Anda di halaman 1dari 20

SURVEY KEBIDANAN KOMUNITAS

Identitas Respoden Identitas Responden


: ........ : ........
Nama Kepala Keluarga
...................................................... Nama Responden
..........................................................
Nomor rumah (sensus)
:........ ............................................ Status Responden
: ........................................................
RT / RW ...................................................... Tanggal Survey: ........................................................
Dusun . .................................................... Nama Pelaksana
: ........
Desa ...................................................... Supervisor ..........................................................
Kecamatan ...................................................... Tanda tangan : ........
.. pelaksana ..........................................................
I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu tahun)

Hubungan
N Nama KK &
L/P Umur Terhadap Agama Pendidikan Pekerjaan
o Anggota Keluarga
KK

a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
 Ya  Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?
 Ya  Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
c. Buat Genogram Dua keturunan:

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu.
Pengobatan
No Nama Keluhan / Penyakit Tidak Kelg / Dukun / Praktik Pkm /
Berobat Kader Sinche Medis RS

(Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan.)


..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Memiliki Kartu Sehat / JPS-BK (jaminan kesehatan) :
. Ya . Tidak
B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu.
No Nama Umur Pengobatan Sebab Kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari.
III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
A. KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. Kehamilan (Kalau ada)
a. Nama Ibu : ..................................................................................................
b. G: ............... P: .................. A: ...................
c. Umur ibu : ..................................................................................................
d. Umur kehamilan : ..................................................................................................
e. Umur kehamilan pada kunjungan pertama :.............................................................
f. Periksa kehamilan : . Ya . Tidak
Bila Ya, di : ............................……………
frekuensi : ..............................................
Bila Tidak, sebut alasannya : ....................................................................................
...................................................................................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
g. Faktor Risiko
 Umur < 20 tahun
 Umur > 35 tahun
 Paritas > 4
 BB < 45 kg,
 Lila < 23.5 cm
 TB < 145 cm
 Jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya < 2 tahun
h. Resiko Tinggi
 Perdarahan
 Infeksi
 Oedem
 Tekanan Darah > 140/90
 Hb < 11 gr %
 Urine reduksi dan protein
i. Status imunisasi
 TT1 : Tanggal ...............Bulan ............Tahun ..............
TT 2 : Tanggal ...............Bulan ............Tahun ..............
TT 3 : Tanggal ...............Bulan ............Tahun ..............
TT 4 : Tanggal ...............Bulan ............Tahun ..............
TT 5 : Tanggal ...............Bulan ............Tahun ..............
Alasan tidak diimunisasi sesuai protap :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
j. Kembangkan informasi lain :
1. Pemberian tablet Fe :
. 30 tablet  60 tablet  90 tablet
2. Jumlah Tablet Fe yang diminum : .................................
3. Cara minum tablet Fe : .................................
Keterangan lain :
..............................................................................................................................
4. Memperoleh PMT Bumil :  Ya  Tidak
5. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil :  Ya  Tidak

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
6. Ikut Tabulin :  Ya  Tidak
7. Memiliki Stiker P4K :  Ya  Tidak
Ditempel di........................................................................................................
Keterangan lain :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari).


a. Nama ibu yang bersalin : ......................................................................
b. Umur ibu : ......................................................................
c. Tanggal persalinan : ......................................................................
d. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) : ......................................................................
e. Jenis kelamin bayi : ......................................................................
f. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :
 Dukun bayi terlatih.  Bidan
 Dukun bayi tidak terlatih  Dokter
 Dukun bayi sedang dilatih  Paramedis / tenaga kesehatan lain.
g. Tempat persalinan (pilih salah satu) :
 Rumah sakit  Puskesmas
 Polindes  BPM
 Rumah
h. Ibu mengalami keguguran :  Ya  Tidak
Bila Ya, usia kehamilan : ...........................…
Ditolong oleh :….............................……........
i. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya :
 Ya  Tidak
Bila Ya, dimana :……........................……
Frekuensi :…….............…kali
Bila Tidak, sebutkan alasannya : ..........………………………....................................
...................................................................................................................................
3. Ibu Nifas
a. Nama ibu : ..................................................................................................
b. Umur ibu : ..................................................................................................
c. Nifas hari Ke : ..................................................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
d. PPV : ..................................................................................................
e. TFU : ..................................................................................................
f. Nutrisi : Makanan dan jumlah cairan
1) Makan
a) Frekuensi makan pokok : ……….. x perhari
b) Komposisi :
 Nasi : ……. x @ ……. piring (sedang / penuh)
 Lauk : …….. x @ ……. potong (sedang / besar),
jenisnya…............................................................………..............…....
 Sayuran : …….. x @ ……… mangkuk sayur
jenis sayuran........................................................................................
 Buah : …….. x sehari / minggu
jenis ..............................................…………………………………........
 Camilan : ……… x sehari;
jenis …….................................…………………………………..............
c) Pantangan : ……………................................................……………
Alasan : ....…………………………............................................
2) Minum
a) Jumlah total ……….....gelas perhari
jenis ……….............................................…………………………….............
b) Susu ……….. ………..gelas perhari
jenis susu …………............................................………………………….....
g. Pengetahuan Ibu tentang menyusui yang benar (berikan pertanyaan tentang
laktasi) :  Baik  Kurang Baik
h. Masalah laktasi :  Ya  Tidak
Bila Ya, Sebutkan: ....................................................................................................
i. Pemeriksaan Bufas di :
 Dokter  Bidan  Tenaga Yankes  Puskesmas/RS.
j. Kunjungan nifas Ke :  I  II  III
k. Mendapat/ minum Vitamin A :  Ya  Tidak, Jumlah : ……..tablet
l. Mendapat/minum tablet besi :  Ya  Tidak, Jumlah : ……..tablet
m. KB :  Ya  Tidak,
Rencana KB :.............................................................................................................
...................................................................................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
4. Ibu Meneteki
a.  Ada  Tidak
b. Menyusui Ekslusif :  E1  E2  E3  E4  E5  E6
c. Usia bayi yang diteteki : ………bulan……………hari
d. Periksa Ibu meneteki :
 Dokter. . Bidan. . Puskesmas.  Lain-lain :....................................................
e. Apakah memperoleh PMT buteki :  Ya  Tidak
f. Apakah memperoleh/minum Fe buteki :  Ya  Tidak
Jumlah :…………..tablet

5. Bayi dan Balita


a. Neonatal
1) Umur :  0 - 7 hari  > 7 – 28 hari
2) Kunjungan ke : I  II  III
3) Riwayat kelahiran :
 Lahir spontan (menangis keras/tidak menangis)
 Dengan bantuan alat
 Operasi/ SC
4) Berat Badan Lahir : ............ Gram, BB Sekarang : ................... Gram
5) Imunisasi yang diperoleh :
a) BCG :  Ya  Tidak
b) Hepatitis B :  Ya  Tidak
6) Lepasnya tali Pusat :
 1 ( satu ) Minggu  Lebih 1 ( satu ) Minggu
7) Perawatan tali Pusat :
 Alkohol  Bethadin  kassa steril
 Lain-lain : …………………..............................................................................
8) Makanan Pokok :
 ASI saja  PASI  Lain – lain : ...............................................................
b. Bayi ( 0 s/d 11 bulan 29 hari )
1) Umur Bayi :..........bulan ….....hari
2) BB Sekarang : .......................gram, BB lahir : .......................gram
3) LILA : .......................cm
4) LK :........................cm

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
5) PB : ........................cm
6) Kunjungan ke Posyandu :
 Tiap bulan  Kadang- kadang (lihat Buku KIA)
7) Frekuensi Kunjungan : .....................kali
8) Pemeriksaan Tumbang :  Ya  Tidak
Bila Ya, di :  Posyandu  Bidan  Puskesmas / RS  Dokter
9) Frekuensi Pemeriksaan :  1 x/ Bulan  2 Bln sekali  > 2 bulan
10) Memiliki buku KIA / KMS :  Ya  Tidak
11) Makanan Bayi :
 ASI saja
 ASI + Makanan Tambahan
 PASI + Makanan Tambahan
12) Imunisasi (sesuaikan umur) :
 Lengkap  Tidak Lengkap
 BCG
 Hepatitis B 1  Hepatitis B 2  Hepatitis B 3
 DPT I  DPT II  DPT III  DPT IV
 Polio I  Polio II  Polio III  Polio IV
 Campak
13) Pemantauan Perkembangan ( sesuai buku KIA ):
 Normal  Tidak normal
14) Keadaan Kesehatan Saat ini :
 Sakit /  Sehat
15) Riwayat Kesehatan 1 ( satu ) bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan.......................................................................................

c. Anak BALITA (1 s/d 4 tahun 11 bula 29 hari )


1) Jumlah balita ada dalam keluarga : ...........anak
2) Umur balita : ................ tahun ........................bulan
3) BB : .................. kg, TB : .............. cm
4) Apakah Balita masih minum ASI :
 Ya  Tidak
Jika Tidak, apakah penggantinya : ....................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
Bila telah disapih, pada usia berapa : ................................................................
5) Chek Status gizi anak pada KMS (lihat BB anak)/kedaan Gizi :
 Baik (BB di atas garis titik-titik) : ...........anak
 Kurang (BB antara garis titik2 dgn garis merah) : ............anak
 Buruk (BB di bawah garis merah) : ............anak
6) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :
 Mata : ..................................................................................................
 Kulit : ..................................................................................................
 Rambut : ..................................................................................................
7) Pola makan :  Teratur  Tidak Teratur
8) Jenis makanan yang diberikan : ........................................…………………….
 Nasi : ........................................…………………….
 Sayur : ........................................…………………….
 Lauk Proten Hewani : ........................................…………………….
 Lauk Protein Nabati : ........................................…………………….
9) Kebiasaan jajan :
 Sering  Kadang – kadang  Tidak pernah
10) Perkembangan :
 12 – 18 bulan : Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
 >18 – 24 bulan : Mencoret –coret dengan alat Tulis
 >2 - 3 tahun : Berdiri dengan 1 ( satu ) kaki tanpa berpegangan,
melepas pakaian sendiri
 >3 - 4 tahun : Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 ( satu )
warna
 >4 - 5 tahun : Mencuci dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
11) Riwayat Kesehatan : 1 ( satu ) bulan terakhir
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan.................................................
6. Pra Sekolah
a. Umur Anak : .................................................................................................
b. BB / TB : .................................................................................................
c. Pola Makan : Teratur / Tidak teratur
d. Kebiasaan Jajan :
1). Sering 2). Kadang – Kadang 3). Tidak Pernah

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
e. Macam Jajanan yang dikonsumsi :
 Snack : ..................................................................................................
 Gorengan : ..................................................................................................
 Buah – buahan : ..................................................................................................
f. Personal Hygene :
 Mandi/ perhari : ..............................X/perhari
 Gosok gigi : ..............................X/perhari
g. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit  Lain – lain, sebutkan ...............................................

7. Usia Sekolah
a. Umur : .................tahun
b. Imunisasi TT :  Ya  Tidak
c. Putus Sekolah :  Ada  Tidak
d. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan.............................................................................................

8. REMAJA :
a. Usia : .......................... tahun
b. Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
c. Menstruasi :
 Umur mulai Menstruasi : ..............................tahun
 Keluhan saat Menstruasi :.....................................................................................
d. Tablet Fe :  Ya  Tidak
e. Jumlah yang diminum : ………..tablet
f. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi : (berikan pertanyaan terbuka)
1) Usia Reproduksi :
 Baik  Cukup  Kurang
2) Fungsi Reproduksi :
 Baik  Cukup  Kurang
3) Narkoba / Napsa :
 Baik  Cukup  Kurang

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
4) Penyakit Menular Seksual :
 Baik  Cukup  Kurang
5) Alat Kontrasepsi :
 Baik  Cukup  Kurang
6) Pengertian Sex :
 Baik  Cukup  Kurang
g. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa :
 Ada  Tidak
h. Peran Serta Remaja di Masyarakat ( misalnya aktif karang taruna, kelompok
remaja masjid dll) :
 Aktif  Kurang Aktif
i. Keterbukaan tentang masalah dengan orang tua : ...................................................
...................................................................................................................................
j. BB : …...…kg TB : ……... cm LILA : .....…cm

9. PASKA REPRODUKSI
a. Wanita Menopause dan Pre Menopause
1) Keluhan gejala Fisik :
 Nyeri sendi  Pandangan Kabur
 Panas  Kekakuan Otot
 Lain – lain : ....................................................................................................
2) Pandangan terhadap Sex :
 Menolak Hubungan Sex
 Melaksanakan hubungan Sex
3) Keluhan 3 bulan terakhir : ......................................................................
............................................................................................................................
4) Kebiasaan Makan : ......................................................................
............................................................................................................................
b. Andropause
1) Penurunan daya sexual :
 Ada  Tidak ada
2) Keluhan Sakit 3 bln terakhir : ......................................................................
3) Kebiasaan Makan : ......................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
B. KELUARGA BERENCANA ( PUS – UMUR WANITA 15 S/D 49 TAHUN )
1. Apakah PUS sudah ikut KB :  Ya  Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
 Kondom  MOP  Suntikan  IUD
 Susuk  Pil  MOW
 Lain-lain : .....................................................................................................................
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
 < 1 tahun  1 – 3 tahun  3 – 5 Tahun  > 5 tahun
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
 Posyandu  Bidan Praktik  Puskesmas  RB/RS
 Polindes  Apotik  Dokter Praktik
5. Kembangkan informasi lain :
a. Alasan tidak ber KB : ……………....................................................
b. Keluhan setelah ikut KB : ……………....................................................
c. Pengetahuan tentang manfaat KB :  Baik  Kurang
d. Peran Keluarga terhadap KB :  Mendukung  Tidak mendukung
e. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Kanker Rahim :
 Baik  Kurang
f. Pemeriksaan Kanker Rahim ( Pap Smear ) :
 Sudah  Belum

C. INDUSTRI RUMAH TANGGA


1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
 Ya , Sebutkan : ...........................................................................................................
 Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/Puskesmas ?
 Ya, Berapa kali dalam satu tahun: ....................kali
 Tidak.
D. P 2 M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria) ?
 Ya  Tidak
2. Apabila ADA, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa untuk
diperiksakan ke laboratorium di Puskesmas?
 Sudah  Belum

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN.
A. KEBIASAN MANDI DAN GOSOK GIGI.
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
 1x  2x  3 x atau lebih.
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
 Kamar mandi Umum / MCK  Kamar mandi sendiri
 Pancuran/belik/PMA  Sungai
 Kolam
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
 Ya  Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
 Ya, Sebutkan :…...............kali/hari.
 Tidak
 Jumlah sikat gigi : ......... buah, Jumlah Anggota Keluarga : ....................................

B. KEBIASAAN BUANG AIR BESAR (BAB)


Anggota keluarga BAB di :
 Angsatrin  Jumbleng/cemplung  Kolam ikan  Sembarang tempat

C. KEBIASAAN MENGAMBIL AIR MINUM


1. Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
 Mata air  Perpipaan /PAM  Sumur umum
 PMA  Sumur keluarga
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?
 Ya  Tidak

D. KEBIASAAN GANTI PAKAIAN


1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah ?
 Tiap hari  Tiap tiga hari sekali
 Tiap dua hari sekali  Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
 1 kali  2 kali  lebih dari 2 kali

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
E. KEBERSIHAN RUMAH
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
 1 kali  2 kali  3 kali atau lebih  Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :
 Kurang dari sebulan sekali  Sebulan sekali
 Lebih dari sebulan sekali  Tidak tentu
3. Dalam membersihkan tempat penampungan air :
 Tiap hari  Seminggu sekali
 Sebulan sekali  Tidak tentu

F. PANTANGAN MAKAN DAN MINUM


1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?
 Ya, sebutkan : ............................................................................................................
 Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?
 Ya, sebutkan : ............................................................................................................
 Tidak

G. KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)


Berilah tanda () pada kolom yang sesuai Keadaan
No Indikator Kadarzi Ya Tidak
1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan ? *)
2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan ? **)
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam
makanan sehari-hari ?
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan ? ***)
5. Apakah keluarga biasa makan pagi ?
Keterangan :
*) Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi buah
2 kali seminggu
**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau lebih 3 kali ditimbang
pada 6 bulan terakhir (positif, ya) dan ibu hamil minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila
keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil tanyakan pengetahuannya.
***) Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau sikap
terhadap ASI ekslusif

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
H. KEMBANGKAN INFORMASI LAIN :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

V. LINGKUNGAN (Dilakukan dengan pengamatan langsung)


A. PERUMAHAN (LINGKUNGAN FISIK)
1. Sarana Sanitasi :
No.
Keterangan Kondisi Skor
a.
Pembuangan Kotoran
Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher angsa Ada (memenuhi syarat) 2
atau bentuk cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan lalat
tidak dapat masuk. Ada (tidak memenuhi 1
syarat)
Tidak ada, 0

b. Penyediaan Air Bersih


Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih, cukup Ada (memenuhi syarat) 2
untuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci.
Ada (tidak memenuhi 1
syarat)
Tidak ada 0
c. Pembuangan sampah
Ada tempat/ lubang sampah yang cukup menampung sampah Ada (memenuhi syarat) 2
rumah tangga keluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun
secara teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat dan Ada (tidak memenuhi 1
tikus. syarat)
Tidak ada 0

d. Pembuangan Air Limbah


Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak Ada (memenuhi syarat) 2
ada genangan air limbah di halaman.
Ada (tidak memenuhi 1
syarat)
Tidak ada 0

e. Jendela
Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur. Jendela dapat dibuka & Ada (memenuhi syarat) 2
ditutup, luasnya 1/10 (10 %) luas lantai bangunan
Ada (tidak memenuhi 1
syarat)
Tidak ada 0

f. Lubang / Cerobong Asap Dapur


Ada (memenuhi syarat) 2

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap dapur dapat Ada (tidak memenuhi 1
keluar dari ruang dapur bila sedang dipakai memasak dan tidak syarat)
mengganggu penglihatan. Tidak ada 0

g. Tidur

Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak lembab baik lantai Ada (memenuhi syarat) 2
meupun dindingnya.
Ada (tidak memenuhi 1
syarat)
Tidak ada 0

2. Kualitas Lingkungan.
No.
Keterangan Kondisi Skor
a. . Bebas Jentik
Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat penampungan airYa\\\
baik 2
didalam rumah (gentong, bak mandi, dsb) maupun diluar rumah
(kaleng bekas, pot, dsb).
Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti
tersebut)
b. Bebas Tikus
Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam maupun diluar
Ya 2
rumah
Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti
tersebut)
c. Lalat 2

Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan sekitarnya Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti
tersebut)

d. Pekarangan Bersih
Keadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun kotoran
Ya 2
hewan ternak dan tertata dengan rapi
Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti
tersebut)
e. Pekarangan Dimanfaatkan

Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung. Toga,


Ya 2
sayuran dan sejenisnya.
Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti
tersebut)
f. Kandang Terpisah dan Bersih

Ya 2

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi satu Tidak (Tidak memenuhi 0
dengan rumah induk, keadaannya bersih, terawat dan tertata ketentuan seperti
dengan rapi. tersebut)
Keterangan (Sarana Sanitasi + Kualitas lingkungan) :
Penilaian Kelaikan :
 Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 = LAIK SEHAT.
 Jumlah skor kurang dari 18 = TIDAK LAIK SEHAT.
Penilaian Program

Jumlah rumah sehat

------------------------------------ X 100 %

Jumlah rumah yang diperiksa

B. Sosial Ekonomi
Pendapatan/ perbulan : Rp. …………………………........................................................

C. Sosial Budaya
1. Sebutkan kegiatan organisasi sosial keagamaan yang diikuti :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Peran Serta Masyarakat
a. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di desa (polindes/PKD)?
...................................................................................................................................
b. Apakah ada posyandu ? ………………………….....................................……………
c. Berapa kali posyandu buka setiap bulan ? .....................................………………….
d. Berapa jumlah kader saat posyandu buka ? .....................................………………..
e. Apakah ada ambulan desa ?.....................................................................................
f. Bagaimana cara mendapatkan ambulan desa ?.......................................................
g. Apa peran keluarga dalam ambulan desa ?........…………........................................
h. Apakah tersedia bank darah berjalan ? ..............…………........................................
i. Apakah keluarga menjadi pendonor ? ......................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
VI. ANALISA MASALAH
A. Besarnya masalah :
...........................................................................................................................................
B. Kegawatan masalah :
...........................................................................................................................................
C. Kecenderungan meningkat :
...........................................................................................................................................
D. Akibat masalah terhadap produktifitas kerja :
...........................................................................................................................................
E. Luasnya masalah :
...........................................................................................................................................

VII. PRIORITAS MASALAH


U : ……………………………………...........................................................................................
S : ……………………………………...........................................................................................
G : ……………………………………..........................................................................................

VIII. IMPLEMENTASI
Sesuai Prioritas Masalah
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Praktik Komunitas Prodi Profesi Bidan


Ditha Rizky Oktavianti/P1337424818048