CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

11:47 AM

KONSEP DASAR DAN PENATALAKSANAAN PASIEN

DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

usun Oleh : Warsono

NIP : 199001092012121002

RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL JAKARTA

2013
 LANDASAN TEORI

A. DEFINISI CIDERA KEPALA

Cidera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala
tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang
trauma tertutup maupun trauma tembus.
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Di samping
penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan
tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognonis
selanjutnya.
Tindakan resusitasi (rangsang jantung), anamnesis (riwayat orang sakit dan
penyakitnya pada masa lalu, atau mengenal sejarah suatu penyakit sampai ke titik dimana
catatan itu diambil agar dapat ditegakkan diagnosa yang tepat untuk kepentingan terapi), dan
pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang
sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat
keparahan cidera kepala menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit.
Cidera kepala dibagi menjadi tiga yaitu cidera kepala ringan, sedang dan berat. Cidera
kepala ringan adalah trauma kepala dengan skala Glasgow Coma Scale 15 (sadar penuh)
tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala dapat terjadi abrasi,
lacerasi, haematoma kepala dan tidak ada kriteria cidera sedang dan berat. Sedangkan cidera
berat adalah keadaan dimana struktur lapisan otak mengalami cidera berkaitan dengan edema,
hyperemia, hipoksia dimana pasien tidak dapat mengikuti perintah, coma (GSC < 8) dan
tidak dapat membuka mata.
Cidera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi
cidera:
1. Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi durameter
 Trauma tumpul: kecepatan tinggi (tabrakan otomobil) Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
 Taruma tembus: (luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya)

2. Keparahan cidera
 Ringan : Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) 14-15
 Sedang : GCS 9 – 13
 Berat : GCS 3 – 8
3. Morfologi
 Fraktur tengkorak: kranium, linear/stelatum, depresi/non depresi, terbuka/tertutup.
 Basis: dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII.
 Lesi Intrakranial: Fokal, Epidural, Intraserebral
Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus.

B. KLASIFIKASI TINGKAT KESADARAN

Tingkat kesadaran atau responsivitas dikaji secara teratur karena perubahan pada
tingkat kesadaran mendahului semua perubahan tanda vital dan neurologik lain.
a. Kompos metis (GCS 14-15)
Suatu keadaan sadar penuh atau kesadaran yang normal
b. Somnolen (GCS 13-11)
Suatu keadaan mengantuk dan kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Somnolen
disebut juga letargi atau obtundasi. Somnolen ditandai dengan mudahnya klien dibangunkan,
mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.
c. Sopor atau Stupor (GCS 8-10)
Suatu keadan dengan rasa ngantuk yang dalam. Klien masih dapat dibangunkan dengan
rangsang yang kuat, singkat dan masih terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri klien
tidak dapat dibangunkan sempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar.
Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari klien. Gerak motorik untuk menangkis rangsang
nyeri masih baik.
d. Koma ringan atau semi koma (GCS 5-7)
Pada keadaan ini, tidak ada respon terhadap rangsang verbal. Reflek (kornea, pupil dan
sebagainya) masih baik. Gerakan terutama timbul sebagai respon terhadap rangsang nyeri.
Reaksi terhadap rangsang nyeri tidak terorganisasi, merupakan jawaban primitif. Klien sama
sekali tidak dapat dibangunkan.
e. Koma (dalam atau komplit) (GCS 3-4)
Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang
bagaimanapun kuatnya. (Lumbatobing, 1998).
Glasgow Coma Scale, yaitu suatu skala untuk menilai secara kuantitatif tingkat
kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu
reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan
lengan serta tungkai (motor respons).
Glasgow Coma Scale (GCS) :
Respon Nilai
 a. Membuka mata
 Spontan 4
 Terhadap bicara 3
(Suruh pasien membuka mata)
 Dengan rangsang nyeri 2
(Tekan pada saraf supraorbita atau kuku)
 Tidak ada reaksi 1
(Dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata)

b. Respon verbal (bicara)

 Baik dan tidak ada disorientasi 5
(Dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia berada)
 Kacau (confused)
(Dapat bicara dengan kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat) 4
 Tidak tepat
(Dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak
tepat) 3
 Mengerang
(Tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang)
 Tidak ada jawaban 2

1
c. Respon motorik (gerakan)
 Menurut perintah 6
(Misalnya : suruh pasien angkat tangan)
 Mengetahui lokasi nyeri 5
(Berikan rangsang nyeri, misalnya menekan dengan jari pada
supraorbita. Bila oleh rasa nyeri pasien mengangkat tangannya sampai
melewati dagu untuk maksud menapis rangsang tersebut berarti ia dapat
mengetahui lokasi nyeri)
 Reaksi menghindar
 Reaksi Fleksi (dekortikasi) 4
(Berikan rangsang nyeri, misalnya menekan dengan objek keras, seperti 3
bolpoint, pada jari kuku. Bila sebagai jawaban siku memfleksi, terdapat
reaksi fleksi terhadap nyeri (fleksi pada pergelangan tangan mungkin ada
 atau tidak ada)
 Reaksi ekstensi (deserebarsi)
(Dengan rangsang nyeri tersebut diatas terjadi ekstensi pada siku. Ini
selalu disertai fleksi spastik pada pergelangan tangan)
 Tidak ada reaksi 2

Dalam banyak aspek, pengelolaan cidera kepala pada anak serupa dnegan dewasa.
Namun dalam beberapa hal sedikit berbeda atau sangat khusus. Anak-anak terutama yang
berusia 2 tahun ke bawah rentan terhadap komplikasi dan sekuele berat setelah cidera kepala
berat. Banyak dari komplikasi tersbut berkaitan dengan cidera sekunder otak seperti edema,
hiperemia, hipoksia.
Mekanisme cidera kepala berat berupa dengan dewasa, namun anak yang tertabrak
kendaraan 3 kali lebih sering dari dewasa. Kecelakaan sepeda juga sering, namun akibat jatuh
tidak sesering dewasa. Walau begitu, derajat kerusakan yang diakibatkan oleh jatuh tidak
sama dengan dewasa.

C. TANDA DAN GEJALA CIDERA KEPALA BERAT

1. Gejala
Merasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan tekanan darah atau
normal perubahan frekuensi jantung, perubahan tingkah laku atau kepribadian, inkontenensia
kandung kemih / khusus mengalami gangguan fungsi, mual, muntah, dan mengalami
perubahan selera makan / minum, kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan, sakit kepala dengan
intensitas dan lokasi yang berbeda, trauma baru karena kecelakaan konfusi, sukar bicara, dan
kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
2. Tanda
Cidera kepala berat mempunyai tanda yang variabel yaitu:
 Perubahan kesadaran
 Depresi
 Latergi
 Muntah (mungkin proyektif)
 Ataksia atau cara berjalan tidak tetap
 Gangguan menelan
 Perubahan kesadaran sampai koma
 Cidera orthopedic
 Kehilangan tonus otot
 Perubahan status mental
 Cemas
 Perubahan pupil
 Mudah tersinggung
 Kehilangan penginderaan
 Delirium (suatu kondisi dimana kesadaran menjadi kabur dan disertai ilusi atau halusinasi)
 Kejang
 Kehilangan sensasi sebagian tubuh
 Agitasi
 Wajah menyeringai
 Bingung
 Respon menarik pada rangsang
 Perubahan pola nafas
 Nyeri yang hebat
 Nafas bunyi rochi
 Gelisah
 Fraktur atau dislokasi
 Gangguan rentang gerak
 Gangguan penglihatan
 Gangguan dalam regulasi suhu tubuh
 Gangguan kognitif
 Afasia motoris atau sensoris
 Bicara tanpa arti disartria anomia

D. ETIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT

Menurut Hudak dan Gallo (1996: 108) mendeskripsikan bahwa penyebab cidera kepala
adalah karena adanya trauma rudapaksa yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu:
1. Trauma Primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselarasi dan deselerasi).
2. Trauma Sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui, akson) yang meluas, hipertensi intrakranial,
hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi siskemik.

E. PATOFISIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT

 Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang
terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang
timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia Aponeurotika sehingga banyak
energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek
sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdura maupun intracranial, perdarahan
tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplai
oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan edema cerebral. Akibat
dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke
arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan TIK (Tekanan Intrakranial) merangsang
kelenjar Pitultary dan Steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya
timbul rasa mual dan muntah dan anoreksia sehingga masukan nutrisi kurang.

Trauma Kepala

Gangguan auto regulasi

TIK meningkat Aliran darah otak menurun

Edema otak Gangguan metabolisme

 O2 menurun.
 CO2 meningkat.

Asam laktat meningkat

Metabolik anaerobik
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT-Scan
Mengidentifikasi adanya hemorragic, ukuran ventrikuler, infark pada jaringan mati.

2. Foto tengkorak atau cranium

Untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak.

3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)

Gunanya sebagai penginderaan yang mempergunakan gelombang elektomagnetik.

4. Laboratorium
Kimia darah: mengetahui ketidakseimbangan elektrolit.
Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrkranial
Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.

5. Cerebral Angiography:
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi
udema, perdarahan dan trauma.

6. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

7. X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
8. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
9. PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
10. CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
11. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial

G. KOMPLIKASI CIDERA KEPALA BERAT

1. Kebocoran cairan cerebrospinal, dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan

terjadi pada 2 – 6 % pasien dengan cidera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti
spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari pada 85 % pasien. Drainase
lumbai dapat mempercepat proses ini. Walaupun pasien ini memiliki resiko
meningitis yang meningkat (biasanya pneumolok), pemberian antibiotik profilaksis
 masih kontoversial. Otorea atau rinorea cairan cerebrospinal yang menentap atau
meningitis berulang merupakan indikasi untuk operasi reparatif.
2. Fistel Karotis-Kavernosusu, ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos, kemosisi dan
bruit orbital dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cidera. Anglografi
diperlukan untuk konformasi diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endovaskular
merupakan cara yang paling efektif dan dapat mencegah hilangnya penglihatan yang
permanen.
3. Diabetes Incipidus, dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. Pasien mengekskresikan
sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi volum.
Vasopresin arginin (pitressin) 5 – 10 unit intravena, intramuscular, atau subkutan
setiap 4 – 6 jam atau desmopressin asetat subkutan atau intravena 2 – 4 mg setiap 12
jam, diberikan untuk mempertahankan pengeluaran urin kurang dari 200 ml/jam, dan
volume diganti dengan cairan hipotonis (0,25 5 atau 0,45 % salin) tergantung pada
berat ringannya hipernatremia.
4. Kejang Pascatrauma, dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu
pertama) atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan
predesposisi untuk kejang lanjut. Kejang dini menunjukkan resiko yang meningkat
untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan.
Insidens keseluruhan epilepsi pascatrauma lanjut (berulang, tanpa provokasi) setelah
cidera kepala tertutup adalah 5 %; resiko mendekati 20 % pada pasien dengan
perdarahan intrakranial ayau fraktur depresi.
5. Pneumonia, radang paru-paru disertai eksudasi dan konsolidasi.
6. Meningitis Ventrikulitis
7. Infeksi saluran kemih
8. Perdarahan gastrointestinal
9. Sepsis asam negatif
10. Kebocoran CSS

PENATALAKSANAAN

1. Konservatif:
a. Bedrest total
b. Pemberian obat-obatan
c. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
d. Tindakan terhadap peningkatan TIK

a. Pemantauan TIK dengan ketat

b. Oksigenasi adekuat
c. Pemberian manitol
d. Penggunaan steroid
e. Peningkatan kepala tempat tidur.
f. Bedah neuro
e. Tindakan pendukung

a. Dukung ventilasi
b. Pencegahan kejang
c. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
d. Terapi anti konvulsan
e. Klorpromazin : menenangkan pasien
f. Selang nasogastrik

2. Prioritas Perawatan:
a. Maksimalkan perfusi / fungsi otak
b. Mencegah komplikasi
c. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal
d. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga
e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan
rehabilitasi.

3. Tujuan:
a. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap
b. Komplikasi tidak terjadi
c. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
d. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
e. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai
sumber informasi.
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:

1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2. Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)
5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi perifer.

5. Intervensi
a. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi : Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda
hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :
 Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat
menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan
menyebabkan asidosis respiratorik.
 Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal
volume.
 Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari
inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap
gangguan pertukaran gas.
 Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi /
cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
 Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak
adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.
 Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat
bila ada gangguan pada ventilator.

b. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi : Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi
alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :
 Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan
pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.
 Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan
suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan
sputum.
 Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.
Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.
 Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan
memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

c. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :
 Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. Refleks membuka
mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
 Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks
batang otak.
 Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
 Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
 Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari
konstipasi yang berkepanjangan.
 Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
 Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
 Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

d. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)

Tujuan :Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil : Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :
 Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
 Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
 Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
 Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman
dan bersih.
 Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.
e. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
Tujuan : Kecemasan keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
 Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
 Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
 Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Rencana tindakan :

 Bina hubungan saling percaya.

 Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
 Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.
 Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

f. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer
Tujuan : Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :
 Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan
terjadinya lecet pada kulit.
 Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
 Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
 Ganti posisi pasien setiap 2 jam
 Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya
kerusakan kulit.
 Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
 Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
 Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
 Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan
H2O2.

DAFTAR PUSTAKA
Hudak, C.M dan Gallo, B.M. 1996. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Volume
II. Jakarta: EGC

IOWA Outcomes Project, 2000, Nursing Outcomes Clasification (NOC).Secound Edition. Mosby
Year Book, USA

IOWA Interventions Project. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC). MOsby Year. USA

Long, C.B. 1996. Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Bandung:Yayasan IAPK Padjajaran

NANDA.2005. Nursing Diagnosis : Deffinitions and Classification. Mosby Year Book. USA

Price, S.A dan Wilson, M.L. 1995. Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-proses
Penyakit. Jakarta EGC
Saani, Syaiful. 2007. Cedera Kepala Pediatrik Berat Pertimbangan Khusus. Diambil
pada: www.medilinux.glogspot.com
Smeltzer, Bare, 2002. Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddart. Volume 3. Jakarta: EGC