PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. KedungdungSampang

DAFTAR TILIK
AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
PROGRAM : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
SASARAN AUDIT : PELAKSANAAN PROGRAM GIZI
UNIT KERJA : PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

FAKTA
NO INDIKATOR ADA TIDAK TEMUAN REKOMENDAS
ADA I
A. INPUT
1. Dasar Hukum
a. SK Kapus tentang Penanggung
Jawab Program
b. SK Kapus tentang Jenis-Jenis
Pelayanan
2. Dokumentasi Eksternal
a. Buku Standart Pelayanan
Puskesmas (bagian gizi)
b. Permenkes RI No. 26 tahun
2013 tentang kompetensi
tenaga gizi
c. Permenkes no 75 tahun 2014
d. Buku Penilaian Status Gizi
e. Buku Pegangan Kadarzi
f. Buku Pegangan Kader
Posyandu Balita
g. Buku Petunjuk Teknis Tata
Laksana Gizi Buruk
h. Buku Pedoman Asuhan Gizi
Terstandart
3. Dokumentasi Internal
a. KAK survey Kadarzi
b. KAK Pemberian Vitain A
c. KAK Monitoring Garam
d. KAK Timbang Serentak
e. KAK Pelacakan Gizi Buruk
f. KAK Kelas Ibu Pintar
g. KAK Pos Gizi
h. KAK Survey ASI Eksklusif
i. SOP survey Kadarzi
j. SOP Pemberian Vitamin A
k. SOP Monitoring Garam
l. SOP Timbang Serentak
m SOP Pelacakan Gizi Buruk
.
n. SOP Kelas Ibu Pintar
 o. SOP Pos Gizi
p. SOP Survey ASI Eksklusif
q. SOP Pebgukuran BB dengan
Dacin
r. SOP Pengukuran BB dengan
Timbangan Injak
s. SOP Pengukuran Tinggi Badan
dengan Mikrotoa
t. SOP Pengukuran Panjang
Badan dengan Lenght Board
u. Pedoman Internal Pengelolaan
Gizi.
4 SDM
1. Ahli Gizi yang bersertifikat
5. Tempat / Lokasi
a. Posyandu
b. Paud/ Tk
c. Rumah Warga

B. PROSES PDCA
1. Perencanaan (plan)
a. RUK & RPK program Gizi
b. POA Gizi
2. Pelaksaan kegiatan (Do)
a. survey Kadarzi
b. Pemberian Vitain A
c. Monitoring Garam
d. Timbang Serentak
e. Pelacakan Gizi Buruk
f. Kelas Ibu Pintar
g. Pos Gizi
h. Survey ASI Eksklusif
3. Pemantauan (Check)
a. survey Kadarzi
b. Pemberian Vitamin A
c. Monitoring Garam
d. Timbang Serentak
e. Pelacakan Gizi Buruk
f. Kelas Ibu Pintar
g. Pos Gizi
h. Survey ASI Eksklusif
4. Tindak Lanjut (Action)
a. Evaluasi tingkat kehadiran balita
(D/S)
b. Evaluasi cakupan balita yang
naik BB (N/D)
c. Evaluasi cakupan balitayang 2T
(2T/D)
d. Evaluasi balita BGM
e. Evaluasi Cakupan Pemberian
Vitamin A
f. Evaluasi Cakupan Monitoring
Garam
 g. Evaluasi Cakupan ASI Eksklusif
C. OUTPUT
1. Grafik
a. Tersedia grafik SKDN
b. Tersedia grafik Monitoring
Garam
c. Tersedia grafik Cakupan ASI
Eksklusif
d. TersediagrafikpemberianVit.A
e. Tersediagrafikpemberian tablet
Fe
2. Data
a. Jumlah balita keseluruhan
b. Jumlah balita yang memiliki
KMS
c. Jumlah balita ditimbang
d. Jumlah balita yang naik BB
e. Jumlah balita 2 T
f. Jumlah balita yang tidak datang
g. Jumlah balita yang baru
h. Jumlah BGM
3. Peta
a. Peta balita gizi buruk
b. Peta balita BGM
c. Peta ibuhamil KEK
d. Peta Kadarzi
e. Peta Desa Baik
f. Peta ASI eksklusif

Kedungdung, ........................2017

AUDITOR

(..................................................)