FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK BAYI

Desa/Kelurahan : Bulan
Puskesmas : Tahun
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah
Bayi
Jumlah (0-12
Posyandu Jumlah Bayi di bulan)
NO. , Paud dll Sasaran SDIDTK % mendapat %
Bayi (0-12
(Pertama kan
bulan) LKA tidak Motorik
kali) pelayanan %
SDIDTK 4 normal Kasar
x setahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Klm Klm
Rumus (8/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)
1

Jumlah
:
:

BAYI
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisa
Motorik Bicara, si, Gangguan Gangguan
% % % % TDL % TDD
Halus Bahasa Kemandi
rian
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
(10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100)

…………………….., Tanggal, …………

Yang melaporkan,

(________________________
NIP.
 Jumlah yang Dirujuk

MME
mungkin
% ada % %
gangguan N
21 22 23 24 25
(20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Yang melaporkan,

(________________________________)
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA
Desa/Kelurahan : Bulan
Puskesmas : Tahun
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah
Jumlah Anak
Jumlah Anak Balita (1-
Posyandu Sasaran Balita di 4 tahun)
NO. , Paud, dll Anak SDIDTK % mendapat %
Balita (1-4 kan
tahun) (Pertama pelayanan LKA tidak Motorik
normal %
kali) SDIDTK 2 Kasar
x setahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Klm Klm
Rumus (8/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)

Jumlah
:
:

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisa
Motorik Bicara, si, Gangguan Gangguan
% % % % TDL % TDD
Halus Bahasa Kemandi
rian
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
(10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100)
 Jumlah yang Dirujuk

MME
mungkin
% ada % %
gangguan N
21 22 23 24 25
(20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK
PRASEKOLAH
Desa/Kelurahan : Bulan
Puskesmas : Tahun
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah
Apras
(5-6
Jumlah tahun)
Posyandu Jumlah Apras mendapat
NO. ,Paud dll Sasaran di SDIDTK % kan %
Apras (5-6
(Pertama pelayanan
tahun) LKA tidak Motorik
kali) SDIDTK %
normal Kasar
2x
setahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Klm Klm
Rumus (8/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)

Jumlah
:
:

ANAK PRA SEKOLAH

Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisa
Motorik Bicara, si, Gangguan Gangguan
% % % % TDL % TDD
Halus Bahasa Kemandi
rian
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
(10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100)

…………………….., Tanggal, …………

Yang melaporkan,

(________________________
 MTBS
Jumlah yang Dirujuk
Jumlah Balita
di MTBS
Jumlah
Balita
MME Sakit
mungkin
% ada % %
gangguan N N %
21 22 23 24 25 26 27 28
(20/4*100) (22/4*100) (24/4*100) (26/27*100)

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Yang melaporkan,

(________________________________)