FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Mariska Anggraini

NIM : 11-2010-204

Periode : 4 Juni 2012- 11 Agustus 2012

Dr. Pembimbing : Dr. Widiananto, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. J

No. Rekam Medis : 316005

Usia : 45 tahun
Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Serut Sadang
ANAMNESIS

Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis.

Tanggal : 4 Juli 2012 Jam 19.00

A. Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara sebelah kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

2 bulan SMRS, OS merasakan ada benjolan pada payudara sebelah kanannya.
Benjolan tidak nyeri, teraba sebesar ruas kelingking terakhir. Tidak ada cairan yang
keluar dari payudara. Teraba saat haid disangkal. Adanya bengkak, panas,
kemerahan juga disangkal oleh OS.
1 bulan SMRS, OS merasa benjolan semakin membesar sebesar tutup botol
aqua. OS juga merasa sering meriang dan merasa mengalami penurunan nafsu
makan. Berat bdan OS juga turun sebesar 3 kg. OS lalu memeriksakannya ke bidan.
Di bidan OS diberitahukan untuk menghentikan komsumsi pil KB.
1 hari SMRS, OS ke RS. MR karena benjolan sudah semakin membesar sekita
sebesar bola ping pong. Dan OS merasakan nyeri pada payudaranya. Sehingga
dokter melakukan pemeriksaan PA. OS mengaku mengalami mens pertama pada
umur 11 tahun lalu telah mempunyai anak petama pada umur 16 tahun. OS
menyusui ketiga anaknya. Payudara perna mengalami bisul sekitar 3 tahun yang
lalu. Riwayat pemakaian pil KB sejak tahun 88.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada riyawat pengobatan TBC, alergi -, asma -, hipertensi -, DM -, Jantung -,
Ada riwayat operasi polip pada gusi 1 tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien dan orang-orang di sekitar pasien yang menderita sakit
yang serupa. Tidak ada riwayat keganasan di keluarga pasien.
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 360C

Berat badan : 57 kg

Kepala : normocephali, distribusi rambut merata.

Mata : konjungitva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor
diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, eksoftalmus -/-

Telinga : normotia, tidak ada darah, tidak ada pus.

Hidung : normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, tidak ada pus,
tidak ada secret.

Tenggorokan : T1/T1 tenang, tidak hiperemis.

Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Dada :

Inspeksi : kiri dan kanan paru simetris. Terlihat adanya benjolan pada
payudara kanan. Terdapat lesi sikatrik pada payudara kanan.

Perkusi : sonor
 Palpasi : teraba benjolan pada payudara kanan, sela iga normal, tidak ada
retraksi.

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi.

Perkusi : redup

Palpasi : iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (–)

Abdomen :

Inspeksi : datar, supel, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan.

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan (–)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas (lengan dan tungkai):

Turgor kulit normal

Akral hangat : + +

+ +

Edema : - -

- -

Tremor pada kedua lengan (-)

STATUS LOKALIS :

Regio mammae dextra

 Inspeksi : tampak pembesaran pada mammae dextra dibanding mammae
sinistra

Palpasi : teraba benjolan pada payudara kanan arah jam 4 sebesar 4cm,
dengan konsistensi keras, berbatas tegas, tidak bergerak dari
dasarnya, nyeri saat ditekan. Tidak ada nipple discharge.
Palpasi KGB submandibula, leher, infraclavicula, supraclavicula dan axilla tidak
adanya perbesaran.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 3 Juli 2012)

Laboratorium :

HEMATOLOGI

Hemoglobin : 12,2 g/dl (N=11,7-15,5 g/dl)

Leukosit : 6.81 ribu/mm3 (N=3,6-11ribu/mm3)
Eosinofil : 0.3% (↓) (N=1-3%)
Basofil : 0.3% (N=0-1%)
Neutrofil : 69.8% (N=50-70%)
Limfosit : 24.8% (↓) (N=25-40%)
Monosit : 4.8% (↑) (N=2-8%)
MCV : 80.8 (N=80-100 mikro m3)
MCH : 28.5 (N=26-34 pg)
MCHC : 35.3 (N=32-36 g/dl)
Hematokrit : 34.6% (↑) (N=30-43%)
Trombosit : 285 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3)
Eritrosit : 4,28 juta/mm3 (N: 3,8-5,2juta/mm3)
RDW : 12,8% (N: 11,5-14,5%)
PDW : 12.3% (10-18%)
MPV : 9.9 mikro m3 (6,8-10 mikro/m3)
Golongan darah: B/+
Waktu pendarahan/BT: 1,3 menit (1-3 menit)
Waktu pembekuan/CT: 6 menit ( 2-6 menit)

KIMIA DARAH
Ureum : 20.3 mg/dl (N=15-40 mg/dl)
Kreatinin : 1.10 mg/dl (N=0.60-1.10 mg/dl)
SGOT : 13,9 U/l (N=0-35U/l)
SGPT : 29,7 U/l (N=0-35U/l)

USG Abdomen:
 Hepar: Ukuran tidak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul,
ekogenisitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, vena porta
dan vena hepatitis

 GB: bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge

 Pankreas: ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus

pankreaticus

 Lien: ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v. Lienalis

 Kedua ginjal: bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak menipis,
batas kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu

 Vesica urinaria: ukuran normal, parenkim homogen

 Adneksa: tidak tampak massa di kedua adneksa
Kesan : tak tampak kelainan pada abdomen
Pemeriksaan x- foto thorax:

 Cor: CTR<50%, bentuk dan letak dalam batas normal

 Pulmo: tak tampak kesuraman pada paru. Corakan bronkovaskuler normal.
 Diafragma dan sinus kiri kanan normal
Kesan: cor: tidak membesar
Pulmo: aspek tenang

Pemeriksaan EKG
RINGKASAN (RESUME)

Seorang wanita berumur 45 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara
kanan sejak 2 bulan SMRS. Benjolan tidak nyeri, teraba sebesar bola ping pong. Tidak
ada cairan yang keluar dari payudara. Teraba saat haid disangkal. Adanya bengkak,
panas, kemerahan juga disangkal oleh OS. Adanya penurunan badan 3kg selama 1 bulan
serta penurunan nafsu makan. OS sempat memeriksakan diri ke bidan dan oleh bidan
diberi obat. Sehingga dokter melakukan pemeriksaan PA. OS mengaku mengalami mens
pertama pada umur 11 tahun lalu telah mempunyai anak petama pada umur 16 tahun. OS
menyusui ketiga anaknya. Payudara perna mengalami bisul sekitar 3 tahun yang lalu.
Riwayat pemakaian pil KB sejak tahun 88.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan inspeksi payudara terlihat adanya masa, tidak ada
kelainan pada kulit dan tidak ada cairan yang keluar. Pada pemeriksaan palpasi teraba
benjolan pada payudara kanan arah jam 4 berdiameter 4cm, dengan konsistensi keras,
berbatas tegas tidak bergerak dari dasarnya, nyeri saat ditekan. Tidak ada nipple discharge.
Pada pelapasi kelenjar getah bening tidak didapatkan adanya perbesaran kelenjar getah
bening pada submandibula, leher, supraclavicula, infraclavicula.
II. DIAGNOSIS KERJA

Suspect carcinoma mammae stadium IIIb (T4 N0 M0)

Dasar diagnosis:

 Benjolan teraba keras dangan ukuran 4cm

 Tidak ada penyebaran ke kelenjar getah bening
 Tidak ada metastasis ke hepar dan paru
 Membesar dengan cepat
 Terasa nyeri tetapi tidak sedang datang bulan
 Tidak ada tanda-tanda inflamasi
 Adanya penurunan berat badan
 Tidak nafsu makan
 Benjolan tidak bergerak dari dasarnya
III. DIAGNOSIS BANDING
 Fibroadenoma mammae

Dasar yang mendukung: benjolan bisa bergerak dari dasarnya

Dasar yang tidak mendukung:

 Umur OS merupakan risk factor terhadap ca mammae

 Riwayat pengunaan pil KB
 Riwayat trauma terhadap mammae
 Riwayat abses pada payudara
 Benjolan teraba keras
 Adanya infiltrasi nyeri ke kulit
 Benjolan membesar dengan cepat

 Mamaria displasia

Dasar yang mendukung:

 adanya nyeri pada payudara

 adanya benjolan pada payudara

Dasar yang tidak mendukung

 benjolan berbatas tegas

 OS mengaku tidak sedang menstruasi
 Benjolan terasa keras

IV. PENATALAKSANAAN
- non medikamentosa
a. mastektomi subtotal
b. mastektomi dengan sentinel node disesction
c. mastektomi total
- medika mentosa
d. Hormonal terapi yaitu terapi ablasi.
 Khemoterapi yaitu cyclophosphamide 50 mg 2 x 1 minggu + Methotrexate 31,25 mg
per hari

V. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad malam

Ad sanationam : ad bonam

VI. LAPORAN OPERASI (tanggal 04 April 2012).

 Sebuah manset tekanan darah ditempatkan pada lengan wanita untuk memonitor
tekanan darah selama operasi.
 Pasien diamestesi
 Lokasi operasi didesinfeksi.
 Tirai steril ditempatkan di atas wanita untuk menjaga terhadap infeksi. Hanya
lokasi operasi dibiarkan terungkap.
 Dokter bedah membuat sayatan tergantung pada prosedur yang direncanakan.
 Ahli bedah mengangkat jaringan payudara yang mendasarinya. Jaringan
payudara diangkat dan dikirim ke laboratorium patologi untuk analisis. Seorang
ahli patologi memeriksa jaringan di bawah mikroskop untuk menentukan apakah
itu jinak (bukan kanker) atau ganas (kanker)
 Kulit ditutup dengan jahitan atau staples.
 Selang drainase biasanya dimasukkan ke dalam situs operasi untuk mengalir
keluar darah dan cairan yang dapat keluar dari jaringan kulit setelah ditutup.
 Balutan tekanan dapat ditempatkan di atas lokasi operasi untuk meminimalkan
mengalir setelah operasi.
 Lamanya operasi tergantung pada jenis mastektomi yang dilakukan. Mastektomi
paling memakan waktu satu sampai dua jam, belum termasuk waktu yang
dibutuhkan untuk setiap prosedur kelenjar getah bening (kelenjar getah bening
sentinel biopsi atau diseksi bening aksila) atau prosedur rekonstruksi.