Anda di halaman 1dari 8

POLITEKNIK KESEHATAN YRSU Dr.

RUSDI MEDAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Miftahul Zannah


N.I.M. : 110102033
TEMPAT PRAKTIK : Lab. Praktik Poltekkes YRSU Dr. Rusdi Medan
PEMBIMBING : Heri Saputra SSt.FT

Tanggal Pembuatan Laporan : 12 Desember 2013


Kondisi/kasus : Paraparese

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


Nama : Rahmawati
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Abadi no. 10C , Medan, Sumatera Utara
No. CM : 001034

II. DATA - DATA MEDIS RUMAH SAKIT


Diagnosis medis : hemoragik arteri lumbal anterior
Catatan klinis
Medika mentosa : antihipertensi, aspirin, NSAID
Hasil lab : (Hb : 15g/dl) , (cholesterol LDL: 157mg/dl, HDL : 34mg/dl)
Radiologi :
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA
 Pasien tidak mampu memanfaat tungkainya karena cedera atau lainnya pada
lumbal atau sacrum. (tidak mampu berjalan)
 Pasien tidak bisa pindah dari tempat tidur ke kursi dan dari kursi ke bed.
 Pasien terus menerus buang air kecil.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


 Lokasi keluhan : Extrimitas bawah
 Penyebab : Hemoragik arteri vertebral anterior
 Berat keluhan : Incomplete (Motor non Functional)
 Sifat keluhan : Inadekuat
 Stadium : Akut

3. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL


 Lingkungan kerja : tidak mampu bekerja
 Lingkungan tempat tinggal : sulit ke toilet, tidak bisa berjalan
 Aktivitas rekreasi :-
 Aktivitas sosisal : kegiatan membersihkan lingkungan sekitar
tidak bisa dilakukan
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Hipertensi :(+)
b. Diabetes Mellitus :(-)
c. Asthma :(-)
d. Alergi :(-)

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Denyut nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 24x/ menit
Temperatur : 37o C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 Kg
IMT : 19,53
Kesadaran : Composmentis (CM)

2. INSPEKSI/OBSERVASI
1) Wajah : Lesu
2) Pola jalan : Abnormal
3) Postur : Abnormal
4) Lesi pada tungkai

3. PALPASI
1) Tonus otot menurun
2) Suhu lokal pada regio lumbal panas
4) Tungkai terasa tak berdaya

4. JOINT TEST
Tes Integritas
- Gerak sendi tidak dinamis
- Kekakuan pada sendi
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)
1. Aktif
 Tidak bisa melakukan gerakan fleksi, ekstensi, adduksi dan abduksi HIP
 Tidak bisa melakukan gerakan fleksi, ekstensi Knee
 Tidak bisa menggerakkan plantarfleksi, dorsofleksi, inversi dan eversi ankle
 Tungkai bawah tidak bisa melawan gravitasi

2. Pasif
 Keterbatasan ROM ekstremitas bawah
 Kelemahan fungsional tungkai bawah

3. Isometrik

Gastrocnemius : 1+

Tibialis anterior : 1+

Hamstring : 1+

Quadriceps : 1+

Gluteus max :1

5. MUSCLE TEST
Kekuatan otot : 1+
Kontrol otot : tidak adekuat
Panjang otot : (+)
Isometric melawan tahanan/provokasi nyeri : pasien tidak bias melawan gravitasi
Lingkar otot : Atropi

6. NEUROLOGICAL TEST
Pemeriksaan reflek : Reflex (-)
Myotom tes : Kelemahan otot
Dermatom tes : Deficit sensoris
Straight Leg Raising : Tidak ada nyeri otot
7.KEMAMPUAN FUNGSIONAL
 Pasien tidak mampu berjalan
 Sulit berpindah posisi
 Bladder disfungsi
 Tidak bisa mandi sendiri

8.PEMERIKSAAN SPESIFIK
 Step test : (-) Tidak mampu
 Biomechanical test : Power (-) & Energy (-)
 Calf muscle length test : Tidak mampu (-)
 Physiological test : Tidak mampu (-)

C. UNDERLYING PROCESS & MEKANISME (CLINICAL


REASONING)
Pasien datang ke IGD RSU Pringadi Kota Medan dengan keluhan
kedua tungkai tidak dapat digerakkan dan terasa lemas sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengakui bahwa keluhan
tersebut datang mendadak saat bangun tidur. Pasien juga mengakui
bahwa kedua kakinya tidak dapat merasakan apapun sejak saat itu.
Sejak saat itu pula, pasien mengaku BAK terus menerus dan tidak
dapat pasien hentikan. Pasien juga mengaku sudah beberapa hari
tidak BAB dan saat masuk rumah sakit,perutnya terasa sakit.Pasien
menyangkal keluhan demam, batuk pilek dan tidak ada riwayat
trauma pada kepala.

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
- Adanya keterbatasan ROM pada kaki serta lumbar spine
- Keterbatasan saat mengangkat kaki
- Otot pasien mengalami kelemahan
- Gallbladder

Functional Limitation
- Tidak dapat mengangkat kedua tungkai bawah
- Tidak dapat menoleh kebelakang
- Tidak dapat memakai celana sendiri
- Gangguan ADL
- Kesulitan berjalan

Disability/Participation restriction
- Endviromental factor
Lingkungan mendukung kesembuhan pasien dan membantu kesembuhan pasien

- Personal factor
Pasien optimis dan bersemangat untuk sembuh dan giat untuk terapi

E. PROGRAM FISIOTERAPI
Jangka pendek
-- meningkatkan kekuatan otot
-- meningkatkan sensoris
-- memperbaiki fungsi bladder pasien

Jangka panjang
-- mengembalikan kapasitas fisik
-- meningkatkan keseimbangan pasien
-- kemampuan fungsional pasien.

Intervensi Fisioterapi
 Bladder training
Tujuan : Memperbaiki kontrol bladder
Dosis
Frekuensi : 5 hari – 2 minggu setiap hari
Intensitas : toleransi pasien
Tehnik : automatic bladder dan autonomous bladder
Time : 4 jam sekali
 Balance exercise in sitting position
Tujuan : meningkatkan sensibilitas postur pasiem
Dosis
Frekuensi : 2x / hari
Intensitas : toleransi pasien
Tehnik : positioning
Time : 5 – 10 menit

Latihan ADL
Tujuan :mengembalikan ADL pasien
Dosis
Frekuensi: : setiap hari
Intensitas : sesuai toleransi
Tehnik : latihan duduk,berdiri dan berjalan.
Time : 5x repetisi / latihan
F. RENCANA EVALUASI
Subjektif : mengamati perubahan keluhan pasien
Objektif : - analisis kekuatan otot dengan MMT
- ROM
- Blood pressure
- Denyut nadi
- Respiratory Rates
Analitik : analisis penyebab patologi
Program : perkembangan terapi yang telah diberikan pada pasien paraparese

G. PROGNOSIS
- Peningkatan ROM lumbar secara perlahan
- Sensibilitas sensoris pasien mencul
- Proses bladder pasien sudah terkontrol
- Mengoptimalkan fungsi otot pasien

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT


1. Minggu pertama
S : Pasien tidak merasakan apapun pada tungkai bawah
O : - MMT :nilai 1+
- ROM : terbatas / abnormal
- Tonus : nihil
- Tensi : 120/80 mmHg
- Nadi : 75x/ menit
- RR : 18x/ menit
A : paraparese et causa perdarahan arteri lumbal
P : Bladder training, Balance exercise in sitting position, latihan
ADL

2. Minggu kedua
S : Pasien masih mengeluh tidak bisa control BAK.
O:
- ROM lumbal mulai bertambah
- control bladder belum normal
- Tensi : 125/85 mmHg
- Nadi : 72x/ menit
- RR : 18x/ menit
A : paraparese et causa perdarahan arteri lumbal
P : bladder training dengan intensitas latihan 2 jam sekali agar lebih
spesifik

Untuk evaluasi lanjutan dilakukan hal yang sama dengan terus memperhatikan
peningkatan yang terjadi pada pasien. Intensitas latihan ditingkatkan bila kondisi pasien
positif, dan penurunan intensitas latihan bila keluhan sudah hampir membaik.

Tindak lanjut : Edukasi pasien untuk untuk tetap optimis dengan motivasi control
personal pasien.

I. HASIL TERAPI AKHIR



Sensibilitas sensoris pasien sudah timbul kembali tetapi masih terhadap rangsang
kasar

Gerakan tungkai sudah mulai terarah

Nilai otot tungkai meningkat yaitu 3+

BAK sudah terkontrol

Pasien mampu menyeimbangkan posisi duduknya.

Aktifitas sehari – hari pasien hampir terpenuhi kembali.

Medan, 20 Desember 2013


Pembimbing,

______________________
NIP.