Anda di halaman 1dari 2

TAX CENTER

Fakultas Ekonomi dan Bisnis


Universitas Padjadjaran
Jl. Dipati Ukur No. 35 Bandung 40132 Tlp.022-2503271 ext.168

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : Iceu Purbayanti

Alamat Lengkap : Kp.Bojong Ranca Rt 01 Rw 01 Desa Cijenuk Kec,Cipongkor

Kab Bandung Barat

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 29 Nopember 1978

Telepon/HP : 08121453045/Wa 085974535105

Email : iceupurbayanti@gmail.com

Nama Perusahaan/Kampus : Puskesmas Cipongkor Kab Bandung Barat

Alamat Kampus/Perusahaan: Jl. PLTA Saguling no.2 Kecamatan Cipongkor Kab Bandung

Barat

Pilihan Kelas* : Brevet Reguler

Brevet Eksekutif

Status Peserta* : Mahasiswa

Karyawan

Praktisi Pajak
Lain-Lain

Cara Pembayaran* : Tunai

Transfer

Karawang, 28 Juli 2016

(Nasthasya Priyanka)
* Beri tanda silang

Anda mungkin juga menyukai