Nama :
Jenis Kelamin :
RSU INDAH BAGAN BATU Tanggal Lahir :
Jl. Jendral Sudirman Bagan Batu Klinik / Ruangan :
Telp Kelas :
E-mail :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2
(.........................................................................)
ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN PUTIH MERAH KUNING HIJAU
(...............................................................................)
NRM :
Nama : RUMAH SAKIT
Jenis Kelamin :
RSU INDAH BAGAN BATU
Tanggal Lahir :
Jl. Jendral Sudirman Bagan Batu Klinik / Ruangan :
Telp Kelas :
E-mail
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Tgl. Masuk :
ASESMEN KEPERAWATAN No. Register :
DPJP :
PASIEN IGD PPJP :
DAFTAR ALERGI
1.
2.
3.
Kondisi Umum : TD : mmHg RR : x/menit
Tanda Vital
BB : Kg TB/PB : cm HR : x/menit Suhu : C
SKRINING NUTRISI
Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai
NO Kriteria Jawaban
1. Apakah IMT < 20,5 Ya Tidak
2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir Ya Tidak
Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU )
3. Ya Tidak
- Jikatidakuntuksemuakreteria → skriningdiulang 1 minggukemudian
Jikaada 1 ataulebihkreteriadenganjawabanya → dilakukansekrininglanjut
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?
Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?
□ Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik
................................................... Onset : Akut
Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti
dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
SIKOLOGIS
Takut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan Cemas Marah/tegang Sedih Menangis Senang
Tidak mampu menahan diri Rendah diri Gelisah Tenang Mudah Tersinggung
SOSIAL
Pasien tinggal di Rumah Sendiri Rumah orang tua Kos/kontrak Lainnya .........................................................
Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah Mandi BAB/BAK Makan Berjalan/ambulasi Perawatan luka
Pemberian Obat Keluarga/orang yang membantu di rumah :...................................................................................................................... (sebutkan)
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan Napas Gangguan Peredaran darah Gangguan suhu tubuh Gangguan volume cairan tubuh alergi Nutrisi
nyeri Mobilitas/ambulasi/resiko jatuh psikologis sosial Lainnya ..........................
Tanggal/Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Diberikan Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Tanda Tangan dan Nama Terang PPJP Tanggal..................................... Jam ..........WIB.
......................................................
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
RSU INDAH BAGAN BATU Tanggal Lahir :
JlJendral Sudirman Bagn Batu Klinik / Ruangan :
Telp Kelas :
E-mail :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2
LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD
Tgl.masuk : DPJP :
No. Register : PPJP :
Tanggal/Ja NamaTerang
Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi dan
m
Tanda Tangan
Nama Terang
Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi dan
Tanda Tangan
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin : RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
RSU INDAH BAGAN BATU Tanggal Lahir :
Klinik / Ruangan :
Jl. Jendral Sudirman Bagan Batu
Kelas :
Telp
E-mail (mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanda Vital
DAFTAR MASALAH :
1. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS KERJA :
DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROGRAM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TERAPI :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MONITORING :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TUJUAN TERAPI :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RENCANA TINDAK LANJUT Rawat Inap Ruang : Indikasi
DPJP Pasien Rawat Inap
Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)
Rujuk Ke : RS.............................................
Puskesmas ................
Dokter Dokter : ....................................... Home
Keluarga : ............................ Care : .....................................
Kontrol/Klinik Homecare di :
Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
EDUKASI PASIEN
Pasien
Keluarga pasien, nama :.....................................................
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................
Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB
.............................................................................................