Buku Putih Dokter Fix

BUKU PUTIH
KEWENANGAN KLINIS DOKTER

RUMAH SAKIT UMUM MEDIMAS CIREBON
DAFTAR ISI
Daftar Halaman
Daftar Isi .................................................................................................. 1
Kata Pengantar ........................................................................................ 2
Sambutan Direktur .................................................................................. 3
Daftar Kewenangan Klinis RSU Medimas Cirebon....................................... 4

KATA PENGANTAR
Pelayanan medis di Rumah Sakit pada dasarnya adalah sebuah tanggung jawab institusi
Rumah Sakit itu sendiri. Hal ini sesuai dengan ketentuan peraturan undang-undang yang
mengatur tentang Rumah Sakitan, oleh karena itu Rumah Sakit harus mengatur seluruh
pelayanan medis yang dilakukan oleh staf medis sedemikian rupa agar menciptakan keadaan
yang aman dan nyaman untuk pasien. Peraturan ini didasarkan pada pemikiran bahwa suatu
Rumah Sakit berhak melarang semua pelayanan medis di Rumah Sakit kecuali jika Rumah Sakit
mengizinkan staf medisnya untuk melakukan pelayanan medis. Untuk itu, jika seorang staf
medis telah dizinkan melakukan pelayanan medis dan prosedur klinis lainnya, maka staf medis
tersebut berhak mendapat hak khusus (privilege) atau hak sebagai staf medis yang disebut
dengan kewenangan klinis (clinical privilege).
Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis berbeda satu dengan yang lain,
meskipun mereka memiliki spesialisasi yang sama. Seorang staf medis dari spesialisasi tertentu
dapat saja lebih kompeten dari yang lain untuk melakukan jenis pelayanan medis tertentu
dalam bidang spesialisasi tersebut, dengan demikian kewenangan klinis (clinical privilege) untuk
setiap spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut (delineation of clinical privilege).
Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilige) setiap spesialisasi di Rumah
Sakit ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada norma keprofesian yang
ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi. Komite medik wajib menetapkan dan
mendokumentasi syarat-syarat yang terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap
jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.
Dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan medis tersebut disebut sebagai Buku Putih
(white paper), oleh karena itu setiap rekomendasi komite medik atas kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk staf medis tetap dapat dipertanggungjawabkan secara hukum karena Buku
Putih (white paper) tersebut mengacu pada berbagai norma profesi yang ditetapkan oleh
kolegium setiap spesialisasi.
Komite medik merekomendasikan staf medis untuk menerima kewenangan klinis
tertentu setelah dikredensial dan direktur Rumah Sakit dapat menyetujuinya, maka direktur
Rumah Sakit menerbitkan Surat Keputusan untuk memberikan Surat Penugasan Klinis pada staf
medis untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit. Mekanisme penugasan klinis (clinical
governance) yang baik.
SAMBUTAN DIREKTUR
Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas disusunnya White Book Kedokteran Rumah
Sakit Umum Medimas Cirebon. White Book akan dijadikan pedoman oleh Rumah Sakit dalam
pengembangan profesi dokter agar mampu mewujudkan cita-citanya menjadi profesi yang mandiri dan
dihargai.
Kami menyadari, pelayanan dokter memegang posisi strategis dalam pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit, dari awal pasien masuk sampai pasien pulang, saat pagi, sore dan malam, pelayanan
kesehatan di rumah sakit didominasi oleh pelayanan perawat. Hal ini tidak bisa dipungkiri oleh siapapun.
Maka kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, sangat tergantung dari kualitas pelayanan
perawatan.
Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book Keperawatan, arah pengembangan
kompetensi perawat menjadi semakin tertata dan cita-cita menjadi profesi yang mandiri dan dihargai
semakin mendekati kenyataan.
Semoga Tuhan YME meridhoi. Aamiin Ya Robbal Alamiiin
Direktur
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER
RSU MEDIMAS CIREBON
Daftar Spesialisasi Dokter Halaman
A. Kewenangan Klinis Dokter .......................................................... 5
1. Dokter Umum ................................................................... 5
2. Dokter Gigi dan Mulut ....................................................... 6
B. Kewenangan Klinis Dokter Spesialis ........................................... 8
1. Spesialis Penyakit Dalam .................................................... 8
2. Spesialis Bedah ................................................................... 12
3. Spesialis Obstetri dan Ginekologi ....................................... 14
4. Spesialis Anak ..................................................................... 16
5. Spesialis THT ..................................................................... 18
6. Spesialis Saraf .................................................................... 20
7. Spesialis Radiologi .............................................................. 23
8. Spesialis Anestesi .............................................................. 27
9. Spesialis Orthodentil .......................................................... 29
10. Spesialis Orthopedi ............................................................ 31
11. Spesialis Jantung ................................................................ 35
12. Spesialis Rehabilitasi Medik ............................................... 37
13. Spesialis Kulit dan Kelamin ................................................. 40
14. Spesialis Mata .................................................................... 42

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER UMUM
Kewenangan Klinis Dokter Umum
n Disetujui Kemampuan Klinis

No. Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas.
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
n Disetujui Keterampilan Klinis

1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI DAN MULUT
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut
Disetujui Kemampuan Klinis

1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem secara mandiri hingga tuntas
n Disetujui Keterampilan Klinis

1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar
10 Pembersihan karang gigi / scaling
11 Aplikasi fluor pada gigi anak
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital

15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
17 Perawatan resesi ginggira
18 Perawatan Periodontitis / ulkus
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem secara mandiri hingga tuntas
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Penyakit Dalam

1 2 3 4
1 Interpretasi EKG
2 Kardioversi
3 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin
4 Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi
5 Pengelolaan penyakit pulmonologi
6 Pengelolaan penyakit trofik – infeksi
7 Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi
8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular
9 Pengelolaan penyakit rematologi
10 Pengelolaan penyakit hematology – onkologi
11 Pengelolaan Penyakit Geriatri
12 Pengelolaan intoksikasi
13 Pengelolaan syok sepsis
14 Pengelolaan syok kardiogenik
15 Pengelolaan syok hipervolemik
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosa klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi
problem itu secara mandiri hingga tuntas
1 2 3 4
1 Pengelolaan penyakit trofik – infeksi
2 Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi
4 Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler
6 Pengelolaan penyakit hemato – onkologi
9 Pengelolaan syok septik
11 Pengelolaan syok hipovolemik
14 Interpretasi EKG
15 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi
16 Pengelolaan pasien di ICU

Disetujui Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Punksi Sumsum tulang
2 Punksi Pleura
3 Punksi Ascites
4 Pemasangan CVP
5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS BEDAH
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH

1 2 3 4
1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral
2 Tumor Jinak Payudara
3 Tumor Ganas Payudara
4 Appendisitis Akut (App non perforasi)
5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi)
6 Hemorroidektomy classic
7 Kolesistektomi Open
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement)
9 Eksisi Soft Tissue Tumor
10 Ekstraksi Kuku (LA)
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor
12 Circumsisi (GA)
13 Water Seal Drainage (WDS)
14 Polip Recti
15 Fistulektomy Simple
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik
17 Reseksi Anastomose karena trauma
18 Istmulobektomy
19 Repair Stump (Finger tip injury)
20 Nekrotomy Debridement
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

1 2 3 4
1 Pemeriksaan ANC
2 Keluarga Berencana
3 Abortus & Molahidatidosa
4 Patologi Kehamilan
5 Patologi Persalinan
6 KET
7 Kista Ovarium
8 Kelainan Endokrin
9 Prolaps Uteri
10 Penanganan Tumor Ginekologi
11 Partus Spontan
12 Insersi / Ekstraksi IUD
13 Kuretase
14 Forcep Ekstraksi
15 Vakum Ekstraksi
16 Sterilisasi Minilaparostomi
17 Salpingo Ovarektomi
18 Sectio Sesarea
19 Histerektomi Transvaginal
20 Histerektomi Total
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ANAK
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

1 2 3 4
1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi
2 Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi
3 Penyakit pulmonologi
4 Penyakit gastrohepatologi
12 Penyakit Hematologi dan Onkologi

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
1 2 3 4
2 Resusitasi Jantung Paru

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS THT

KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

1 2 3 4
1 Mastoiditis Khronika
2 Tumor Hidung
3 Tonsilitis
4 Tumor Laring
5 Ca Naso Pharing


No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Benda Asing dibagian THT
2 Perichondritis
3 Otitis Eksterna
4 Otitis Media
5 Cerumen
6 Keloid Telinga
7 Abses Septum Nasi
8 Sinusitis
9 Polyp Nasi
10 Epistaksis
11 Rhinitis
12 Pharingitis
13 Peritonsiler Abses
14 Laringitis

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS SARAF

KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SARAF

1 2 3 4
1 Pengelolaan Penyakit Stroke
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi
4 Pengelolaan Neuroonkologi
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot
8 Pengelolaan Neurogeriatri
9 Pengelolaan Neurobehavior
10 Pengelolaan Neuroimmunology
11 Pengelolaan Neurotologi
12 Pengelolaan Gangguan Tidur
13 Pengelolaan Neuropediatri
14 Pengelolaan Neurooftalmologi
15 Pengelolaan Neurotoksikologi
16 Pengelolaan Neurorestorasi
17 Pengelolaan Neurointensive / Emergency
18 Pengelolaan Nyeri –nyeri kepala
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal
2 Myelografi
3 Injeksi Intra Artikuler
4 Injeksi Botox
5 Elektroensefalografi
6 Elektroneuromiografi
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
No. Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis
RONGEN
1 2 3 4
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ
2 SCHEDEL AP/LAT
3 SCHULLER & STENVE
4 WATER’S
5 TMJT
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL
7 CLAVICULA
8 SHOULDER AP/LAT
9 HUMERUS AP/LAT
10 ELBOW JOINT AP/LAT
11 ANTHEBRAHII AP/LAT
12 WRIST JOINT AP/LAT
13 MANUS AP/LAT
14 THORACOLUMBAL AP/LAT
15 LUMBOSACRAL AP/LAT
16 BNO POLOS
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, LLD)
18 PELPIS AP/LAT
19 HIP JOINT AP/LAT
20 FEMUR AP/LAT
21 GENU AP/LAT
22 CRURIS AP/LAT
23 ANKLE JOINT AP/LAT
24 PEDIS AP/LAT
USG
1 2 3 4
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS
27 MAMMAE
28 HEPAR
29 GALL BLADDER
30 PANCREAS
31 LIEN
32 ILIACAL
33 REN
34 URETER
35 VESICA URINARIA
36 PROSTAT
37 APPENDIX
38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN
39 TESTIS / SCROTUM
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL
41 UTERUS
42 AGNEXA
43 KEHAMILAN
PROSEDUR
1 2 3 4
1 BNO IVP
2 COLON IN LOOP
3 CYSTOGRAFI
4 URETROCYSTOGRAFI
5 FISTULOGRAFI
6 MAAG DUODENUM
7 ESOFAGOGRAFI

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ANESTESI
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESI

1 2 3 4
1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi
2 Menunjang fungsi vital tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI

KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI

1 2 3 4
1 Terapi gigi berjejal klas I
2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)
3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )
4 Menggunakan implan untuk penjangkaran
5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi
6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi
7 TMJ treatment

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDI

KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDI

1 2 3 4
1 Shoulder dislocation, closed & open reduction
2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)
3 Elbow : dislocation, closed & open reduction
: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head,

4
epicondyle, coronoid )
5 Wrist : Dislocation, closed & open reduction
6 : Orif fraktur around wristjoint
7 : Fiksasi eksterna
8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll)
9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif
11 : Closed / open reduction + eksternal support
12 : Close reduction + internal fiksasi
13 : Arthrodesis + orif
14 Humerus : Orif
16 : Closed reduction + internal fiksasi
17 : Closed reduction + eksternal support
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif
20 : Close reduction + eksternal support
22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif

23 : Closed reduction & internal fiksasi
24 : Fiksasi eksternal
25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella,

Tibial spine)
26 : closed reduction + eksternal support
27 : fiksasi eksterna
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif
29 : Closed reduction & eksternal support
30 : Closed reduction & Internal fiksasi
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi
34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal

phalangs)
: Orif
37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)
38 Stabilisasi posterior
39 Stabilisasi anterior
40 Debridement pada spine
41 Repair tendon pada ekstremitas atas
42 Repair tendon pada ekstremitas bawah
43 Debridement
44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
45 : Hemi hip Arthroplasty
46 : Total knee Arthroplasty

47 : Elbow Anthroplasty
48 : Shoulder Arthroplasty
49 Repair muscle
50 Skin graft ( STSG, FTSG)
51 Flap pada ekstremitas
52 Arteri repair pada ekstremitas
53 Vein repair
Nerve repair pada ekstremitas

54
Fasciotomy pada compontment syndrome

55
Arthroscopy knee : Debridement

56
57 : Ligament repair
58 Orif pada fraktur pelvis
59 Fiksasi eksterna pelvis
60 Soft tissue lengthening
61 Tenoplasty

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN
PEMBULUH DARAH
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN
PEMBULUH DARAH
Disetujui Kemampuan Klinik

1 2 3 4
Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah

1 dari usia bayi - lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder
2 dan rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
3 Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
4 Pemantauan hemodiamik secara non invasive
5 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram

6
standar
7 Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram
8 Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
9 Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk

10 pemeriksaan penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan
11 dengan penyakit jantung & pembuluh darah
12 Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah

13 dengan
menggunakan modalitas non invasif
Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear
14
cardiology)

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu
Disetujui Keterampilan Klinik
1 2 3 4
1 Pengelolaan tindakan - tindakan ACLS
2 Pemantauan hemodiamik secara invasive
3 Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
4 Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah

5 dengan menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung
7 Pengelolaan IABP
8 Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
9 Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK

1 2 3 4
1 Asesmen Fungsi Sensori
2 Asesmen Fleksibilitas & LGS
3 Asesmen Kekuatan Otot
4 Asesmen Kontrol Postur
5 Asesmen Sensori - Persepsi & Praksis Anak
6 Asesmen Pola Jalan
7 Asesmen Fungsi Lokomotor
8 Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi
9 Asesmen Gangguan Komunikasi
10 Asesmen Fungsi Luhur
11 Asesmen Fungsi Eksekusi
12 Asesmen Fungsi Menelan
13 Asesmen Aktivitas Sehari-hari
14 Asesmen Fungsi Bladder
15 Asesmen Neurogenic Bowel
16 Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE
17 Peresepan & Check Out Prosthesis

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan

1 2 3 4
1 Lingkup Gerak Sendi
2 Manual Muscle Test
3 Low Back Pain
4 Cervical Syndrome
5 Osreo Arthitis
6 Rheumatoid Arthritis
7 Gouty Arthritis
8 Frozen Shoulder
9 Carpal Tunnel Syndrome
10 Tendinitis
11 Cedera Olah Raga
12 Kontraktur Sendi
13 Plantar Fasciitis
14 Bell’s Palsy
15 Post Stroke
16 Fibromyalgia
17 Tubair Ocelusion
18 Torticolis
19 Hyperreactif Bronchial
20 Cerebral Palsy
21 Pemeriksaan LGS

23 Infra Merah
24 Electrical Stimulation
25 Shrort Wave Diathermy
26 Ultrasonic Diathermy
27 Nebulizer
28 Postural Drainage
29 Compression Massage
30 Traksi Manual
31 Injeksi Intra Arthriculer

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN

1 2 3 4
1 Darmatitis
2 Infeksi bakteri pada kulit
3 Infeksi virus pada kulit
4 Kosmetik
5 Infeksi jamur pada kulit
6 Infeksi parasit pada kulit
7 Infeksi menular seksual


1 2 3 4
1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter)
2 Tumor jinak pada kulit

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS MATA
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA
Disetujui Kemampuan Klinik

1 2 3 4
1 Peradangan mata luar
2 Peradangan mata dalam
3 Peradangan retina, syaraf optic
4 Kelainan Refraksi
5 Strabismus
6 Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi
Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi

7 arteri / vena sentralis retina
8 Uveitis anterior posterior
9 Choroid detach ment, Ablasio Retina,
10 Neuritis opticus, infeksi – toxsis
11 Glaukoma
12 Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela
13 Rekontruksi Okuli
14 Tumor Okuli
15 Katarak dan komplikasinya

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinik
1 2 4 4
1 Trauma Eksternal
2 Laksimal obstruksi
3 Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
4 Hordiulum interna dan eksterna
5 Operasi Katarak
6 Operasi Biposterior mata
7 Rekontruksi Berat

SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor : / / / / 20….
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat
Dengan adanya surat ini, kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Pemohon,
( ............................................... )
Keterangan :
A. Coret yang tidak perlu
B. Berkas yang dilampirkan :
1. Fotocopy STR
2. Fotocopy Surat Pindah/SK Pensiun
3. Fotocopy ijazah
4. CV
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
Permohonan Disetujui
Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Permohonan Disetujui
Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
10
11
12

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang
lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
( ) ( )
Anggota :
1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
4. ....................................................
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER UMUM
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. .................................................., sebagai dokter yang melamar untuk
menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* kewenangan
klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Ketua Sub Komite Kredensial
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama nama dokter dr. ........................................... dapat diberikan surat surat
penugasan klinis dan kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2015
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ....................................................
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. ....................... sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ................. Perihal : Permohonan
Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis Dokter Umum.
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui

2. Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
.
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggara Komite Medik di Rumah
Sakit
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….. tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MENETAPKAN : MEMUTUSKAN
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ......................................

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Cirebon
Pada tanggal : 20…
Rumah Sakit Umum Medimas Cirebon
drg. Mia Amalia, Sp.Ort

Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM
Permohonan
n Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas.
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps

Permohonan
n Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

DOKTER GIGI DAN MULUT
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

Nomor : /DIRUT/SK/ /20…
TENTANG
drg. ....................................................
MENIMBANG :
Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
.
Sakit
Pertama :

Pada tanggal : 20….
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Permohonan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
problem secara mandiri hingga tuntas
Permohonan
n Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar
10 Pembersihan karang gigi / scaling
11 Aplikasi fluor pada gigi anak
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa

16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
17 Perawatan resesi ginggira
18 Perawatan Periodontitis / ulkus
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem secara mandiri hingga tuntas
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :
Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Penyakit
Dalam..
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
.
Sakit
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan rincian

Pada tanggal : 20….

Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
permohonan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Interpretasi EKG
2 Kardioversi
6 Pengelolaan penyakit trofik - infeksi
7 Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi
8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular
10 Pengelolaan penyakit hematology - onkologi
13 Pengelolaan syok sepsis
15 Pengelolaan syok hipervolemik

Permohonan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Pengelolaan penyakit trofik - infeksi
4 Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi
6 Pengelolaan penyakit hemato - onkologi
14 Interpretasi EKG

DOKTER SPESIALIS BEDAH
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :
Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis.

MENGINGAT :
. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggara Komite Medik di Rumah
Sakit
Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….. tentang Pemberlakuan
2. Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Kewenangan Klinis tersebut.
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ......................................

Kedua : sebagai dokter Rumah Sakit dengan Kewenangan Klinis terlampir dan
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

Ketiga : dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan

Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral
2 Tumor Jinak Payudara
3 Tumor Ganas Payudara
4 Appendisitis Akut (App non perforasi)
5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi)
6 Hemorroidektomy classic
7 Kolesistektomi Open
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement)
9 Eksisi Soft Tissue Tumor
10 Ekstraksi Kuku (LA)
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor
12 1Circumsisi (GA)
13 Water Seal Drainage (WDS)
14 Polip Recti
15 Fistulektomy Simple
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik
17 Reseksi Anastomose karena trauma
18 Istmulobektomy
19 Repair Stump (Finger tip injury)
20 Nekrotomy Debridement
DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

Nomor : /DIRUT/SK/ /20..
TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Pemeriksaan ANC
2 Keluarga Berencana
3 Abortus & Molahidatidosa
4 Patologi Kehamilan
5 Patologi Persalinan
6 KET
7 Kista Ovarium
8 Kelainan Endokrin
9 Prolaps Uteri
10 Penanganan Tumor Ginekologi
11 Partus Spontan
12 Insersi / Ekstraksi IUD
13 Kuretase
14 Forcep Ekstraksi
15 Vakum Ekstraksi
16 Sterilisasi Minilaparostomi
17 Salpingo Ovarektomi
18 Sectio Sesarea
19 Histerektomi Transvaginal
20 Histerektomi Total
DOKTER SPESIALIS ANAK
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK
Permohonan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi
3 Penyakit pulmonologi
4 Penyakit gastrohepatologi
12 Penyakit Hematologi dan Onkologi

Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
2 Resusitasi Jantung Paru

DOKTER SPESIALIS THT
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSMK / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT
Permohonan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Mastoiditis Khronika
2 Tumor Hidung
3 Tonsilitis
4 Tumor Laring
5 Ca Naso Pharing

Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Benda Asing dibagian THT
2 Perichondritis
3 Otitis Eksterna
4 Otitis Media
5 Cerumen
6 Keloid Telinga
7 Abses Septum Nasi
8 Sinusitis
9 Polyp Nasi
10 Epistaksis
11 Rhinitis
12 Pharingitis
13 Peritonsiler Abses
14 Laringitis

DOKTER SPESIALIS SARAF
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SARAF
Permohonan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Pengelolaan Penyakit Stroke
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi
4 Pengelolaan Neuroonkologi
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot
8 Pengelolaan Neurogeriatri
9 Pengelolaan Neurobehavior
10 Pengelolaan Neuroimmunology
11 Pengelolaan Neurotologi
12 Pengelolaan Gangguan Tidur
13 Pengelolaan Neuropediatri
14 Pengelolaan Neurooftalmologi
15 Pengelolaan Neurotoksikologi
16 Pengelolaan Neurorestorasi
17 Pengelolaan Neurointensive / Emergency
18 Pengelolaan Nyeri –nyeri kepala

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal
2 Myelografi
3 Injeksi Intra Artikuler
4 Injeksi Botox
5 Elektroensefalografi
6 Elektroneuromiografi

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Permohonan
Kemampuan Klinis
RONGEN
1 2 3 4
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ
2 SCHEDEL AP/LAT
3 SCHULLER & STENVE
4 WATER’S
5 TMJT
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL
7 CLAVICULA
8 SHOULDER AP/LAT
9 HUMERUS AP/LAT
10 ELBOW JOINT AP/LAT
11 ANTHEBRAHII AP/LAT
12 WRIST JOINT AP/LAT
13 MANUS AP/LAT
14 THORACOLUMBAL AP/LAT
15 LUMBOSACRAL AP/LAT
16 BNO POLOS
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, LLD)
18 PELPIS AP/LAT
19 HIP JOINT AP/LAT
20 FEMUR AP/LAT
21 GENU AP/LAT
22 CRURIS AP/LAT
23 ANKLE JOINT AP/LAT
24 PEDIS AP/LAT
Permohonan
Kemampuan Klinis
USG
1 2 3 4
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS
27 MAMMAE
28 HEPAR
29 GALL BLADDER
30 PANCREAS
31 LIEN
32 ILIACAL
33 REN
34 URETER
35 VESICA URINARIA
36 PROSTAT
37 APPENDIX
38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN
39 TESTIS / SCROTUM
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL
41 UTERUS
42 AGNEXA
43 KEHAMILAN
Permohonan
Kemampuan Klinis
PROSEDUR
1 2 3 4
1 BNO IVP
2 COLON IN LOOP
3 CYSTOGRAFI
4 URETROCYSTOGRAFI
5 FISTULOGRAFI
6 MAAG DUODENUM
7 ESOFAGOGRAFI

DOKTER SPESIALIS ANESTESI
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :



Pada tanggal : 20..

Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESI
Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi
2 Menunjang fungsi vital tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan

DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI
Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Terapi gigi berjejal klas I
2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)
3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )
4 Menggunakan implan untuk penjangkaran
5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi
6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi
7 TMJ treatment

DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDI
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDI
Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Shoulder dislocation, closed & open reduction
2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)
3 Elbow : dislocation, closed & open reduction
: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head,

4
epicondyle, coronoid )
5 Wrist : Dislocation, closed & open reduction
6 : Orif fraktur around wristjoint
8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll)
9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif
11 : Closed / open reduction + eksternal support
13 : Arthrodesis + orif
14 Humerus : Orif
16 : Closed reduction + internal fiksasi
17 : Closed reduction + eksternal support
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif
20 : Close reduction + eksternal support

22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif
24 : Fiksasi eksternal
25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella,

Tibial spine)
26 : closed reduction + eksternal support
27 : fiksasi eksterna
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif
30 : Closed reduction & Internal fiksasi
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi
34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal

phalangs)
: Orif
37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)
38 Stabilisasi posterior
39 Stabilisasi anterior
40 Debridement pada spine
41 Repair tendon pada ekstremitas atas
42 Repair tendon pada ekstremitas bawah
43 Debridement
44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
45 : Hemi hip Arthroplasty

46 : Total knee Arthroplasty
47 : Elbow Anthroplasty
48 : Shoulder Arthroplasty
49 Repair muscle
50 Skin graft ( STSG, FTSG)
51 Flap pada ekstremitas
52 Arteri repair pada ekstremitas
53 Vein repair
Nerve repair pada ekstremitas

54
Fasciotomy pada compontment syndrome

55
Arthroscopy knee : Debridement

56
57 : Ligament repair
58 Orif pada fraktur pelvis
59 Fiksasi eksterna pelvis
60 Soft tissue lengthening
61 Tenoplasty

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
DOKTER SPESIALIS JANTUNG
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Permohonan
Kemampuan Klinik
1 2 3 4
Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah

1 dari usia bayi - lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder
2 dan rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
3 Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
4 Pemantauan hemodiamik secara non invasive
5 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram

6
standar
7 Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram
8 Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
9 Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk

10 pemeriksaan penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan
11 dengan penyakit jantung & pembuluh darah
12 Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi

13 dengan
menggunakan modalitas non invasif
Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear
14
cardiology)

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu
Permohonan
Keterampilan Klinik
1 2 3 4
1 Pengelolaan tindakan - tindakan ACLS
2 Pemantauan hemodiamik secara invasive
3 Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
4 Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah

5 dengan menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung
7 Pengelolaan IABP
8 Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
9 Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

DOKTER SPESIALIS REHABILITISAI MEDIK
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
Permohonan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Asesmen Fungsi Sensori
2 Asesmen Fleksibilitas & LGS
3 Asesmen Kekuatan Otot
4 Asesmen Kontrol Postur
5 Asesmen Sensori - Persepsi & Praksis Anak
6 Asesmen Pola Jalan
7 Asesmen Fungsi Lokomotor
8 Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi
9 Asesmen Gangguan Komunikasi
10 Asesmen Fungsi Luhur
11 Asesmen Fungsi Eksekusi
12 Asesmen Fungsi Menelan
13 Asesmen Aktivitas Sehari-hari
14 Asesmen Fungsi Bladder
15 Asesmen Neurogenic Bowel
16 Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE
17 Peresepan & Check Out Prosthesis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Lingkup Gerak Sendi
3 Low Back Pain
4 Cervical Syndrome
5 Osreo Arthitis
6 Rheumatoid Arthritis
7 Gouty Arthritis
8 Frozen Shoulder
9 Carpal Tunnel Syndrome
10 Tendinitis
11 Cedera Olah Raga
12 Kontraktur Sendi
13 Plantar Fasciitis
14 Bell’s Palsy
15 Post Stroke
16 Fibromyalgia
17 Tubair Ocelusion
18 Torticolis
19 Hyperreactif Bronchial
20 Cerebral Palsy
21 Pemeriksaan LGS

23 Infra Merah
24 Electrical Stimulation
25 Shrort Wave Diathermy
26 Ultrasonic Diathermy
27 Nebulizer
28 Postural Drainage
29 Compression Massage
30 Traksi Manual
31 Injeksi Intra Arthriculer

DOKTER SPESIALIS KULIT & KELAMIN
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM/ …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
Permohonan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Darmatitis
2 Infeksi bakteri pada kulit
3 Infeksi virus pada kulit
4 Kosmetik
5 Infeksi jamur pada kulit
6 Infeksi parasit pada kulit
7 Infeksi menular seksual


1 2 3 4
1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter)
2 Tumor jinak pada kulit

DOKTER SPESIALIS MATA
Nomor : ............... / .../ ......... / .............. / 20 ................
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat
Dengan hormat.
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
• ............................................................................................................................
Anggota :
1 ..................................................................
2 ....................................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
penugasan klinis.
Hormat kami
Ketua Komite Medik

TENTANG
dr. ....................................................
MENIMBANG :

MENGINGAT :
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :




Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA
Permohonan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Peradangan mata luar
2 Peradangan mata dalam
3 Peradangan retina, syaraf optic
4 Kelainan Refraksi
5 Strabismus
6 Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi
Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi

7 arteri / vena sentralis retina
8 Uveitis anterior posterior
9 Choroid detach ment, Ablasio Retina,
10 Neuritis opticus, infeksi - toxsis
11 Glaukoma
12 Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela
13 Rekontruksi Okuli
14 Tumor Okuli
15 Katarak dan komplikasinya

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
Permohonan
Keterampilan Klinis
1 2 4 4
1 Trauma Eksternal
2 Laksimal obstruksi
3 Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
4 Hordiulum interna dan eksterna
5 Operasi Katarak
6 Operasi Biposterior mata
7 Rekontruksi Berat


Buku Putih Dokter Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Buku Putih Dokter Fix

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

BUKU PUTIH

KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Daftar Isi .................................................................................................. 1

Kata Pengantar ........................................................................................ 2

Sambutan Direktur .................................................................................. 3

Daftar Kewenangan Klinis RSU Medimas Cirebon....................................... 4

Daftar Spesialisasi Dokter Halaman

A. Kewenangan Klinis Dokter .......................................................... 5

1. Dokter Umum ................................................................... 5

2. Dokter Gigi dan Mulut ....................................................... 6

B. Kewenangan Klinis Dokter Spesialis ........................................... 8

1. Spesialis Penyakit Dalam .................................................... 8

2. Spesialis Bedah ................................................................... 12

3. Spesialis Obstetri dan Ginekologi ....................................... 14

4. Spesialis Anak ..................................................................... 16

5. Spesialis THT ..................................................................... 18

6. Spesialis Saraf .................................................................... 20

7. Spesialis Radiologi .............................................................. 23

8. Spesialis Anestesi .............................................................. 27

9. Spesialis Orthodentil .......................................................... 29

10. Spesialis Orthopedi ............................................................ 31

11. Spesialis Jantung ................................................................ 35

12. Spesialis Rehabilitasi Medik ............................................... 37

13. Spesialis Kulit dan Kelamin ................................................. 40

14. Spesialis Mata .................................................................... 42

n Disetujui Kemampuan Klinis

6 Infeksi Saluran napas atas.

9 Infeksi saluran kencing ringan

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

n Disetujui Keterampilan Klinis

1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru

2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)

3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan Syok

5 Menjahit luka ringan sampai sedang

6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior

7 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina

8 Penanganan awal luka bakar

10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang

11 Penanganan awal trauma kepala

12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Disetujui Kemampuan Klinis

1 Pengobatan gingivitis / stomalitis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

n Disetujui Keterampilan Klinis

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin

4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa

5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible

6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar

10 Pembersihan karang gigi / scaling

11 Aplikasi fluor pada gigi anak

12 Perawatan gigi sulung dengan karies email

13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin

14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital

16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis

17 Perawatan resesi ginggira

18 Perawatan Periodontitis / ulkus

19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit