LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Nomor : 1110/MENKES/PB/XII/2008
Nomor : 25 TAHUN 2008
Tanggal : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USULAN PENETAPAN

ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

MASA PENILAIAN TANGGAL : Juli - Desember 2016 (Semester II)

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA SITI AMINAH, Amd.Keb
2 NIP 19861204 201001 2 023
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir Pekanbaru, 04 Desember 1986
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya DIII Kebidanan
7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT Penata Muda / III d
8 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
9 Unit Kerja PKM Sekijang
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Gelar/Ijazah Bidan 60 0 60
2. Mengikuti Diklat Fungsional dan memperoleh
sertifikat/STTPL.........jam
JUMLAH 60 0 60
B. Pelayanan Kebidanan
A. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 1.11 1.11
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0 0 0
1. Melakukan anamnesa pasien pada kasus
fisiologis a.Masalah 0 1.104 1.104
b. Kasus patologis kegawatdarutan
kebidanan 0 0.0625 0.0625
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada
kasus fisiologis a.Masalah 0 0.69 0.69
b. Kasus patologis kegawatdarutan
kebidanan 0 0.069 0.069
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
0 0 0
a. Melakukan pemeriksaan HB 0 0 0
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 0 0.196 0.196
C. Penegakan diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada kasus fisiologis
a.Masalah
0 0.345 0.345
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 0 0.0575 0.0575
D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
pada kasus fiologis a.Masalah 0 0.24 0.24
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 0 0.0324 0.0324
E. Menyususn rencana operasional asuhan 0
kebidanan pada kasus fisiologis a.Masalah
0.381 0.381
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 0 0.0204 0.0204
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan 0
kebidanan 0 0
1.Mempersiapkan pasien pada : kasus fisiologis a. 0
masalah 0.274 0.274
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 0 0.1395 0.1395
2. Mempersiapkan alat&obat pasien pada : kasus 0
fisiologis a. masalah
0.07 0.07
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 0 0.1712 0.1712
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 0 0
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada 0
klien/pasien bermasalah. - Kesehatan reproduksi
remaja dan menopouse, klimakterium, bayi, anak
dan KB AKOR
0.024 0.024
2.Kasus patologis kegawatdarutatan kebidanan 0 0.735 0.735
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Siti Andan Dewi
NIP : 19721227 200604 2006
Pangkat/ Gol Ruang/ TMT : Penata TK.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sekijang

Menyatakan bahwa
Nama : Siti Aminah, Amd.Keb
NIP : 19861204 201001 2 023
Pangkat/ Gol Ruang/ TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Sekijang

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

(I)
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN/BUK
HASIL AK TI FISIK
KEGIATAN
Pelayanan Kebidanan
A. Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 375 x 0.003 1.125
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0
1. Melakukan anamnesa pasien pada kasus fisiologis
a.Masalah
kegiatan 355 x 0.003 1.065
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan
10 kegiatan 117 x 0.005 0.0585
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus
fisiologis a.Masalah
kegiatan 332 x 0.002 0.664
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan
10 kegiatan 108 x 0.006 0.0648
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0
a. Melakukan pemeriksaan HB 0
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 95 x 0.002 0.19
C. Penegakan diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus fisiologis a.Masalah kegiatan 327 x 0.001 0.327
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 10 kegiatan 108 x 0.005 0.054
D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus
fiologis a.Masaah kegiatan 75 x 0.003 0.225
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 10 kegiatan 51 x 0.006 0.0306
E. Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan pada
kasus fisiologis a.Masalah kegiatan 115 x 0.003 0.345
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 10 kegiatan 65 x 0.003 0.0195
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0
1.Mempersiapkan pasien pada : kasus fisiologis a. masalah
kegiatan 127 x 0.002 0.254
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan
10 kegiatan 155 x 0.009 0.1395
2. Mempersiapkan alat&obat pasien pada : kasus fisiologis a.
masalah kegiatan 32 x 0.002 0.064
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 10 kegiatan 211 x 0.008 0.1688
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
bermasalah. - Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKOR
kegiatan 20 x 0.001 0.02
2.Kasus patologis kegawatdarutatan kebidanan 10 kegiatan 238 x 0.030 0.714
H. Pelaksanaan KIE 0
1. Melakukan KIE pasien secara 0
a. Kelompok kegiatan 19 x 0.004 0.076
2. Melakukan konseling pada pasien/klien pada kasus
fisiologis a.Tanpa masalah pasien 200 x 0.002 0.4
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 10 pasien 215 x 0.060 1.29
I. Melakukan rujukan pasien pada a.kasus fisiologis 10 rujukan 21 x 0.030 0.063
b.kasus patologis 10 rujukan 40 x 0.100 0.4
J. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada : - kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
10 laporan 13 x 0.008 0.0104
K.Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
10 laporan 76 x 0.008 0.0608
L. Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0
a. Melaksanakan askeb pada keluarga kegiatan 27 x 0.005 0.135
b. Posyandu laporan 6 x 0.020 0.12
8.0839

Mengetahui Sekijang, ……..

…………………….20
Yang Bersangkutan

...............................................
1
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN : JULI

NAMA : SITI AMINAH, Amd.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN 63

NIP : 19861204 201001 2 023 KABUPATEN : PELALAWAN 60
JABATAN : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN PROPINSI : RIAU 20
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATAN MUDA / III a PERIODE : SEMESTER IV 56
20
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUM KET 16
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH 54
I Pelayanan Kebidanan 20
A. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 2 3 4 5 3 3 2 2 4 5 3 3 2 2 4 4 3 3 2 2 63 63 12
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0 8
1. Melakukan anamnesa pasien pada kasus fisiologis
a.Masalah 2 2 3 4 4 3 3 2 2 3 4 3 3 2 2 4 4 3 3 2 2
60 60 14
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 9
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus
fisiologis a.Masalah 2 2 2 3 4 3 3 2 2 3 4 3 2 2 2 3 4 3 3 2 2
56 56 20
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 20 20 24
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0 5
a. Melakukan pemeriksaan HB 0 33
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 2
16 16
C. Penegakan diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus fisiologis a.Masalah 1 2 2 3 4 3 2 2 2 3 4 3 2 2 2 3 4 3 3 2 2
54 54 36
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 3
D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada
kasus fisiologis a.Masalah 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0
12 12 32
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 8 8 35
E. Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan
pada kasus fisiologis a.Masalah 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 14
14 3
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 9 9 6
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0 1
1.Mempersiapkan pasien pada : kasus fisiologis a.
masalah 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 20 12
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 24 24 4
2. Mempersiapkan alat&obat pasien pada : kasus 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 5 5 1
fisiologis a. masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 2 3 2 1 1 1 2 3 2 1 1 1 2 3 2 1 1 1 33 33
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
bermasalah. - Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 1 1 1

2 3
 2.Kasus patologis kegawatdarutatan kebidanan 1 1 2 3 2 1 1 1 2 3 2 1 1 1 2 3 2 1 1 1 36 32
H. Pelaksanaan KIE 0
1. Melakukan KIE pasien secara 0
a. Kelompok 1 1 1 3 3
2. Melakukan konseling pada pasien/klien pada kasus
fisiologis a.Tanpa masalah 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
32 25
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 35 26
I. Melakukan rujukan pasien pada a.kasus fisiologis 1 1 1 3 3
b.kasus patologis 1 1 1 1 1 1 6 6
J. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada : - kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
1
1 1
K.Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 9
L. Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0
a. Melaksanakan askeb pada keluarga 1 1 1 1 4 4
b. Posyandu 1 1 1

Mengetahui Sekijang, ……..…………………….20

Yang Bersangkutan

.............................................................

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

BULAN : AGUSTUS

NAMA : SITI AMINAH, Amd.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : 19861204 201001 2 023 KABUPATEN : PELALAWAN
JABATAN : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN PROPINSI : RIAU
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATAN MUDA / III a PERIODE : SEMESTER IV

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUM KET

NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
I Pelayanan Kebidanan
A. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3 3 3 3 1 2 2 3 2 2 1 2 3 3 2 1 2 3 3 2 2 1 2 2 3 2 58 58
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0
1. Melakukan anamnesa pasien pada kasus fisiologis
a.Masalah 3 3 3 3 1 2 2 3 2 2 1 2 3 3 2 1 2 3 3 2 2 1 2 2 3 2 58 58

b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15

2. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus
fisiologis a.Masalah 2 3 2 2 1 2 2 3 2 2 1 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 1 1 2 3 2 52 52

b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15

3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0
a. Melakukan pemeriksaan HB 0
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12
C. Penegakan diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus fisiologis a.Masalah 3 3 3 2 1 2 3 3 3 2 1 2 3 3 2 1 2 3 3 2 2 1 2 2 3 2 52 59

b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 17

D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada
kasus fisiologis a.Masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12

b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 6 6

E. Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15
pada kasus fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
0

1.Mempersiapkan pasien pada : kasus fisiologis a.

masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 18

b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20

2. Mempersiapkan alat&obat pasien pada : kasus
fisiologis a. masalah 1 1 1 1 1 1 4 6

b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28 28

G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
bermasalah. - Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 1 1 1 3 3

2.Kasus patologis kegawatdarutatan kebidanan 2 3 2 1 1 1 1 3 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 36 36

H. Pelaksanaan KIE 0
1. Melakukan KIE pasien secara 0
a. Kelompok 1 1 2 2
2. Melakukan konseling pada pasien/klien pada kasus
fisiologis a.Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 24

b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28 28

I. Melakukan rujukan pasien pada a.kasus fisiologis 1 1 1 3 3
b.kasus patologis 1 1 1 1 1 5 5
J. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada : - kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2 2
 K.Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10

L. Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0

1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0
a. Melaksanakan askeb pada keluarga 1 1 1 1 4 4
b. Posyandu 1 1 1

Mengetahui Sekijang, ……..…………………….20

Yang Bersangkutan

.............................................................

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

BULAN : SEPTEMBER

NAMA : SITI AMINAH, Amd.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : 19861204 201001 2 023 KABUPATEN : PELALAWAN
JABATAN : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN PROPINSI : RIAU
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATAN MUDA / III a PERIODE : SEMESTER IV

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUM KET

NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pelayanan Kebidanan
A. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3 1 2 3 3 3 3 1 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 1 2 2 3 3 3 3 2 64 64
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0
1. Melakukan anamnesa pasien pada kasus fisiologis 2 1 2 2 2 3 3 1 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 2 3 2 2 2 3 3 2 60 60
a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus 3 1 2 2 3 3 3 1 2 2 3 3 1 2 2 2 3 3 1 2 2 3 2 3 1 1 56 56
fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 16
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0
a. Melakukan pemeriksaan HB 0
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 16
C. Penegakan diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 3 1 1 2 2 3 3 1 2 2 3 3 1 2 2 2 3 3 1 2 2 2 2 3 1 2 54 54
pengkajian pada kasus fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 18
D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 13
kasus fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
 E. Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 22
pada kasus
b. Kasus fisiologis
patologis a.Masalahkebidanan
kegawatdarutan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0
1.Mempersiapkan pasien pada : kasus fisiologis a. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 22
masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 23
2. Mempersiapkan alat&obat pasien pada : kasus 1 1 1 1 1 1 6 6
fisiologis a. masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 38 38
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 1 1 4 4
bermasalah.
2.Kasus - Kesehatan
patologis reproduksi kebidanan
kegawatdarutatan remaja dan
2 2 1 1 2 2 3 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 3 2 1 1 1 2 2 1 1 42 42
H. Pelaksanaan KIE 0
1. Melakukan KIE pasien secara 0
a. Kelompok 1 1 1 3 3
2. Melakukan konseling pada pasien/klien pada kasus 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 34 34
fisiologis a.Tanpa
b. Kasus masalah
patologis kegawatdarutan kebidanan 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 38 38
I. Melakukan rujukan pasien pada a.kasus fisiologis 1 1 1 1 4 4
b.kasus patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 7
J. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien 1 1 1 3 3
pada : - kasusdokumentasi
K.Melakukan patologis kegawatdaruratan kebidanan
pada asuhan kebidanan pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 13
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0
a. Melaksanakan askeb pada keluarga 1 1 1 1 1 5 5
b. Posyandu 1 1 1

Mengetahui Sekijang, ……..…………………….20

Yang Bersangkutan

.............................................................

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

BULAN : OKTOBER

NAMA : SITI AMINAH, Amd.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : 19861204 201001 2 023 KABUPATEN : PELALAWAN
JABATAN : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN PROPINSI : RIAU
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATAN MUDA / III a PERIODE : SEMESTER IV
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUM KET
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pelayanan Kebidanan
A. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 4 3 1 2 2 3 3 3 2 2 3 64 64
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0
1. Melakukan anamnesa pasien pada kasus fisiologis 1 2 3 3 3 1 2 2 3 3 3 1 2 2 3 4 3 1 2 2 3 3 2 1 2 3 60 60
a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 22 22
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus 1 2 3 3 3 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 3 1 2 2 2 3 3 1 2 2 58 58
fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 20 20
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0
a. Melakukan pemeriksaan HB 0
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 18 18
C. Penegakan diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 1 2 3 3 2 1 2 2 2 3 3 1 2 2 2 3 3 1 2 2 2 3 3 2 2 2 56 56
pengkajian pada kasus fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 18 18
D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 13
kasus fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10
E. Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 22 22
pada kasus fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 13
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0
1.Mempersiapkan pasien pada : kasus fisiologis a. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 22
masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28 28
2. Mempersiapkan alat&obat pasien pada : kasus 1 1 1 1 1 1 6 6
fisiologis
b. a. masalah
Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 38 38
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 1 1 4 4
bermasalah.
2.Kasus - Kesehatan
patologis reproduksi kebidanan
kegawatdarutatan remaja dan
1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 42 42
H. Pelaksanaan KIE 0
1. Melakukan KIE pasien secara 0
a. Kelompok 1 1 1 1 4 4
2. Melakukan konseling pada pasien/klien pada kasus 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 36 36
fisiologis a.Tanpa masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 38 38
I. Melakukan rujukan pasien pada a.kasus fisiologis 1 1 1 1 4 4
b.kasus patologis 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8
J. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien 1 1 1 3 3
pada : - kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
K.Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 14
kasus
L. patologis
Pelayanan kegawatdaruratan
Kesehatan Masyarakatkebidanan 0
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0
a. Melaksanakan askeb pada keluarga 1 1 1 1 1 5 5
b. Posyandu 1 1 1

Mengetahui Sekijang, ……..…………………….20

 Yang Bersangkutan

.............................................................

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

BULAN : NOVEMBER

NAMA : SITI AMINAH, Amd.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : 19861204 201001 2 023 KABUPATEN : PELALAWAN
JABATAN : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN PROPINSI : RIAU
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATAN MUDA / III a PERIODE : SEMESTER IV

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUM KET

NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
I Pelayanan Kebidanan
A. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3 3 3 1 2 3 3 3 2 1 2 3 4 3 2 1 2 3 4 3 3 1 2 2 3 2 64 64
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0
1. Melakukan anamnesa pasien pada kasus fisiologis 3 3 2 1 2 3 3 3 2 1 2 3 3 3 2 1 2 3 3 3 3 1 2 2 3 2 61 61
b.a.Masalah
Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 21
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus 3 3 3 2 3 3 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 3 2 3 56 54
fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0
a. Melakukan pemeriksaan HB 0
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 18
C. Penegakan diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 3 3 2 1 2 2 3 3 2 1 2 2 3 3 2 1 2 2 3 2 3 1 2 2 3 3 58 58
pengkajian
b. pada kasus
Kasus patologis fisiologis kebidanan
kegawatdarutan a.Masalah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 18
D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 13
kasus
b. fisiologis
Kasus patologis a.Masalah
kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 9
E. Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 22
pada
b. kasus
Kasus fisiologis
patologis a.Masalahkebidanan
kegawatdarutan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 14
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0
1.Mempersiapkan pasien pada : kasus fisiologis a. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 22
masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30 30
2. Mempersiapkan alat&obat pasien pada : kasus 1 1 1 1 1 1 6 6
fisiologis
b. a. masalah
Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 38 38
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 1 1 4 4
bermasalah. - Kesehatan reproduksi remaja dan
2.Kasus patologis kegawatdarutatan kebidanan 2 2 3 1 1 2 2 2 2 1 1 2 3 2 2 1 1 2 3 2 2 1 1 1 1 1 44 44
 H. Pelaksanaan KIE 0
1. Melakukan KIE pasien secara 0
a. Kelompok 1 1 1 1 4 4
2. Melakukan konseling pada pasien/klien pada kasus 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 38 38
fisiologis a.Tanpa masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 40 40
I. Melakukan rujukan pasien pada a.kasus fisiologis 1 1 1 1 4 4
b.kasus patologis 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8
J. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien 1 1 2 2
pada : - kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
K.Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15
kasus
L. patologis
Pelayanan kegawatdaruratan
Kesehatan Masyarakatkebidanan 0
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0
a. Melaksanakan askeb pada keluarga 1 1 1 1 1 5 5
b. Posyandu 1 1 1

Mengetahui Sekijang, ……..…………………….20

Yang Bersangkutan

.............................................................

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

BULAN : DESEMBER

NAMA : SITI AMINAH, Amd.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : 19861204 201001 2 023 KABUPATEN : PELALAWAN
JABATAN : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN PROPINSI : RIAU
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATAN MUDA / III a PERIODE : SEMESTER IV

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUM KET

NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pelayanan Kebidanan
A. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3 2 1 3 3 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 3 3 1 2 3 3 3 2 1 62 62
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0
1. Melakukan anamnesa pasien pada kasus fisiologis 2 2 1 2 3 3 3 1 2 3 3 3 1 2 3 3 3 2 2 3 3 2 56 52
a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 18 18
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus 2 2 1 2 2 3 3 2 1 2 3 3 2 1 2 3 3 3 2 1 2 3 3 2 1 54 54
fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 17
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0
a. Melakukan pemeriksaan HB 0
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15
C. Penegakan diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 2 2 1 2 2 3 3 2 1 2 3 2 2 1 2 3 3 3 2 1 2 3 3 2 1 53 53
pengkajian pada kasus fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 16
D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12
kasus fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8
E. Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20
pada kasus fisiologis a.Masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0
1.Mempersiapkan pasien pada : kasus fisiologis a. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 23
masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 30 30
2. Mempersiapkan alat&obat pasien pada : kasus 1 1 1 1 1 5 5
fisiologis a. masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 36 36
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 1 3 3
bermasalah.
2.Kasus - Kesehatan
patologis reproduksi kebidanan
kegawatdarutatan remaja dan
2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 38 38
H. Pelaksanaan KIE 0
1. Melakukan KIE pasien secara 0
a. Kelompok 1 1 1 3 3
2. Melakukan konseling pada pasien/klien pada kasus 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 36 36
fisiologis a.Tanpa masalah
b. Kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 36 36
I. Melakukan rujukan pasien pada a.kasus fisiologis 1 1 1 3 3
b.kasus patologis 1 1 1 1 1 1 6 6
J. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien 1 1 2 2
pada : - kasusdokumentasi
K.Melakukan patologis kegawatdaruratan kebidanan
pada asuhan kebidanan pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0
a. Melaksanakan askeb pada keluarga 1 1 1 1 4 4
b. Posyandu 1 1 1

Mengetahui Sekijang, ……..…………………….20

Yang Bersangkutan

.............................................................
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/ Gol Ruang
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sekijang

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja : Puskesmas Sekijang

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

(I)
JUMLAH JUMLAH KETERANG
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL VOLUME AN/BUKTI
AK
KEGIATAN FISIK
1 Menjadi anggota organisasi profesi
1. Pengurus aktif setiap tahun terlampir
2. Anggota aktif setiap tahun terlampir
E. Mengikuti seminar/lokakarya
1. Pemasaran setiap kali terlampir
2. Moderator/nara sumber setiap kali terlampir
3. Peserta setiap kali terlampir
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a.10 (sepuluh) tahun setiap kali terlampir
b.20 (dua puluh) tahun setiap kali terlampir

Mengetahui Sekijang, ……..

Kepala Puskesmas Sekijang …………………….20
Yang Bersangkutan

..................................