Anda di halaman 1dari 12

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.

I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN


GERONTIK DI KOMUNITAS (HOME CARE/KELUARGA SEBAGAI KONTEKS)

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : 2-11-2010 Oleh: Primasari Mahardhika R. ,S.Kep

I. Identitas Diri Klien


Nama : Ny. Z
Umur/jenis kelamin : 65 tahun
Alamat/telp : RT 3/RW 11 Dusun Krajan Desa Grenden
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan :Petani
Sumber info/yang dapat dihubungi : Sdri.H (Anak klien)
Alamat/telp : RT 3/RW 11 Dusun Krajan Desa Grenden

II. Komposisi Keluarga


No Nama Umur Jenis Hub.dg Pendidikan Pekerjaan Ket
(th) Kela klien
min
1 Tn.P 75 L Suami Tidak Petani
sekolah
2 Ny.Z 65 P Istri Tidak Petani
sekolah
3 Sdr.S 27 L Anak ke Tidak Tukang
7 sekolah bangunan
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

4 Sdr.H 23 P Anak ke Tidak Ibu rumah


8 Sekolah tangga
5 Sdr. S 30 L Menantu SMP Pedagang
6 An.F 3 L Cucu Paud -

Genogram:

Keterangan:
: Klien
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Tinggal dalam 1 rumah
: Ikatan pernikahan
: Anak

III. Riwayat Keluarga


Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang
membahayakan dan menurun. Klien mengatakan, keluarga hanya sering
menderita penyakit batuk, pilek, linu-linu dan pusing-pusing saja.

IV. Riwayat Pekerjaan


a. Pekerjaan saat ini
Klien bekerja sebagai petani
b. Alamat pekerjaan
Klien bekerja di sawah. Letak sawah tempat klien beker ja adalah di
persawahan daerah pemukiman klien.
c. Jarak rumah klien dengan sawah yaitu kurang lebih 3 kilometer dari rumah
klien.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

d. Alat transportasi yang digunakan klien untuk berangkat bekerja adalah dengan
jalan kaki.
e. Pekerjaan sebelumnya
Klien mengatakan, sejak klien muda klien bekerja sebagai petani.
f. Sumber pendapatan/kecukupan kebutuhan
Sumber pendapatan klien yaitu dengan upah dari pekerjaannya sebagai petani.

V. Riwayat Lingkungan Hidup


a. Tipe tempat tinggal/kamar
Rumah klien berukuran 8m × 7m dengan jumlah kamar 3, masing-masing
kamar berukuran 3m×3m.
b. Kondisi tempat tinggal klien yaitu rumah klien terlihat bersih. Rumah
memiliki halaman yang luas, terdapat 3 kamar, terdapat ruang tamu, dapur, wc
dan kamar mandi yang cukup layak.
c. Jumlah orang orang yang tinggal didalam rumah klien sebanyak 6 orang yaitu
terdiri dari klien, suami klien yaitu Ny.P, 2 anak klien, 1 menantu laki-laki da
1 orang cucu laki-laki.
d. Derajat privasi
Rumah klien cukup besar dan bersih. Lantai rumah klien juga sudah terpasang
keramik.Terdapat ventilasi yang cukup. Jendela terdapat tirai yang menutupi
rumah. Klien memiliki 3 kamar yang tidak ada pintunya, dan hanya ditutup
oleh tirai. Pada kamar mandi dan wc klien terdapat pintu yang tertutup.
e. Tetangga terdekat klien yaitu Ny. S. Dimana Ny. S ini adalah adik kandung
klien yang juga sekaligus teman akrab klien. Klien sering berkomunikasi
dengan Ny. S. Klien sering menceritakan masalah-masalahnya kepada Ny. S.
f. Alamat dan telp
Rumah klien berada di RT 3/RW 11 Dusun Krajan Desa Grenden. Di dalam
rumah tidak terdapat telepon.

VI. Riwayat rekreasi


a. Hobbi/minat
Klien mengatakan tidak memiliki hobbi. Klien mengatakan aktivitas klien
hanya bertani dan memasak saja.
b. Keanggotaan dalam organisasi
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

Klien tidak mengikuti kegiatan organisasi apapun, baik kegiatan arisan ibu-ibu,
maupun kegiatan pengajian. Klien cenderung lebih senang berdiam diri di
rumah saja.
c. Liburan/perjalanan
Klien mengatakan tidak pernah melakukan aktivitas untuk rekreasi. Klien
menganggap bahwa kegiatan rekreasi tidak cocok untuk dilakukan orang lanjut
usia. Klien juga tidak pernah melakukan perjalanan untuk mengunjungi anak-
anaknya. Klien mengatakan bahwa anak-anak klien yang sering datang untuk
mengunjungi klien. Klien hanya melakukan aktivitas untuk bekerja ke sawah
dan selebihnya semua aktivitas dilakukan di rumah.

VII. Sistem pendukung


a. Klien mengatakan bahwa sering memeriksakan kondisi kesehatannya apabila
klien sakit pada mantri yang dekat dengan rumah klien.
b. Jarak dari rumah ke tempat pelayanan kesehatan kurang lebih ½ km
c. Rumah sakit/pelayanan kesehatan lainnya dan jarak
Klien mengatakan bahwa tidak pernah melakukan pemeriksaan di puskesmas
ataupun di posyandu.
d. Pelayanan kesehatan di rumah
Klien mengatakan bahwa sering mengkonsumsi obat seribu (supertetra) yang
didapatkan dari toko di depan rumah klien, obat tersebut dikonsumsi klien tiap
klien merasa pegal, pusing dan linu-linu.
e. Makanan yang dihantarkan
Klien mengatakan bahwa kakinya sering nyeri dan pegal-pegal, akan tetapi
klien mengatakan tidak ada makanan yang menjadi pantangan klien karena
klien merasa bahwa kondisi yang dialami klien sekarang dikarenakan kondisi
klien yang sudah tua bukan karena suatu penyakit.
f. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga
Keluarga mengatakan apabila klien sakit klien biasanya di bawa ke mantri di
dekat rumah klien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Keluarga juga
mengatakan bahwa keluarga sering mengingatkan klien jadwal klien untuk
minum obat.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

VIII. Riwayat penyakit


1. Keluhan utama saat ini
Klien mengatakan bahwa yang menjadi keluhan klien saat ini yaitu tangan dan
kakinya sering nyeri dan linu-linu.
2. Apa yang dipikirkan saat ini
Klien mengatakan, bahwa yang menjadi pekiran klien saat ini adalah terkait
masalah ekonomi keluarga. Hal ini terjadi karena kebutuhan ekonomi di dalam
keluarga masih bergantung pada klien. Anak-anak klien yang tinggal satu
rumah dengan klien juga masih membutuhkan bantuan masalah keuangan
pada klien.
3. Siapa yang dipikirkan saat ini
Klien mengatakan bahwa anak klien yang bernama Tn.S yang saat ini sedang
di pikirkan. Hal ini terjadi karena menurut klien usia dari Tn.S yang sudah
cukup akan tetapi Tn.S belum menikah.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan bahwa, klien tidak pernah menderita penyakit yang
berbahaya sebelumnya. Tidak ada penyakit keturunan di dalam keluarga.
Klien juga tidak pernah di rawat di RS ataupun Puskemas karena suatu kondisi
penyakit.

IX. Pengkajian
1. Persepsi pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa sudah mengetahui tindakan apa yang harus klien
lakukan saat klien sakit. Klien saat sakit selalu memeriksakan kesehatannya
pada mantri di dekat rumah klien, dan klien merasa setelah klien di suntik
klien merasa sudah sembuh.

2. Pola nutrisi
a. Jumlah
Klien mengatakan dalam sehari klien makan sebanyak 2 kali yaitu pada
siang dan malam hari. Porsi makan klien cukup dan selalu di habiskan.
b. Jenis
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

Dalam satu hari klien biasanya mengkonsumsi makanan yang sederhana


yaitu nasi, sayuran, lauk (tahu/tempe/telur). Klien minum air putih yang
cukup banyak kurang lebih 6-7 gelas dalam 1 hari.
3. Pola eliminasi
a. BAB
Klien mengatakan bahwa BAB klien tidak pasti dilakukan dalam sehari.
Klien mengatakan, cenderung BAB 2-3 hari sekali. Konsistensi BAB padat
lunak dan berwarna kekuningan.
b. BAK
Klien mengatakan BAK klien frekuensinya sering, dan dalam 1 hari klien
BAK sebanyak 8-9 kali. Pancaran dari BAK klien maksimal. Warna urin
klien kuning.

4. Pola aktivitas dan latihan


Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah/berjalan √
Ambulasi/ROM √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat bantu
4 : Tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

Klien mengatakan bahwa klien tidak terbiasa untuk tidur siang. Klien biasanya
tidur pada malam hari pada pukul 19.00 sampai pukul 05.00 pagi dan klien
tidak dapat tidur kembali setelah terbangun.
6. Pola perceptual
a. Penglihatan
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam penglihatannya, klien dapat
melihat dengan jelas baik mata kanan maupun mata kiri.
b. Pendengaran
Klien mengatakan bahwa pendengarannya masih jelas dan tidak mengalami
gangguan.

c. Sensasi
Klien masih dapat merasakan sensasi tajam dan tumpul dengan baik.Tes di
lakukan dengan menggunakan jarum tumpul dan tajam.
7. Pola persepsi diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa tidak ada hal yang klien banggakan dari tubuh
klien karena klien merasa sudah sangat tua. Klien menganggap hal yang
paling penting dan berharga bagi diri klien adalah nyawa.
b. Ideal diri
Klien mengatakan setelah klien mengalami kecelakan semenjak 10 tahun
yang lalu, dan kondisi tangan pergelangan tangan klien patah. Semenjak
saat itu klien merasa tubuhnya cacat dan tidak bisa sembuh seperti semula.
c. Harga diri
Klien merasa malu pada orang lain karena kondisi cacat pada bagian
tanagnnya. Klien merasa tidak bisa bekerja dengan maksimal semenjak
kondisi tangan klien patah karena kecelakaan.
d. Identitas diri
Klien mengatakan menikah pada usia 25 tahun. Mulai klien muda sampai
lanjut usia klien bekerja sebagai petani. Dan mencukupi kebutuhan
ekonomi keluarga dari hasil pekerjaannya.
e. Peran diri
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

Klien pada usianya yang sudah lanjut usia masih aktif bekerja untuk
menghasilkan uang bagi istri dan anaknya.
8. Pola peran hubungan
Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik.
Namun klien jarang mengikuti kegiatan di sekitar lingkungannya seperti
pengajian maupun arisan ibu-ibu, klien lebih suka di rumah saja.

9. Pola menagemen koping stress


Klien mengatakan apabila ada masalah lebih baik dipendam dalam hati saja,
klien merasa lebih baik diam daripada mengungkapkannya. Begitu pula jika
klien marah atau merasa jengkel pada orang, klien lebih suka menyimpannya
sendiri, klien menyatakan tidak mampu mengungkapkan perasaan emosinya
sehingga klien lebih memilih untuk diam.
10. Sistem nilai dan keyakinan
Klien rajin beribadah, sholat wajib 5 waktu selalu dilakukan dengan rutin.
Klien melakukan ibadah hanya di rumah saja, tidak pernah sholat di masjid
kecuali pada waktu hari besar agama (Hari Raya Idhul Fitri dan Idhul Adha)

X. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kondisi umum klien baik, klien merasa masih kuat untuk bekerja, yang
menjadi keluhan klien saat ini adalah tangan dan kaki klien sering nyeri dan
linu-linu terutama jika setelah beraktifitas.
b. Tingkat kesadaran/GCS
Kesadaran klien compos mentis dengan GCS E 4 V6 M5
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
d. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala bulat oval, Tidak ada massa dan luka pada daerah kepala,
warna rambut putih, rambut bersih, daerah wajah berwarna gelap dan
merata seluruh tubuh, kedua mata simetris, tidak ada kelainan pada
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

mata, bibir tipis, gigi banyak yang tanggal dan tampak ompong, tidak
menggunakan gigi palsu.
2) Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (-), nyeri
tekan pada daerah leher (-), warna leher berwarna gelap merata seluruh
tubuh.
3) Thorax
a) Paru-paru
I : Pengembangan paru normal, massa pada daerah dada (-), rabas di
daerah dada (-)
P : Resonan
P : Nyeri tekan (-), lesi (-)
A : suara napas tambahan whizzing dan ronky (-)
b) Jantung
I : Ictus cordis tampak, massadi daerah dada (-), rabas di daerah
dada (-)
P : Pekak, batas jantung pada ICS2 bagian atas jantung dan ICS5
batas bawah jantung
P : Nyeri tekan (-)
A : suara jantung tambahan (-), S1 dan S2 tunggal.
4) Abdomen
I : lapang perut simetris, asites (-), rabas dan massa (-)
A : Peristaltik usus 8 kali/menit
P : timpani
P : Nyeri tekan (-)
5) Ekstremitas
Pergerakan tanagn dan kaki maksimal, bengkak (-), massa (-), ADL
dapat dilakukan secara mandiri, deformitas tulang (+) pada daerah
pergelangan tangan, ROM (+/+)

2. Pemeriksaan panca indra


a. Penglihatan (Mata)
Penglihatan pasien tidak mengalami gangguan, klien dapat melihat dengan
jelas, penglihatan sedikit menurun ketika malam hari. Visus mata normal.
b. Pendengaran (Telinga)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

Pendengaran klien masih jelas. Klien dapat menjawab setiap pertanyaan


yang diajukan mahasiswa dengan benar,
c. Pengecapan (Mulut)
Klien setelah dilakukan pengetesan, ternyata klien mampu merasakan rasa
manis, asin, pahit dan asam dengan benar.
d. Sensasi (Kulit)
Klien mampu merasakan sensasi benda tajam dan tumpul dengan benar saat
klien diuji dengan kondisi kedua mata ditutup.
e. Penciuman (Hidung)
Klien masih mampu membedakan bau-bauan. Klien mampu menjawab uji
yang diberikan dengan menutup kedua mata. Klien mengetahui bau-bauan
yang di berikan seperti bau kopi dan bau minyak wangi.
3. Pemeriksaan khusus
a. Pemeriksaan status fungsional lansia
Setelah dilakukan pemeriksaan status fungsional lansia dengan
menggunakan indeks KATZ maka klien dapat dikatagorikan sebagai klien
mandiri.
b. Pemeriksaan status mental lansia
Setelah dilakukan pemeriksaan status fungsional mental lansia maka klien
dikatagorikan memiliki status mental yang rendah dikarenakan total skor
pemeriksaan klien adalah 22.

c. Pemeriksaan status kognitif lansia


Setelah dilakukan pemeriksaan status fungsional kognitif lansia maka klien
dikategorikan mengalami kerusakan intelektual sedang dikarenakan jumlah
kesalahan klien adalah 5 di dalam pemeriksaan status kognitif SPMSQ
d. Pemeriksaan status sosial lansia
Setelah dilakukan pemeriksaan status fungsional sosial lansia maka klien
dikatagorikan memiliki status fungsi social yang kurang baik, klien jarang
dan hampir tidak pernah mengungkapkan dan membahas bersama anggota
keluarga dalam menghadapi setiap permasalahan yang ada.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

XI. Data penunjang


Tidak terdapat pemeriksaan penunjang pada klien.

XII. Terapi medis atau riwayat pengobatan


Klien sering mengkonsumsi obat supertetra (obat seribu) yang dibeli klien di toko
depan rumah, obat tersebut dikonsumsi bila klien mengalami nyeri sendi maupun
pegal-pegal pada seluruh tubuh.

Jember, 08 November 2010


Mahasiswa yang mengkaji

Primasari Mahardhika R., S.Kep


NIM. 052311101041

B. ANALISA DATA
DATA objektif dan MASALAH KEMUNGKINAN
subjektif KEPERAWATAN PENYEBAB

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan Intervensi
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No.37 Telp/Fax (0331)323450 Jember

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Nama klien :
Diagnosa medis :
Hari/tanggal :
No Diagnosa Waktu Tindakan Evaluasi Tanda tangan
Keperawatan Keperawatan