PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN : Juli TAHUN : 2016

UMUR JENIS PEMBIAYAAN TUJUAN

NO NAMA (Tahun) ALAMAT DIAGNOSA TERDAFTAR BLM RUJUKAN
L P BPJS TERDAFTAR

Gizi Kurang RSUD

1. Yasmin Alifa S 4,9 th Tanjung Satai √ Agoesdjam

Gizi Kurang RSUD

2. M. Hanif Habibie 1,3 th Tanjung Satai √ Agoesdjam
DM + HT RSUD
3. Mat Jaya 68 th Tanjung Satai Urgency √ Agoesdjam
PPOK + Chest
4. Kiting 76 th Satai Lestari Pain √ RS Fatima

Anemia
5. Tio Pajri 5 th Tanjung Satai √ RS Fatima
Kejang Demam RSUD
6. Dino 9 th Tanjung Satai + Epilepsi √ Agoesdjam

BPH RSUD
7. Bujang 70 th Satai Lestari √ Agoesdjam
Hernia
8. Yudi 10 th Satai Lestari Inguinalis √ RS Fatima
Abdominal Pain
susp. Kolosistitis RSUD
9. Darewati 42 th Satai Lestari Akut √ Agoesdjam
Kontrol Chest
10. Kiting 76 th Satai Lestari Pain + PPOK √ RS Fatima
Trauma Tumpul Oculi
Dekstra + Perdarahan RSUD
COA Dekstra
11. Dimas 8 th Kemboja √ Agoesdjam

Tanjung Satai, 5 Agustus 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN : Januari TAHUN : 2016

UMUR JENIS PEMBIAYAAN TUJUAN

NO NAMA (Tahun) ALAMAT DIAGNOSA TERDAFTAR BLM RUJUKAN
L P BPJS TERDAFTAR
G4P3A0 20
minggu dg
1. Juliana 40 th Pintau perdarahan √ RS Fatima
pervaginam
2. Siswi Mala 35 th Tanjung Gangguan Visus √ RSUD Agoesdjam
Jayanti Satai

3. Abdul Samad 54 th Kemboja Gangguan

ODS
Visus
√ RSUD Agoesdjam

4. Gilang 5 th Kemboja Bronkitis Akut dd

Bronkitis Alergi √ RS Fatima

5. Rini 5 th Kemboja Bronkitis Akut dd

Bronkitis Alergi √ RS Fatima

obs. Massa
6. Syahban 10 th Kemboja Parotis Dekstra √ RSUD Agoesdjam
sups. Tumor Jinak

Tanjung Dermatitis
7. Heri Izwar 33 th √ RS Fatima
Satai Kontak Alergi

Parit Growth Delay

8. Putra 17 th √ RSUD Agoesdjam
Timur Development

Nanang M. Tanjung SLE

9. 34 th √ RSUD Agoesdjam
Syukrisno Satai

Tanjung Satai, 5 Februari 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

DEDET TRIWAHYUDI, S. Kep RIADHUS SAFFIA, A.Md. Kep

NIP. 19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
Agoesdjam

Agoesdjam

Agoesdjam

Agoesdjam

Agoesdjam
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN : Pebruari TAHUN : 2016

UMUR JENIS PEMBIAYAAN TUJUAN

NO NAMA (Tahun) ALAMAT DIAGNOSA TERDAFTAR BLM RUJUKAN
L P BPJS TERDAFTAR
Abdominal
1. Abdul Malik 45 th Satai Lestari Discomfort dd √ RS Fatima
Gastritis Kronis
2. Kiting 75 th Satai Lestari PPOK √ RS Fatima

62 th Tanjung Satai Sups. Mioma

3. Atong √ RS Fatima
Uteri
4. Bujang Rahman 65 th Satai Lestari CHF √ RS Fatima
Chepalgia Berat RSUD
5. Tapa 75 th Satai Lestari + General √
Agoesdjam
Weaknees

26 th Satai Lestari G6 P3 A2 Aterm RSUD

6. Fitri √
Inpartu + Resti Agoesdjam
General RSUD
7. Nanang MS 32 th Tanjung Satai Weaknees + OF √
Agoesdjam
+ SLE

Hiperglikemia +
Penurunan
8. Lijah 44 th Satai Lestari Kesadaran + Susp. √ RS Fatima
Glaucoma Mata Kiri

Obs. Dyspepsia
9. Kiting 76 th Satai Lestari dd PPOK (Chest √ RS Fatima
Pain)
Obs. Massa
10. emy 34 th Satai Lestari Thorax Sinistra √ RS Fatima

Abdominal
11. Suaidah 74 th Satai Lestari Discomfort + HT √ RS Fatima
Urgensi

68 th Satai Lestari Katarak Senilis RSUD

12. Atoi √
Matur ODS Agoesdjam
Katarak Senilis RSUD
13. Sitam 55 th Satai Lestari ODS √
Agoesdjam

Satai Lestari Trauma Oukuli RSUD

14. Windi 3 th √
D/S Agoesdjam
15. Salim 55 th Kemboja Angina Pectoris √ RS Fatima
G1A0P0 H22 minggu RSUD
16. Dewi Karlina 19 th Tanjung Satai + Asma Bronchiale + √
ISPA Agoesdjam
Obs. Dyspepsia RSUD
17. Rapa'ie 53 th Kemboja √
dd COPD Agoesdjam
 PL. Manis Sups. TBC dgn
18. Debi Kartini 10 th √ RS Fatima
BTA (-)
Sups. RSUD
19. Frila 1,3 th Satai Lestari Bronchopneumo √
Agoesdjam
ni
Chest Pain +
20. Sadarudin 53 th Satai Lestari Vertigo √ RS Fatima

44 th Satai Lestari DM Tipe II +

21. Lijah √ RS Fatima
Glaucoma

Tanjung Satai, 4 Pebruari 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN : Maret TAHUN : 2016

UMUR JENIS PEMBIAYAAN TUJUAN

NO NAMA (Tahun) ALAMAT DIAGNOSA TERDAFTAR BLM RUJUKAN
L P BPJS TERDAFTAR
Vertigo +
1. Salbiah 53 th Tj. Satai Chepalgia √ RS Fatima
Berat

Tensio
Headache dd RSUD
2. Yusri 47 th Tj. Satai Chepalgia √
Kronis Post Agoesdjam
Trauma

Katarak
3. Sufandi 34 th Tj. Satai Occuli √ RS Fatima
Sinistra

General
Weakness + RSUD
4. Zauyah 46 th Tj. Satai Anorecsia + √
Rhematoid Agoesdjam
Artritis

Katarak RSUD
5. Atoi 69 th Satai Lestari Senilis D/S + √
HT gr II Agoesdjam
Sups. RS Permata
6. Jariah 36 th Tj. Satai Abortus √ Bunda
Obs. Chest
Pain (Costae RSUD
7. Abdullah 65 th Tj. Satai Dextra) + √
General Agoesdjam
Weaknes

Stroke RSUD
8. Awi Harun 55 th Tj. Satai Nonhemoragi √
k + Dementia Agoesdjam

Glucoma RSUD
9. Hajijah 55 th Tj. Satai √
Mata Kiri Agoesdjam
RSUD
10. Lijah 43 th Satai Lestari Glucoma +
√
DM Tipe II Agoesdjam

Hiperlipidemi
11. Heri Izwar 33 th Tj. Satai a + Dermatitis √ RS Fatima
Kronis
 Corpus
Dineum
Orificeum RSUD
12. Parijah 70 th Tj. Satai Telinga √
Dekstra, Agoesdjam
OMSK ec
Serangga

Obs. Chest RSUD

13. Darlan 50 th Satai Lestari Pain dgn √
Bradikardi Agoesdjam

Katarak RSUD
14. Atoi 69 th Satai Lestari Senilis D/S + √ Agoesdjam
HT gr II
Chest Pain
15. Salim 54 th Kamboja dd Angina √ RS Fatima
Pectoris

Menometrora RS Permata
16. Juliana 36 th Tj. Satai gia e.c √ Bunda
Disfungsional
Uteri Bleeding
+ Anemia

Sincope e.c RSUD

17. Munawarah 31 th Tj. Satai √
Tension Type Agoesdjam
Headache
(TTH)

Obs. Acites e.c RSUD

18. Saeh 62 th Tj. Satai √
Sinosis Agoesdjam
Hepatis + DM
+ Anemia
Post. TB. RSUD
19. Sy. Ahmad 56 th Tj. Satai √
Paru Agoesdjam
G1P0Ab0 uk 36-
37 minggu + P + RSUD
20. Evana 20 th Tj. Satai T/H + Pinggul √
Sempit + Fase Agoesdjam
Laten

Tanjung Satai, 5 April 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN : April TAHUN : 2016

UMUR JENIS PEMBIAYAAN TUJUAN

NO NAMA (Tahun) ALAMAT DIAGNOSA TERDAFTAR BLM RUJUKAN
L P BPJS TERDAFTAR

Tanjung Katarak Post RS

1. Sufandi 34 th Trauma Mata √
Satai Kiri Fatima

Chest Pain
Tanjung (Costae RSUD
2. Abdullah 65 th Satai Dextra) + √ Agoesdja
General m
Weaknes

Tanjung Mioma Uteri RS

3. Juliana 42 th √
Satai Fatima
RSUD
Siti Kemboja Susp. Akut
4. 39 th √ Agoesdja
Maryam Kolesistitis m
RSUD
Tanjung Katarak Sinilis
5. M. Saleh 52 th √ Agoesdja
Satai Occuli Sinistra m
Titin Tanjung Appendisitis RS
6. 21 th √
Sumarni Satai Akut Fatima
RSUD
7. M. Jaya 67 th Kemboja HT gr II + DM √ Agoesdja
m
RSUD
Satai
8. Atoi 69 th Lestari Katarak Sinilis
√ Agoesdja
m

Kemboja Susp. RS
9. Ida Riani 32 th √
Apendisitis Fatima

Decrease Of
RSUD
Heng Kok 55 th Tanjung Consiousnes e.c
10. susp. Peningkatan √ Agoesdja
Chuan Satai tekanan intra m
kranial

Susp.
Margaret Tanjung Appendisitis RS
11. 35 th √
a Yeyen Satai Akut dd. Fatima
Kolesititis
 RSUD
12. Jaman 53 th Kemboja Haemaptoe √ Agoesdja
Susp. TBC m
G1 P00 A00 uk
Novi 39-41 minggu + RSUD
Satai
13. Susilawat 25 th T/H+ Arrest Of √ Agoesdja
Lestari Dilitation Kala II
i m
lama fase aktif

Yuni RSUD
Tanjung Obs. Febris H3
14. Vamila 23 th √ Agoesdja
Satai
Sari m

Tanjung Satai, 4 Mei 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
RUJUKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN : Mei TAHUN : 2016

UMUR JENIS PEMBIAYAAN TUJUAN

NO NAMA (Tahun) ALAMATDIAGNOSA
TERDAFTAR BLM RUJUKAN
L P BPJS TERDAFTAR
Angelica Tanjung Disentri RS
1. Granila 2,5 th √
Satai Amuba Fatima
Adventa
G1P0Ab0 uk
28-30 RSUD
Dewi Satai minggu +
2. 20 th √ Agoesdja
Karlina lestari Eklamsia +
Kejang m
demam

Kontrol Post RSUD

Satai Op Katarak
3. Atoi 69 th √ Agoesdja
lestari senile + HT
gr II m

Kemboja Miopia RS
4. Siti 27 th √
(Kontrol) Fatima

Massa diarea RSUD

5. Eka Ari 11 th Satai Shoulder √ Agoesdja
Susilo lestari Sinistra m

Satai CHF st.

Bujang RS
6. 74 th DFC III √
Rahman lestari (Kontrol) Fatima

Obs. RSUD
Tanjung Demam +
7. Wakina 17 th √ Agoesdja
Satai Batuk Susp.
TBC m

Anisa RSUD
Tanjung G1 P0 Ab0
8. Istiqoma 21 th M0 hamil √ Agoesdja
Satai 36 minggu
wati m
RSUD
Dita Kemboja G1 P0
9. 26 th √ Agoesdja
Habsari Ab0 M0 m
HT gr II + RSUD
10. Mat Jaya 67 th Kemboja GeneralWe √ Agoesdja
akness m
RSUD
Tanjung Chepalgia
11. Rajeah 53 th berat + √ Agoesdja
Satai Dementia m
 Angelica Febris H6 +
Tanjung Diare + RS
12. Granila 2,5 th √
Satai General Fatima
Adventa Weakness

Obstruksi
Nasal e.c RSUD
Tanjung
13. Fera 17 th Hipertrofi √ Agoesdja
Satai Konka d.d
Polip Nasi
m

Satai G4 P2 A1 RSUD
14. Hamisah 27 th M0 hamil √ Agoesdja
lestari 16 mgg m

G2 P1 A0 RSUD
Tanjung M0
15. Santi 31 th √ Agoesdja
Satai hamill 27 m
mgg
Conjungtiva RSUD
Fahmi Tanjung Bleding
16. 3 th √ Agoesdja
Anwar Satai Okuli
Sinistra m

Tanjung G3P0A2 RS
17. Agustina 28 th Satai M0 hamil √ Fatima
35 mgg

Susp.
Dyspepsia RSUD
Satai
18. Tiasa 58 th Cordis + √ Agoesdja
lestari Asma
Bronkiale
m

Dermatitis
Heri Tanjung Alergi RS
19. 34 th Kontak + √
Izwar Satai Hiperkoleste Fatima
rolemia

Obs. RSUD
Satai Penuruna
20. Ayu 66 th √ Agoesdja
lestari n
Kesadaran m

G3 P2 A0 uk
14 mgg susp.
Ab. RSUD
Satai
21. Agustina 27 th Imminens √ Agoesdja
lestari dd. Colic
renal dd.
m
Susp. KET

Iskemik
Tanjung Heart RS
22. Salim 54 th √
Satai Desease Fatima
(IHD)

Tanjung Satai, 05 Juni 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN : Juni TAHUN : 2016

UMUR JENIS PEMBIAYAAN TUJUAN

NO NAMA (Tahun) ALAMATDIAGNOSA
TERDAFTAR BLM RUJUKAN
L P BPJS TERDAFTAR

HT + DM
+ RSUD
Chepalgi Agoesdja
1. M Jaya 68 th Kamboja a √ m
Katarak RSUD
Tanjung Sinelis Agoesdja
2. Atai 80 th Satai Sinistra √ m

Hemipar
ese RSUD
Abdul Tanjung Dextra Agoesdja
3. Sani 45 th Satai e.c SNH √ m

Sups.
Angina
Pectoris
+ RSUD
Peritoniti Agoesdja
4. Nursiah 47 th Kamboja s √ m

Tanjung Satai, 19 Juli 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN : Juli TAHUN : 2016

UMUR JENIS PEMBIAYAAN TUJUAN

NO NAMA (Tahun) ALAMATDIAGNOSA
TERDAFTAR BLM RUJUKAN
L P BPJS TERDAFTAR

Gizi RSUD
Kurang Agoesdja
1. Yasmin Alifa S 4,9 th Tanjung Satai √ m

Gizi RSUD
Kurang Agoesdja
2. M. Hanif H 1,3 th Tanjung Satai √ m

DM + HT RSUD
Urgency Agoesdja
3. Mat Jaya 68 th Tanjung Satai √ m
PPOK +
Chest RS
4. Kiting 76 th Satai Lestari Pain √ Fatima
Anemia RS
5. Tio Pajri 5 th Tanjung Satai √ Fatima

Kejang
Demam + RSUD
Epilepsi Agoesdja
6. Dino 9 th Tanjung Satai √ m
RSUD
BPH Agoesdja
7. Bujang 70 th Satai Lestari √ m
Hernia
Inguinali RS
8. Yudi 10 th Satai Lestaris √ Fatima
Abdominal
Pain susp. RSUD
Kolosistitis Agoesdja
Akut
9. Darewati 42 th Satai Lestari √ m
Kontrol
Chest
Pain + RS
10. Kiting 76 th Satai LestariPPOK √ Fatima
 Trauma
Tumpul Oculi
Dekstra +
RSUD
Perdarahan Agoesdja
11. Dimas 8 th Kemboja COA Dekstra √ m

Tanjung Satai, 5 Agustus 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN: AGUSTUS TAHUN : 2016

JENIS PEMBIAYAAN
TUJUAN RUJUKAN
TERDAFTAR BPJS BELUM
NO NAMA UMUR DIAGNOSA TERDAFTAR
PBI NON PBI
SOEDARSO AGOESDJAM FATIMA PKM SUKADANA RS LAIN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Tn. Kiting 76 th Kontrol chest pain dan PPOK √ √

Kontrol trauma tumpul occuli D +

2. An. Dimas 9 th perdarahan COA D √ √

3. Tn. Saunan 66 th Katarak senilis DS √ √

4. Tn. Bujang Rahman 75 th HT ST. D FC IV + Susp. Angina Pectoris √ √

G2P1001AB000 UK 41-42 Minggu + t/h

5. Ny. Risma Dewi 27 th + multifara + post date √ √

6. An. Andi Sanova 7 th Hematoma Pariental Dekstra √ √

G1P1001AB000 uk 42 mgg + T/H + Post

7. Ny. Suci Hernisari 29 th Term √ √

8. Nn. Karmila 17 th Pterigium DS √ √

9. Tn. Ibrahim 71 th Kontrol CVA Trombosit √ √

 G2P2Ab0 aterm dg lilitan tali pusat
10. Ny. Susilawati 27 th (USG) √ √

11. Tn. Sunan 66 th Katarak senilis DS √ √

12. Tn. Mat Jaya 67 th Kontrol DM Tipe II + HT √ √

Abdominal pain susp. Appendicitis akut

13. Tn. Bong Kit Bun 69 th + BPH √ √

Multipel vl cranium + Trauma tumpul

14. Tn. Bolgari Kamus 53 th punggung kanan √ √

15. Ny. Yuliana 40 th Susp. Abses regio glutea sinistra √ √

16. Ny. Anggraeni Ilmafi 24 th Gangguan afektif √ √

Zein

17. Tn. Bujang Rahman 74 th PJK dd CHF √ √

TOTAL 10 3 3 1 8 8 1

Tanjung Satai, 05 September 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

NIP. 19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN: SEPTEMBER TAHUN : 2016

JENIS PEMBIAYAAN
TUJUAN RUJUKAN
TERDAFTAR BPJS BELUM
NO NAMA UMUR DIAGNOSA
PBI NON PBI TERDAFTAR
SOEDARSO AGOESDJAM FATIMA PKM SUKADANA RS LAIN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Tn. Kamis 60 th Susp. Ca. Colon √ √

2. Ny. Kiteng 76 th PPOK, BPN √ √

3. An. Anzari 5 th Dyspepsia dg riw. Kejang Demam √ √

G3P002Ab00 uk 32-34 mgg riw.
4. Ny. Misnah 26 th Pendarahan √ √

5. Ny. Jamlah 49 th Obs. Acites dd Massa Abdomen √ √

6. Tn. Kamis 60 th Kontrol Susp. Ca. Colon √ √

7. An. Witri 6 th Susp. Hematomegali √ √

TOTAL 2 3 1 1 1 6

Tanjung Satai, 05 Oktober 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

NIP. 19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN: SEPTEMBER TAHUN : 2016

JENIS PEMBIAYAAN
TUJUAN RUJUKAN
TERDAFTAR BPJS BELUM
NO NAMA UMUR DIAGNOSA
PBI NON PBI TERDAFTAR PKM
SOEDARSO AGOESDJAM FATIMA RS LAIN
SUKADANA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Abdominal discomfort dd
1. M. Yatim 42 th √ √
peptic ulcer dd gastritis kronis

2. El Gibran 1 th Susp. TBC √ √

Edema anakarsa ec. HF ST D FC

3. Noryah 51 th √ √
III

4. Julvi Virdiani 36 th Susp. Apendiksitis √ √

5. Salim 55 th Kontrol iskemik heart disease √ √

Hematonesis dd gastritis
6. Mai Sari 51 th √ √
erosifa

GEA + Hematoschezia +
7. Ziyad Habibi 7 bln √ √
Abdominal discomfort

8. Kiteng 75 th PPOK √ √
 G4P2A1 uk 34-36 mgg + T/H +
9. Megawati 37 th √ √
Susp. Vsp pada janin
TOTAL 3 1 1 2 1 1 4 5

Tanjung Satai, 01 November 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

NIP. 19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN: NOVEMBER TAHUN : 2016

JENIS PEMBIAYAAN
TUJUAN RUJUKAN
TERDAFTAR BPJS BELUM
NO NAMA UMUR DIAGNOSA
PBI NON PBI TERDAFTAR PKM
SOEDARSO AGOESDJAM FATIMA RS LAIN
SUKADANA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Pania Nur Asyfa 5 th Gizi Kurang √ √

Multiple Nefrolitiasis Renal

2. Jainudin 48 th √ √
Dekstra

Retinsio Urine dd BPH dd

3. Lepin 60 th √ √
Urolithiasis

4. Sapariah 31 th G3 P2 A0 uk 35 mgg, Gemelli √ √

Anemia gravis e.c. Hematemesis

5. Saparudin 65 th melena dd gastritis erosiva + √ √
hepatopati
 Diabetic foot wegner 2 + OF +
6. Misbah 58 th √ √
Diabetic neuropati

7. Polarsih 58 th Phiterigium mata kiri √ √

8. Abu 63 th Iskemik Heart Disease √ √

9. Mat Jaya 67 th Kontrol DM tipe II + HT √ √

G3 P2 A0 Uk 40 mgg kala II fase aktif

10. Hajijah 35 th memanjang dg HT + His inadekuat + √ √
Distress janin
TOTAL 5 3 1 1 1 6 3

Tanjung Satai, 01 Desember 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

NIP. 19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

LAPORAN PELAYANAN RUJUKAN

BULAN: DESEMBER TAHUN : 2016

JENIS PEMBIAYAAN
TUJUAN RUJUKAN
TERDAFTAR BPJS BELUM
NO NAMA UMUR DIAGNOSA
PBI NON PBI TERDAFTAR PKM
SOEDARSO AGOESDJAM FATIMA RS LAIN
SUKADANA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Ayu 49 Th Susp. CVA √ √

15 Hr Respiratori disstres dd susp. Gangguan

2. Bayi Megawati √ √
jantung

G3P2Ab0 uk39-40 mgg kala 2 fase aktif

3. Hajijah 35 Th memanjang dg Hipertensi + his inadekuat √ √
+ distres janin

4. Dasimah 39 Th Ulkus Pedis dx post vulnus ictum + DM √ √

5. Wardi 61 Th Susp. Glaucoma mata kiri + low visus √ √

6. Yuni Vamila Sari 21 Th Low visus √ √

 18 Th G2P1Ab0 uk 39-40 mgg +T/H+ ketuban
7. Vina √ √
pecah dini

8. M. Zein 1 Th Obs. Febris intermitten √ √

9. Sati 52 Th CKR + Dyspepsia + Susp. Vertigo + HT st 1 √ √

10. Jaman 62 Th Susp. PPOK + HT st I √ √

11. Asnam 44 Th OMA telinga kanan + HT √ √

40 Th susp. Kista regio parieto occipitalle dx +

12. Linawati √ √
HT st I

76 Th PPOK + BPH + Simplek likerifikasi pedis

13. Kiting √ √
sinistra

TOTAL 5 1 1 3 3 6 7

Tanjung Satai, 31 Desember 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Satai Pelapor

Dedet Triwahyudi, S. Kep. Riadhus Saffia, Amd. Kep.

NIP. 19800527 200803 1 001 NIP. 19880901 201402 2 001