1

2
 DAFTAR TILIK TRIASE

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah petugas menerima pasien di unit UGD
2 Apakah petugas melakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan
cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya
3 Apakah petugas menentukan tingkat kegawatan pasien dan prioritas
pelayanan.
- Prioritas I (Merah): Gawat darurat
- Prioritas II (Kuning): Gawat tidak darurat dan darurat tidak
gawat
- Prioritas III (Hijau): Tidakgawat dan tidak darurat
- Prioritas 0 (Hitam): Pasien meninggal
4 Apakah petugas memberikan tanda pita berwarna sesuai urutan
prioritas pelayanan.
5 Apakah petugas memberikan pelayanan sesuai urutan warna merah,
kuning, hijau, hitam.
6 Apakah petugas melakukan pengkajian ulang bila perlu, karena status
pasien dapat berubah.

ANALISA :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………