KUESIONER HUBUNGAN BIMBINGAN ROHANI ISLAM

DENGAN MOTIVASI KESEMBUHAN PASIEN DI

PUSKESMAS NALUMSARI JEPARA

A. Karakteristik Responden

Nama :

Usia :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (lingkari jawaban)

Pendidikan :

Alamat :

B. Kuesioner Bimbingan Rohani Islam

Petunjuk :

1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan. Kemudian jawablah pertanyaan

sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya. Apabila terdapat

pertanyaan yang tidak dimengerti bisa ditanyakan pada saya.

2. Berilah tanda  pada kolom

 TP (Tidak Pernah)

 P (Pernah)

 JR (Jarang)

 SR (Sering)

 SL (Selalu)

Yang menunjukkan seberapa besar pernyataan tersebut sesuai dengan

bimbingan rohani islam yang diberikan selama rawat inap di Puskesmas

Nalumsari Jepara.
No Pertanyaan TP P JR SR SL
1. Perawat menanyai saya tentang
kegiatan rohani islam yang biasa saya
lakukan sebelum dirawat di rumah
sakit.
2. Perawat bertanya kepada saya
bagaimana saya melaksanakan
kegiatan beribadah saya (Sholat,
berdoa, mengaji dan lain-lain)
3. Perawat mengkaji tentang hubungan
saya dengan keluarga dan dengan
lingkungan sosial saya
4. Perawat mengingatkan dan mengajak
saya untuk melakukan kegiatan islami
(berdoa, sholat, mengaji, berdzikir dan
lain-lain)
5. Perawat menganjurkan saya untuk
berdzikir agar selalu ingat dengan Allah
6. Perawat membantu atau mengajarkan
kepada saya tentang bagaimana
caranya bertayamum sebelum
melakukan sholat
7. Perawat selalu memutarkan lagu-lagu
islami seperti sholawat dan lantunan
ayat suci Al-Qur’an
8. Perawat mendoakan dan memotivasi
untuk kesembuhan saya
9. Perawat menanyakan bagaimana
perasaan saya setelah semua
kebutuhan spiritual saya terpenuhi
10. Instansi Puskesmas Nalumsari Jepara
atau perawat menawarkan kepada
saya layanan untuk mendatangkan
pemuka agama jika perlu
11. Perawat selalu dengan ramah saat
membimbing saya berdua
12. Perawat selalu mendengarkan keluh
kesah saya
13. Perawat memiliki sikap empati dan
berkepribadian tulus saat merawat
saya
C. Kuesioner Motivasi Kesembuhan Pasien

 STS (Sangat Tidak Setuju)

 TS (Tidak Setuju)

 KS (Kurang Setuju)

 S (Setuju)

 SS (Sangat Setuju)

No Pertanyaan STS TS KS S SS

1. Saya yakin saya akan segera sembuh

2. Saya berdoa dan berserah diri kepada

Allah agar Allah mengangkat sakit yang
saya derita
3. Saya percaya bahwa Allah tidak
menguji umatNya lebih dari
kemampuan umatNya
4. Saya percaya bahwa penyakit ini akan
segera sembuh jika saya mau berikhtiar
5. Saya mengikuti saran dari Dokter dan
perawat untuk kesembuhan saya
6. Saya meminum obat secara teratur
agar saya cepat sembuh
7. Saya harus segera sembuh karena
saya ingin segera berkumpul dengan
keluarga
8. Keberadaan perawat yang ramah dan
care membuat saya bersemangat
menjalani pengobatan
9. Saya percaya jika saya berdzikir maka
saya akan tenang dan bersemangat
menjalani pengobatan
10. Saya percaya jika saya terus berdoa
kepada Allah, Allah akan mengangkat
sakit yang saya derita