TT Jam HIS DJJ SNT Lain


S

a. Standar Asuhan Ibu Bersalin


1. Pernyataan standar
Asuhan persalinan oleh bidan dimulai dengan mengumpulkan data,
menginterpretasikan data untuk menentukan diagnosis persalinan
dan mengidentifikasi masalah/kebutuhan ibu, membuat perencanaan
dan melaksanakan intervensi dengan memantau kemajuan persalinan
guna menjamin keamanan dan kepuasan ibu selama perode
persalinan.
2. Persyaratan
Dalam memberikan asuhan pada ibu bersalinn, bidan harus
memenuhi persyaratan berikut.
1) Bidan memiliki kemampuan untuk membeerikan asuhan
persalinan secara professional
2) Tersedia alat dan obat, perlengkapan, dan ruangan/tempat yang
bersih dan aman dan siap pakai untuk kelancarann proses
persalinan dan pencegahan infeksi nosokomial

13
3) Tersedia alat dan perlengkapann siap pakai untuk tindakan
resusitasi bayi
4) Lingkungan yang mendukung keamanan dan kenyamanan serta
privasi ibu selama melewatii proses persalinan.
3. Kegiatan asuhan
1) Pengkajian data
Pengkajian data yang dilakukan adalah sebagai berikut.
a. Pengkajian awal untuk mengidentifikasi kebutuhan akan
tindakan segera
 Periksa kondisi ibu dan janin untuk mengetahui adanya
tanda komplikasi kehamilan
 Tanyakan usia kehamilan
 Kaji pengeluaran per vagina untuk mengetahui tanda-
tanda persalinan.
b. Pengkajian selanjutnya
 Meninjau ulang catatan ANC bila ada
 Bila tidak tersedia, tanyakan riwayat kesehatan, kehamilan
dan persalinan yang lalu (paritas, bedah sesar/uterus, berat
badan bayi lahir, dan masalah lain, bila ada)
 Menanyakan tentang kehamilan saat ini (adakah masalah)
 Menanyakan tentang riwayat dan kemajuan persalinan saat
ini, kondisi ibu dan janin (keluhan his, pengeluaran per
vagina, gerak janin, istirahat, makan BAK, BAB terkahir)
c. Pemeriksaan fisik dan penunjang
 Ukur tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh, denyut
nadi, dan pernafasan)
 Keadaan fisik secra umum (edema, warna dan kelembapan
kullit, reflex patella)
 Abdomen dan uterus (pemeeriksaan Leopold, his, luka
bekas operasi, denyut jantung janin)

14
 Jalan lahir dan genetalia (pemeriksaan luar dan dalam)
 Kandung kemih (penuh/kosong)
 Rectum dan anus (adanya feses, hemoroid)
 Darah (hemoglobin, golongan), bila belum pernah
dilakukan
 Protein urine (jika ada dugaan preeklampssia)
4. Interpretasi data
Data yang telah dikumpulkan kemudian diinterpretasikan untuk
menegakkan diagnosis persalinan, mengidentifikasi
masalah/kebutuhan klien.
Kategori Gambaran
Kala I
 In partu  Terdapat tanda-tanda
 Kemjuan persalinan normal persalinan :
 Kemajuan persalinan  Pembukaan serviks >3cm
bermasalah (mis., partus  His adekuat (teratur, minimal
macet/tidak maju inertia 2x dalam 10 menit, durasi 40
uteri, dsb) detik)
 Kegawatdaruratan persalinan  keluar lender darah dari
(mis.., eklampsia, vagina
perdarahan, gawat janin)  Kemajuan persalinan sesuai
dengan partograf
 Kemajuan persalinan tidak
sesuai dengan partograf,
misalnya melewati garis
waspada
 Ditemui tanda-tanda
kegawatan ibu dan/atau janin
yang bila tidak segera
ditolong dapat menyebabkan

15
kematian
Kala II
 Kala II berjalan baik  Ada kemajuan penurunan
 Kegawatdaruratan kala II kepala bayi
 Persalinan normal  Kondisi iibu dan janin yang
membutuhkan pertolongan
segera (mis., eklampsia,
braadikardia/takikardia,
penurunan bagian janin
terhenti, kelelahann iibu,
prolaps tali pusat)
 Persalinan spontan melalui
vagina, bayi lahir tunggal,
hidup, cukup bulan
Kala III
 Persalinan kala III normal  Bayi telah lahir
 Bayi normal  Kontraksi uterus (+)
- Denyut jantung >100 membulat, keras
denyut/menit  Tali pusat terlihat
- Pernapasan 30-60 memanajang
x/menit  Pengeluaran darah tidak lebih
- Suhu tuubuh 36,5- dari 500 cc atau ibu tidak
37oC tampak pucat
 Bayi bermasalah  Plasenta lahir maksimal 30
menit sesudah kelahirann
bayi
 Bayi tidak menunjukkan
tanda-tanda kesulitan
bernafas
 Apgar >7 pada menit pertama

16
dan kelima
 Seperti: asfiksia, berat badan
lahir rendah, apgar rendah,
bayi lahir cacat
Kala IV
 Persalinan kala IV normal  Pengeluaran darah total tidak
 Involusi normal lebih dari 500 cc
 Ibu tidak tampak pucat
 Kontraksi uterus (+)
membulat, keras
 Tanda vital dalam batas
normal
 Posisi fundus uteri setinggi
atau dibawah pusat
 Tonus uteri tetap
berkontraksi
 Pengeluaran darah tidak
berlebihan
 Cairan tidak berbau busuk
 Sub-involusi-uterus lembek,
posisi diatas tali pusat
 Pengeluaran darah berlebihan
(>500 cc)
 Robekan/laserasi jalan lahir/
perineum
 Bagian
plasenta/selaput/kotiledon/ba
gian lain tertinggal
 Tanda tidak normal

17
5. Perencanaan dan pelaksanaan
Setiap ibu bersaalin menghadapi resiko yang dapat mengancam
jiwanya.Oleh sebab itu bidan harus membuat perencanaan yang baik
agar setiap ibu menjalani persalinan dengtan aman dan mendapat
pengawasan dan pemantauan yang terus menerus sejak awal hingga
persalinan berakhir.
6. Dokumentasi
Dukumentasi yang dibuat adalah sebagai berikut :
a. Pencatatan dibuat menggunakan metode SOAP
Kategori Gambaran
Kala I 1. Memonitor tekanan darah, suhu badan,
denyut nadi setiap 4 jam
2. Mendengarkann denyut jantung janin setiap
jam pada fase laten dan 30 menit pada fase
aktif
3. Memalpasi kontraksi uterus setiuap jam pada
fase laten dan 30 menit pada fase aktif
4. Memonitor pembukaan serviks, penurunaan
bagian terendah janin pada fase laten dan fase
aktif dilakukan setiap 4 jam
5. Memonitor pengeluaran urine setiap 2 jam
6. Seluruh hasil pemantauan dicatat dalam
partograf
7. Menghadirkan orang yang dianggap penting
oleh iibu, seperti suami, keluarga, atau teman
dekat untuk mendampingi ibu
8. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
rencana asuhan sselanjutnya serta kemajuan
persalinan dan meminta persetujuan ibu untuk
menjalani rencana asuhan selanjutnya
9. Mengatur aktivitas dan posisi, juga

18
membimbiing relaksasi sewaktu ada his
10. Menjaga privasi iibu
11. Menjaga kebersihan diri
12. Memberi rasa aman dan menghindarkan rasa
panas, mengurangi nyeeri ketika his,
misalnyaa dengan membuat sejuk dan
melakukan masase
13. Memberikan cukup minum dan makan
14. Memastikan dan mempertahankan kandung
kemih tetap kosong
15. Menciptakan kedekatan antara bidan dan iibu,
misalnya dengan sentuhan
Kala II 1. Memberikan dukungan terus menerus
kepaada ibu
2. Memastikan kecukupan makan dan minum
3. Mempertahankan kebersihan diri
4. Mempersiapkan kelahiran bayi
5. Membimbing ibu menerann pada waktu ada
his
6. Memantau keadaan ibu dan denyut jantung
janin terus menerus
7. Melakukan amniotomi
8. Melakukan episiotomi, jika diperlukan
9. Melahirkan kepala sesuai mekanisme
persalinan dan jalan lahir
10. Melonggarkan atau melepaskan lilitan tali
pusat pada kepala dan badan bayi, jika ada
11. Melahirkan bahu dan diikuti badan bayi
12. Menilai tanda-tanda kehidupan bayi
13. Mengklem / menjepit tali pusat di dua tempat
dan memotong dengan gunting steril/DTT

19
14. Menjaga kehangatan bayi
15. Merangsang pernapasan bayi, bila diperlukan
Kala III 1. Melaksanakan manjemenn aktif kala III :
a. melakukan palpasi uterus untuk
memastikan tidak ada bayi lain
b. Meberi injeksi okssitosin 10 U/IM
- Segera diberikaan dalam 2 menit
setelah kelahiran bayi, jika bayi tunggal
- Pemberian oksitosin 10 U/IM dapat
diulangi setelah 15 menit, jika plasenta
masih belum lahir
- Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang
putting payudara ibu atau anjurkan ibu
menyusui bayinya guna menghasilkan
oksitosin alamiah
c. Melakukan penegangan tali pusat
terkendalli (PTT)
d. Setelah ada tanda-tanda pelepasan
plasenta, plasenta dilahirkan dengan
perasat Brandt Andreww.
2. Memotong dan mengikat tali pusat
3. Mendekatkan bayi pada ibunya
4. Menyusui bayi sesegera mungkin, kurang
dari 30 menit setelah lahir, bila
memungkinkan

Kala IV 1. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus,


pengeluaran darah, tanda-tanda vital
- Sebanyak 2-3 kali selama 10 menit
pertama

20
- Setiap 15 menit selama 1 jam
- Setiap 20-30 mennit selama jam kedua
- Jika uterus tidak berkontraksi dengan
baik, lakukan masase fundus dan berikan
metal-ergometrinnnnnn 0,2 mg IM (jika
ibu tidak mengalami hipertensi)
2. Melakukan pemeriksaan jalan lahir dan
perineum
3. Melakukan pemeriksaan kelengkapan
plasenta dan selaputnya
4. Mengajarkann ibu/keluarga tentang cara
mengecek/meraba uterus dan masasenya
5. Mengevaluasi jumlah darah yang hilang
6. Memantau pengeluaran lokia (biasnya tidak
melebihi darah haid)
7. Mempertahankan kandung kemih tetap
kosong (tidak dengan kateterisasi)
S (Subjektif) : semua keluhan pasien

O (objektif) : hasil pemeriksaan fisik maupun laboratorium

A (assessment) : diagnosis, masalah yang terjadi, dan kebutuhan

klien

P (planning) : asuhan/prosedur asuhan yang telah dilakukan

b. Seluruh hasil pemriksaan dan asuhan dicatat dengan lengkap,


singkat dan jelas
c. Hal yang pernah dicatat dalam soap adalah semua informasi yang
bermanfaat, baik untuk menegakkan
diagnosis/masalah/kebutuhan

21
F. Partograf
Partograf adalah alat bantu yang memantau kemajuan kala satu
persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama
dari penggunaan partograf adalah untuk:
 Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks melalui periksa dalam.
 Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan
demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya
partus lama.
 Data pelengkap terkait dengan pemantauan kondisi ibu, bayi, grafik
kemajuan persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan,
pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau
tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada
status atau rekam medic ibu bersalin dan bayi baru lahirm(JNPK-KR,
2008).
Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu
penolong persalinan untuk:
1) Mencatat kemajuan persalinan.
2) Mencatat kondisi ibu dan janinnya.
3) Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
4) Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini
penyulit persalinan.
5) Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan
klinik yang sesuai dan tepat waktu (JNPK-KR, 2008).
Partograf harus digunakan:
1) Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan
merupakan eemen penting dari asuhan persalinan. Parograf harus
digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis.
Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau,
mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan
dengan penyulit.

22
2) Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah,
puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dll).
3) Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan
asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya
(Spesialis Obstetri, Bidan, Dokter Umum, Residen dan Mahasiswa
Kedokteran) (JNPK-KR, 2008).

Cara pengisian partograf yang benar adalah sesuai dengan pedoman


pencatatan partograf. Menurut Depkes RI (2008) cara pengisian partograf
adalah sebagai berikut:
1) Lembar depan partograf.
a) Informasi ibu ditulis sesuai identitas ibu. Waktu kedatangan ditulis
sebagai jam. Catat waktu pecahnya selaput ketuban, dan catat
waktu merasakan mules.
b) Kondisi janin.
(1) Denyut Jantung Janin.
Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit
(lebih sering jika terdapat tanda-tanda gawat janin).Setiap
kotak menunjukkan waktu 30 menit.Kisaran normal DJJ tertera
diantara garis tebal angka 180 dan 100.Bidan harus waspada
jika DJJ mengarah di bawah 120 per menit (bradicardi) atau
diatas 160 permenit (tachikardi).
Beri tanda ‘•’ (tanda titik) pada kisaran angka 180 dan
100.Hubungkan satu titik dengan titik yang lainnya.
(2) Warna dan adanya air ketuban.
Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina,
menggunakan lambang-lambang berikut:
U : Selaput ketuban Utuh.
J : Selaput ketuban pecah, dan air ketuban Jernih.
M : Air ketubanbercampur Mekonium.
D : Air ketuban bernodaDarah.

23
K : Tidak ada cairan ketuban/Kering.
(Saifuddin, 2002)
(3) Penyusupan/molase tulang kepala janin.
Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh
kepala bayi dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras
(tulang) panggul ibu.Semakin besar derajat penyusupannya
atau tumbang tindih antara tulang kepala
(CPD).Ketidakmampuan untuk berakomodasi atau disporposi
ditunjukan melalui derajat penyusupan atau tumpang tindih
(molase) yang berat sehingga tulang kepala yang saling
menyusup, sulit untuk dipisahkan.Apabila ada dugaan
disporposi kepala panggul maka penting untuk tetap memantau
kondisi janin serta kemajuan persalinan.Setiap kali melakukan
pemeriksaan dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase)
kepala janin.Catat temuan yang ada dikotak yang sesuai
dibawah lajur air ketuban.
Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyusupan antar
tulang (molase) kepala janin.Catat temuan yang ada di kotak
yang sesuai di bawah lajur air ketuban. Gunakan lambang-
lambang berikut:
0: Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah
dapat dipalpasi.
1: Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
2: Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi
masih dapat dipiahkan.
3: Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak
dapat (JNPK-KR, 2008).
Sutura/tulang kepala saling tumpang tindih menandakan
kemungkinan adanya CPD ( cephalo pelvic disproportion).

24
c) Kemajuan persalinan.
Angka 0-10 di kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks.
(1) Pembukaan serviks.
Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada
partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan.Nilai dan catat
pembukaan serviks setiap 4 jam.Cantumkan tanda ‘X’ di garis
waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks.
(2) Penurunan bagian terbawah janin.
Untuk menentukan penurunan kepala janin tercantum angka 1-
5 yang sesuai dengan metode perlimaan.
Tuliskan turunnya kepala janin dengan garis tidak terputus dari
0-5.Berikan tanda ‘0’ pada garis waktu yang sesuai.
(3) Garis waspada dan garis bertindak.
(a) Garis waspada, dimulai pada pembukaan serviks 4 cm
(jam ke 0), dan berakhir pada titik di mana pembukaan
lengkap (6 jam). Pencatatan dimulai pada garis waspada.
Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis
waspada, maka harus dipertimbangkan adanya penyulit.
(b) Garis bertindak, tertera sejajar dan disebelah kanan
(berjarak 4 jam) pada garis waspada. Jika pembukaan
serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis
bertindak maka menunjukkan perlu dilakukan tindakan
untuk menyelasaikan persalinan. Sebaiknya ibu harus
berada di tempat rujukan sebelum garis bertindak
terlampaui.
d) Jam dan waktu.
(1) Waktu mulainya fase aktif persalinan.
Setiap kotak menyatakan satu jam sejak dimulainya fase aktif
persalinan.
(2) Waktu aktual saat pemeriksaan atau persalinan.

25
Cantumkan tanda ‘x’ di garis waspada, saat ibu masuk dalam
fase aktif persalinan.
e) Kontraksi uterus.
Terdapat lima kotak kontraksi per 10 menit.Nyatakan lama
kontraksi dengan:
(1) ░ : Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan
kontraksi yang lamanya < 20 detik.
(2) / : Beri garis-garis di kotak yang sesuai untuk
menyatakan kontraksi yang lamanya 20-40 detik.
/
(3) : Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan
/ kontraksi yang lamanya > 40 detik.
f) Obat-obatan dan cairan yang diberikan.
(1) Oksitosin. Jika tetesan drip sudah dimulai, dokumentasikan
setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per
volume cairan dan dalam satuan tetes per menit.
(2) Obat lain dan caira IV. Catat semua dalam kotak yang sesuai
dengan kolom waktunya.
g) Kondisi ibu.
(1) Nadi, tekanan darah dan suhu tubuh.
(a) Nadi, dicatat setiap 30 menit. Beri tanda titik (•) pada
kolom yang sesuai.
(b) Tekanan darah, dicatat setiap 4 jam atau lebih sering jika
diduga ada penyulit. Beri tanda panah pada partograf pada
kolom waktu yang sesuai.
(c) Suhu tubuh, diukur dan dicatat setiap 2 jam atau lebih
sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga ada
infeksi. Catat suhu tubuh pada kotak yang sesuai

26
(2) Volume urine, protein dan aseton.
Ukur dan catat jumlah produksi urine setiap 2 jam (setiap ibu
berkemih). Jika memungkinkan, lakukan pemeriksaan aseton
dan protein dalam urine.

2) Lembar belakang partograf.


Lembar belakang partograf merupakan catatan persalinan yang
berguna untuk mencatat proses persalinan yaitu data dasar, kala I, kala
II, kala III, kala IV, bayi baru lahir (terlampir).
a) Data dasar.
Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan,
alamat tempat persalinan, catatan, alasan merujuk, tempat merujuk,
pendamping saat merujukdan masalah dalam kehamilan/persalinan
ini.
b) Kala I.
Terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang partograf saat
melewati garis waspada, masalah lain yang timbul,
penatalaksanaan, dan hasil penatalaksanaannya.
c) Kala II.
Kala II terdiri dari episiotomy, pendamping persalinan, gawat
janin, distosia bahu dan masalah dan penatalaksanaannya.
d) Kala III.
Kala III berisi informasi tentang inisiasi menyusu dini, lama
kala III, pemberian oksitosin, penegangan tali pusat terkendali,
masase fundus uteri, kelengkapan plasenta, retensio plasenta > 30
menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah lain,
penatalaksanaan dan hasilnya.
e) Kala IV.
Kala IV berisi tentang data tekanan darah, nadi, suhu tubuh,
tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih, dan
perdarahan.

27
f) Bayi baru lahir.
Bayi baru lahir berisi tentang berat badan, panjang badan, jenis
kelamin, penilaian bayi baru lahir, pemberian ASI, masalah lain
dan hasilnya.

28
Contoh format fartograf

29
30
G. Pengkajian Pada Bayi Baru Lahir Dan Analisis Data/Perumusan
Diagnosa Kebidanan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah pengumpulan data yang meliputi data S
(Subjektif yaitu data yang kita peroleh melalui tanya jawab dengan
pasien/klien), sedangkan data O (Objektif yaitu data yang kita peroleh
dari apa yang dilihat dan diperiksa oleh Bidan sewaktu melakukan
pemeriksaan, hasil pemeriksaan Laboratorium serta hasil pemeriksaan
penunjang lainnya) (Suswanti,2016). Pengkajian pada bayi baru lahir
meliputi:
a. Data Subjektif:
Sehubungan yang dikaji adalah bayi baru lahir maka bidan tidak
dapat mencari data Subjektif dari pasienb.
b. Data Objektif:
Data objektif pertamakali yang harus dilakukan pada saat bayi baru
lahir adalah penilaian APGAR (APGAR Score)
1) Appearance (warna kulit)
2) Pulse (denyut jantung)
3) Grimace (respon reflek)
4) Activity (tonus otot)
5) Respiration (pernapasan)

2. Analisa/Diagnosa Kebidanan
Kesimpulan yang dibuat berdasarkan interpretasi yang benar
terhadap data objektif yang sudah dikumpulkan. Diagnosa kebidanan
yang dapat ditegakkan berdasarkan data Objektif pada BBL .Selama
melakukan praktikum anda akan dinilai dengan menggunakan format
penilaian/cheklist yang sudah dibakukan. Anda dinyatakan kompeten
apabila anda sudah melaksanakan pengkajian pada bayi baru lahir
dengan asfiksia terhadap BBL (Suswanti,2016).

31
Langkah-Langkah Praktikum
1. Persiapan
Praktikum asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan asfiksia
yang akan anda ikuti dapat berjalan dengan lebih lancar bila anda
mengikuti langkah-langkah persiapan sebagai berikut:
a. Bacalah kembali materi teori tentang:
1) Penatalaksanaan bayi baru lahir dengan asfiksia
2) Resusitasi pada bayi asfiksia
b. Buatlah kontrak belajar dengan pembimbing (CI).
c. Anda dapat melakukan Kegiatan Praktikum I asuhan kebidanan
pada bayi baru lahirdengan asfiksia menggunakan pantom di
Laboratorium Praktik Kebidanan dengan cara:1 orang
mahasiswa menjadi praktikan dan 1 orang mahasiswa sebagai
pasien, 1 orangmahasiswa sebagai observer atau langsung di
lahan praktik dengan CI.
2. Pelaksanaan
a. Pengkajian pada bayi baru lahir dilakukan untuk mencari:
1) Data Subjektif
Pengkajian Data pada bayi baru lahir dengan asfiksia
tidak dapat dikaji
2) Data Objektif
Informasi yang dikumpulkan berdasarkan
pemeriksaan/pengamatan terhadapsetelah bayi lahir.
Kelengkapan dan ketelitian dalam proses pengumpulan
dataadalah sangat penting.
Data yang dikumpulkan meliputi :
a) Appearance (warna kulit) :
Menilai kulit bayi. Nilai 2 jika warna kulit seluruh
tubuh bayi kemerahan,nilai 1 jika kulit bayi pucat
pada bagian ekstremitas, dan nilai 0 jika kulitbayi
pucat pada seluruh badan (Biru atau putih semua).

32
b) Pulse (denyut jantung) :
Untuk mengetahui denyut jantung bayi, dapat
dilakukan dengan merababagian atas dada bayi di
bagian apeks dengan dua jari atau
denganmeletakkan stetoskop pada dada bayi.Denyut
jantung dihitung dalam satumenit, caranya dihitung
15 detik, lalu hasilnya dikalikan 4, sehingga
didapathasil total dalam 60 detik. Jantung yang sehat
akan berdenyut di atas 100kali per menit dan diberi
nilai 2. Nilai 1 diberikan pada bayi yang
frekuensidenyut jantungnya di bawah 100 kali per
menit. Sementara bila denyutjantung tak terdeteksi
sama sekali maka nilainya 0.
c) Grimace (respon reflek) :
Ketika selang suction dimasukkan ke dalam lubang
hidung bayi untukmembersihkan jalan nafasnya,
akan terlihat bagaimana reaksi bayi. Jika iamenarik,
batuk, ataupun bersin saat di stimulasi, itu pertanda
responnyaterhadap rangsangan bagus dan mendapat
nilai 2. Tapi jika bayi hanyameringis ketika di
stimulasi, itu berarti hanya mendapat nilai 1.Dan
jikabayi tidak ada respon terhadap stimulasi maka
diberi nilai 0.
d) Activity (tonus otot) :
Hal ini dinilai dari gerakan bayi .Bila bayi
menggerakkan kedua tangan dankakinya secara aktif
dan spontan begitu lahir, artinya tonus ototnya
bagusdan diberi nilai 2.Tapi jika bayi dirangsang
ekstermitasnya ditekuk, nilainyahanya 1.Bayi yang
lahir dalam keadaan lunglai atau terkulai dinilai 0.

33
e) Respiration (pernapasan) :
Kemampuan bayi bernafas dinilai dengan
mendengarkan tangis bayi.Jika ialangsung menangis
dengan kuat begitu lahir, itu tandanya paru-paru
bayitelah matang dan mampu beradaptasi dengan
baik.Berarti nilainya 2.Sedangkan bayi yang hanya
merintih, nilainya 1.Nilai 0 diberikan pada bayiyang
terlahir tanpa tangis (diam).

Tabel 12.1
Penilaian APGAR pada BBL
Kriteria Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
Appearance Seluruhnya biru Warna kulit tubuh Warna kulit tubuh,
(warna kulit) atau pucat normal merah tangan, dan kaki
muda, normal merah muda,
tetapi kepala dan tidak ada sianosis
ekstermitas
kebiruan
(akrosianosis)
Pulse Tidak teraba <100 kali/menit >100 kali/menit
(denyut jantung)
Grimace Tidak ada Meringis Meringis/bersin/batuk
(respons refleks) respons menangis saat stimulasi saluran
terhadap lemah ketika di napas
stimulasi stimulasi
Activity Lemah/tidak ada Sedikit gerakan Bergerak aktif
(tonus otot)
Respiration Tidak ada Lemah, tidak Menangis kuat,
(pernapasan) teratur pernapasan baik dan
teratur

34
b. Analisa Data/perumusan diagnose
Diagnosa ditentukan bersarkan hasil penilaian APGAR dimana
bayi dikatakan asfiksia apabila dalam penilaian mendapatkan :
1) Hasil skor 4-6 dinyatakan bayi asfiksia ringan sedang,
sehingga memerlukan bersihanjalan napas dengan
resusitasi dan pemberian oksigen tambahan sampai bayi
dapatbernafas normal.
2) Hasil skor 0-3 dinyatakan bayi asfiksia berat, sehingga
memerlukan resusitasi segerasecara aktif dan pemberian
oksigen secara terkendali.

35
BAB III
PEMBAHASAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL


PADA NY. N G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 39-40 MINGGU
INPARTU KALA I FASE AKTIF DI PONED
UPT PUSKESMAS C
(SOAP)

IDENTITAS ISTRI / SUAMI


Nomor Rekam Medis :N-00326
Nama : Ny. N / Tn. I
Umur : 23 tahun / 21 tahun
Suku : Sunda / Sunda
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT /Wiraswasta
Alamat : Kp. Dusun 03, RT/RW. 01/06, Gembongan, Babakan,
Cirebon

Tanggal 01-10-2018 jam 06.30 WIB


S : Nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir bercampur darah
sejakjam 18.00 WIB (30-09-2018), keluar air-air sejak jam 05.00 WIB
(01-10-2018), HPHT 09-01-2018. Selama kehamilan melakukan
pemeriksaan ANC secara rutin. Ini merupakan kehamilan pertama, tidak
pernah keguguran. Telah mendapatkan imunisasi TT1 dan TT2. Tidak ada
riwayat penyakit DM, Asma, Jantung, Hipertensi, dan tidak ada riwayat
alergi obat.
O : K/u Baik, TD 110/70 mmHg,N 82 kali/menit,S 36,7oC,P 22 kali/menit,
Conjungtiva merah muda, mamae tidak ada benjolan, putting susu menonjol
dan sudah ada sedikit pengeluaran colostrum. TFU 33 cm, puka, preskep,

36
penurunan kepala 3/5, DJJ 142 x/mnt, His 3x10’40”. VT porsio tipis dan
lunak, pembukaan 6 cm, selaput ketuban robek, air ketuban jernih,
penurunan kepala HII, UUK kiri depan.
HB 11,6 gr %
A : GIP0A0 39-40 mg inpartu kala 1 fase aktif
Janin tunggal, hidup, intra uterin
P : Jam 07.00 WIB
 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
ibu memahami
 Memfasilitasi inform consent, ibu menyetujui tindakan yang akan
diberikan
 Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan dan
kesejahteraan janin (hasil terlampir)
Jam 07.15 WIB
 Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu masih kenyang
 Mengajarkan teknik relaksasi, ibu dapat melakukan dengan baik
 Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu didampingi suami

(Paraf dan nama jelas)

Tanggal 01-10-2018 jam09.30 WIB


S :Ibu ingin meneran
O : K/u baik, TD 100/70 mmHg, N 86 x/mnt, S 36,6°C, P 22 x/mnt
DJJ 142 x/mnt, His 5x10’45”, VT :porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
ketuban (-), cairan ketuban jernih, penurunan kepala HIV, UUK kiri depan.
A : G1P0A0 39-40 minggu inpartu kala II
Janin tunggal, hidup, intra uterin
P : Jam 09.30 WIB
 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
ibu memahami

37
Jam 09.40 WIB
 Menolong persalinan secara APN, jam 10.30 WIB bayi lahir spontan,
laki-laki, menangis kuat, memfasilitasi IMD, berhasil pada menit ke 45

(Paraf dan nama jelas)

Tanggal 01-10-2018 jam10.30 WIB


S : Mules (+)
O : K/u baik, TFU 2 jari diatas pusat, kontraksi baik, tidak terdapat janin kedua
A : P1A0 kala III
P : Jam 10.30 WIB
 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
ibu memahami
 Menyuntikan oxytocin 10 IU IM, tidak ada alergi
Jam 10.35 WIB
 Melakukan PTT, Jam 10.40 WIB plasenta lahir spontan, lengkap, berat
±500 gram
 Melakukan massase uterus, kontraksi uterus baik
Jam 10.45 WIB
 Mengajarkan massase uterus, ibu dapat melakukan dengan baik
 Memeriksa adanya robekan, tampak robekan perineum grade 1
 Memberitahu ibu bahwa akan disuntik lidocain, ibu bersedia
 Melakukan heacting perineum dengan menggunakan teknik jelujur, telah
dilakukan

(Paraf dan nama jelas)

Tanggal 01-10-2018 jam10.55 WIB


S : Nyeri abdomen, lemas
O : K/u baik, TD 100/70 mmHg, N 88 x/mnt, S 37,2ºC, P 20 x/mnt,

38
TFUsepusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak penuh, perdarahan
±200 cc
A : P1A0 kala IV
P : Jam 11.00 WIB
 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
ibu memahami
 Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir
 Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan makan ½ porsi dan
minum ±250 cc
 KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami

(Paraf dan nama jelas)

39
40
41
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI NY. N UMUR 1 JAM DIPONED
UPT PUSKESMAS C
(SOAP)

IDENTITAS
Nomor Rekam Medis :B-00104
 Identitas Bayi
Nama bayi : By. Ny. N
Umur bayi : 1 jam
Tgl / jam lahir : 01-10-2018, jam 10.30 WIB
Anak ke : 1 (satu)
Jenis kelamin : Laki-Laki
 Identitas Orang Tua
Nama : Ny.N / Tn. I
Umur : 23 tahun / 21tahun
Suku : Sunda / Sunda
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : - / Wiraswasta
Alamat : Kp. Dusun 03, RT/RW. 01/06, Gembongan,
Babakan, Cirebon

Tanggal 01-10-2018 jam11.30 WIB


S : Menurut ibu,bayi lahir tanggal 01-10-2018 jam 10.30 WIB secara normal,
tafsiran persalinan 16- 10-2018
O : K/u baik, menangis kuat, denyut jantung 142 x/mnt, pernafasan 48 x/mnt,
suhu tubuh 36,6 ºC, BB 3000 gram, PB 50 cm, LK 33 cm, LD 32 cm, A/S
8/9, kepala tidak ada molase, tidak ada caput suksedenum, telinga simetris,
tulang rawan lunak, mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih,
tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada labiopalatoskizis, bibir

42
kemerahan, tidak mencucu, lidah bersih, tidak ada retraksi dinding dada,
bunyi jantung normal, tidak ada bunyi wheezing dalam pernafasan, tidak ada
spina bifida, tidak ada pembesaran hepar, tali pusat segar dan tidak ada
perdarahan, testis sudah turun, ada lubang uretra, anus berlubang, sudah ada
pengeluaran meconium, gerakan tangan dan kaki normal, jumlah jari
lengkap, verniks kaseosa sedikit, kulit merah muda, lanugo sedikit. Ada
rooting reflex, sucking reflex, glabella reflex, swallowing reflex, dan morro
reflex (+).
A : BBL umur 1 jam fisiologis
P : Jam 11.45 WIB
 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
keluarga mengerti
Jam 11.50 WIB
 Menyuntik vitamin K 0,1 ml pada paha kiri, tidak ada perdarahan
 Memberikan salp mata chloramphenicol, tidak ada reaksi alergi
Jam 11.55 WIB
 KIE tanda bahaya pada bayi, ibu dan keluarga memahami
 Memfasilitasi bayi untuk mendapatkan ASI, bayi mau menete

(Paraf dan nama jelas)

43
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara
pendokumentasian berdasarkan SOAP, perlu diteliti dengan jelas bahwa
pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari
hasil asuhan kebidanan yang diberikan. Beberapa teknik yang digunakan
dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu mengumpulkan data,
melakukan interprentasi data dasar, melakukan identifikasi diagonal
masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya, menetapkan
kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial, menyususn
rencana asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan dan yang
terakhir evaluasi.
B. Saran
Kami mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak, baik
mahasiswa ataupun para pembimbing, agar kami dapat membuat makalah
yang lebih baik.Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan
terima kasih.Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

44