Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
Penjamin mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk
memaksimalkan keefektifan dan efisiensi sistem yang sudah ada.
Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program
kesehatan tanpa memerlukan tambahan supply, logistik, keuangan dan
sumber daya manusia.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah
proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang
memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis,
mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis
medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberian pelayanan, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif
dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran
asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
(Jacobalis S,1989).
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program
berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu
adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi. Para ahli
menyebutkan beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level
kepentingan yang bergantung pada konteks dimana penjaminan mutu
dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi teknis,
akses pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi,
kontinuitas, keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan

1
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

suatu kerangka kerja yang sangat berguna yang dapat membantu para
tim kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah
mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi
standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan
klinis dan manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan .
Dengan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas, Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menetapkan 9 kegiatan
dalam rangka penjaminan mutu dan pengurangan risiko keselamatan
pasien di rumah sakit.

B. TUJUAN UMUM & KHUSUS

1. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko
keselamatan pasien.

2. Tujuan Khusus
a. Terwujudnya pelayanan dan asuhan klinis sesuai standar
pelayanan medis dan keperawatan.
b. Terwujudnya peningkatan kemampuan pemberi pelayanan
kesehatan sesuai kompetensinya
c. Terlaksananya monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan
melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja.
d. Meningkatnya kepatuhan pada implementasi enam sasaran
keselamatan pasien (international patient safety goals)
e. Menurunnya trend atau variasi yang tidak diinginkan (KTD) yang
terkait mutu dan keselamatan pasien
f. Menurunnya insiden kejadian infeksi nosokomial
g. Tersusunnya RCA untuk kejadian-kejadian sentinel (bila ada) dan
implementasi tindak lanjutnya
h. Tersusunnya program manajemen risiko
i. Terjaminnya mutu dan keselamatan pasien pada proses
pengadaan peralatan medis, suplai obat, dan SDM.
j. Terlaksananya monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
k. Meningkatnya pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan staf
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
l. Tersedianya rekomendasi dan saran perbaikan terkait pelayanan
untuk perbaikan di masa yang akan datang.

2
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

BAB II
KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan

perumusan strategi komprehensif untuk mengembangkan pelayanan
kesehatan RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang sesuai
standar dengan memperhatikan kemanan dan keselamatan pasien
secara berkesinambungan.
Di dalam program tersebut, terdapat 3 (tiga) kegiatan utama yaitu
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, manajemen risiko dan
peningkatan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara bersama-
sama secara efektif dan efisien untuk menjamin pemberian
asuhan/pelayanan pasien yang bermutu tinggi dan aman. Namun
demikian, pada dasarnya keselamatan pasien merupakan salah satu
kegiatan dari manajemen risiko.
Untuk terwujudnya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien diperlukan keterlibatan pimpinan rumah sakit, dukungan
teknologi, serta pelatihan bagi staf sesuai dengan perannya dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini mengacu
pada standar Quality Improvement and Patient Safety (QPS) dalam Joint

3
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

Comission International (JCI) Accreditation Standards for Hospitals,

including Standards for Academic Medical Centers dan standar PMKP
dalam Buku Standar Akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
versi 2012.

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pokok dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang adalah :
1. Pemantauan indikator mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran
Keselamatan Pasien).
2. Pemantauan proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis
(Clinical Pathway).
3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan tindak lanjutnya.
4. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko.
5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit kerja
(SMF/Instalasi).
6. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI).
7. Pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
8. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak.
9. Penilaian kinerja unit dan individu.

B. RINCIAN KEGIATAN
Untuk dapat dilaksanakannya masing-masing kegiatan pokok dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, ditetapkan
kegiatan dengan rincian sebagai berikut :
1. Pemantauan Indikator Mutu ( Klinis, Manajemen, Sasaran
Keselamatan Pasien ), kegiatan ini terdiri dari beberapa rincian
kegiatan yaitu
a. Pencatatan (sensus harian) 11 (sebelas) indikator mutu area klinis,
9 (sembilan) indikator manajerial, dan 6 (enam) indikator sasaran
keselamatan pasien, yaitu :
Indikator mutu klinis

No Indikator Judul Indikator Target Penanggung

Jawab

4
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

1. Asesmen Kelengkapan Status 100% Kepala

pasien Pengkajian Awal Ruangan
Pasien Rawat Inap Rawat Inap
Oleh Dokter
2. Asesmen Waktu Tanggap 100% Kepala
pasien Pelayanan Dokter Instalasi
Pada Pasien Gawat Gawat
Darurat
Darurat
3. Layanan Waktu Tunggu Hasil ≥ 80% Kepala
laboratorium Pelayanan Instalasi
Laboratorium Patologi Laboratorium
Klinik Pemeriksaan
Patologi
Darah Lengkap dan
Kimia Klinik Pada Klinik &
Pasien IGD Kepala IGD
4. Layanan Waktu Tunggu Hasil ≤ 180 Kepala
radiologi dan Pelayanan Thorax Menit Instalasi
pencitraan Foto Radiologi
diagnostik

No Indikator Judul Indikator Target Penanggung

Jawab
5. Prosedur- Angka Penundaan ≤ 5% Kepala
prosedur Operasi Instalasi
bedah Bedah
Sentral
6. Penggunaan Operasi Bersih Tanpa ≥ 80% Kepala
antibiotik Antibiotik Profilaksis Instalasi
dan Bedah
pengobatan Sentral
lainnya
7. Penggunaan Pengkajian Pre 100% Kepala
anestesi dan Anestesi Ruangan
sedasi Dilaksanakan Untuk Rawat Inap
Pasien Pra Operasi
Elektif Dengan
Anestesi
8. Kesalahan Ketidaklengkapan 0% Kepala
obat Penulisan Resep Instalasi
(medication Farmasi
error) dan
kejadian
nyaris
cedera
(KNC)
9. Penggunaan Pemenuhan ≥ 80% Kepala
darah dan kebutuhan darah bagi UTD/BDRS
produk- setiap pelayanan
transfusi (khusus
produk
WB, PRC & TC)
darah
10. Ketersediaa Kelengkapan 100% Kepala Sub
5
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

n isi dan Pengisian Rekam Bagian

penggunaan Medik 24 jam Sejak Rekam
catatan Setelah Selesai Medis
Pelayanan Rawat Inap
tentang
pasien
11. Pencegahan Angka Kejadian 5 0/00 Komite PPI
dan Phlebitis
pengendalia
n,
pengawasan
serta
pelaporan
infeksi

Indikator mutu manajerial

No Indikator Judul Indikator Target Penanggung

Jawab
1. Pengadaan suplai Ketersediaan Obat 100% Kepala
serta obat-obatan Esensial Instalasi
penting bagi Farmasi
pasien yang
dibutuhkan
secara rutin
2. Pelaporan Ketersediaan 100 % Pemegang
kegiatan, seperti Laporan Triwulan Program TB-
diatur oleh UU
TB-DOTS DOTS
dan peraturan
3. Manajemen risiko Insiden Tertusuk 0 K3RS & PPI
Jarum
4. Manajemen Tingkat ≥ 40 % Kepala
penggunaan Pemakaian Subbagian
sumber
Tempat Tidur / Rekam Medik
daya/utilisasi
Bed Occupancy
Rate (BOR)
5. Harapan dan Survei Kepuasan Indeks Kepala Seksi
kepuasan pasien Kepuasa Diklat
Pelanggan
dan keluarga n
Pelangga
pasien
n ≥ 80

6. Harapan dan Survei Kepuasan Indeks Kepala Sub

kepuasan staf Kepuasa Bagian
Staf
n Staf ≥ Kepegawaian
80
7. Demografi dan Trend 10 Penyakit Tersedia Kepala Sub
diagnosis klinis Terbanyak dan Bagian Rekam
6
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

pasien Demografi Medik

berdasarkan Asal
Pasien
8. Manajemen Waktu Penyediaan ≥ 80 % Kasubbag
keuangan Informasi Tagihan Mobilisasi
Rawat Inap Oleh Dana
Kasir ≤ 30 menit
9. Pencegahan dan Kalibrasi 100% Kepala
pengendalian Peralatan Instalasi
peristiwa yang Radiologi Radiologi
membahaya
kan keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf

Indikator sasaran keselamatan pasien

No Indikator Judul Indikator Target Penanggung

Jawab
1. Ketepatan Pemakaian Gelang 100% Kepala
identifikasi Identitas Pada Pasien Ruangan
pasien Rawat Inap Rawat Inap
2. Peningkatan Pelaporan Hasil Kritis 100% Kepala
komunikasi Pemeriksaan Ruangan
yang efektif Laboratorium dengan Rawat Inap
Prosedur SBAR dan
READBACK
3. Peningkatan Pemberian Label Yang 100% Kepala
kemanan Jelas Pada Obat- Instalasi
obat yang obatan High Alert Farmasi
perlu
diwaspadai
(High Alert
Medication)
4. Tepat Kelengkapan 100% Kepala
prosedur, Pengisian Formulir Instalasi
tepat pasien, Check List Bedah Sentral
tepat sisi Keselamatan Pasien
operasi Operasi
5. Pengurangan Kepatuhan Petugas 100% Ketua Komite
risiko infeksi Kesehatan Dalam PPI
terkait Melakukan Hand
pelayanan Hygiene Dengan
kesehatan Metode 6 Langkah dan
5 Momen
6. Pengurangan Pemasangan Gelang 100% Kepala
risiko pasien Kuning pada Pasien Ruangan
jatuh dengan Risiko Jatuh Rawat Inap

b. Validasi dan analisis data indikator mutu.

7
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

c. Pelaporan dan publikasi data indikator mutu.

d. Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDCA

2. Pemantauan proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis

(clinical pathway) 5 area prioritas.
Rincian kegiatannya adalah sebagai berikut :
a. Implementasi pengisian dokumen format clinical pathway pada 5
(lima) area prioritas yaitu :

Area Klinis Clinical Pathways Alasan Pemilihan

SMF Ilmu Dengue Haemorrhagic Fever High Volume
Kesehatan Anak (DHF)
SMF Obstetri Preeklamsi Berat High Risk, Problem
dan Ginekologi Prone
SMF Ilmu Gagal Ginjal Kronik / Chronic High Risk, Problem
Penyakit Dalam Kidney Diseases (CKD) Prone
SMF Bedah Appendicities High Volume,
Problem Prone
SMF Neurologi Stroke Infark High Volume

b. Monitoring dan evaluasi penerapan alur klinis (clinical pathway)

5 (lima) area prioritas.

3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP) dan tindak lanjutnya,

rincian kegiatannya yaitu :
a. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
b. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) dan rencana tindak lanjut
c. Pelaksanaan tindakan untuk perbaikan serta mencegah kejadian
yang berulang
d. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut

4. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko.

Untuk mengidentifikasi dan mengurangi kejadian yang tidak
diharapkan dan risiko keselamatan lainnya baik kepada pasien
maupun staf, diperlukan manajemen risiko yang dilakukan secara
reaktif maupun proaktif.

Alat (tools) yang digunakan yaitu :

a. Root Cause Analysis / RCA (reaktif)
b. Failure Mode and Effect Analysis / FMEA (proaktif)
Kegiatan rinci untuk manajemen risiko terdiri dari :
a. Identifikasi risiko
b. Penentuan prioritas risiko
c. Pelaporan risiko
d. Pengelolaan / manajemen risiko
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan
f. Manajemen klaim yang terkait
8
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

Kegiatan-kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan unit-

unit kerja terkait, termasuk dengan Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) serta Tim K3RS.

5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit kerja

(SMF /Instalasi).
Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah :
a. Sosialisasi dengan para Kepala SMF/Instalasi/Ruangan/Bidang/
Bagian untuk menentukan indikator mutu unit masing-masing.
b. Penyusunan program mutu unit kerja.
c. Penyusunan profil / kamus indikator mutu unit.
d. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta
pelaporan dan publikasi data.
e. Perbaikan capaian indikator mutu unit dengan menggunakan
siklus PDSA.

6. Monitoring dan evaluasi pencegahan dan pengendalian infeksi

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan melalui
koordinasi dengan Komite PPI, Tim K3RS, unit terkait lainnya seperti
CSSD dan Sanitasi. Rincian kegiatannya terdiri dari :
a. Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan ), melalui beberapa kegiatan
yaitu :
1) Kampanye Hand Hygiene
2) Pemasangan poster, banner, dan pembagian leaflet
3) Pengadaan antiseptic handrub di semua unit
4) Audit kepatuhan cuci tangan

b. Pemantauan angka infeksi nosokomial di rumah sakit

1) Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus / phlebitis
2) Angka infeksi luka operasi
3) Angka infeksi akibat pemasangan CVC
4) Angka infeksi VAP

c. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan

renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui
pengukuran / pemeriksaan debu.

d. Sterilisasi
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah
disteril.
e. Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan
kesehatan berkala

9
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

7. Pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
Pendidikan dan pelatihan diperlukan agar sumber daya manusia
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang memiliki pengetahuan
dalam perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta hal-hal terkait rumah sakit lainnya.
Kegiatan ini dilaksanakan dengan berkoordinasi dengan seksi Diklat
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang.
Kegiatan ini terdiri dari diklat yang diselenggarakan di dalam
maupun di luar RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang yaitu
pendidikan & pelatihan PMKP untuk Direksi, para pimpinan rumah
sakit, Komite PMKP, PIC pengumpul data

8. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak.

Rincian kegiatannya terdiri dari :
a. Perencanaan kebutuhan peralatan medis, obat, BHP, dan SDM
b. Pencantuman persyaratan jaminan mutu pada kontrak atau
perjanjian kerja sama
c. Evaluasi pelaksanaan kontrak atau perjanjian kerjasama.

9. Penilaian kinerja unit dan individu.

Kegiatan ini dilakukan dengan berkoordinasi bersama unit kerja
terkait baik struktural maupun fungsional, misalnya : Komite Medik,
Komite Keperawatan, Bagian Perencanaan, Kepegawaian, Pelayanan
Medik, Penunjang Medik, Instalasi – instalasi, dll.

BAB III
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Kegiatan-kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang ditetapkan

dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan problem solving dengan
melibatkan seluruh karyawan rumah sakit dimulai dari pimpinan rumah
sakit sampai petugas pemberi pelayanan langsung kepada pasien (front
liner).
Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pimpinan ikut
berperan serta dalam melakukan monitoring dan evaluasi (pengukuran)
keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
melaporkannya kepada Dewan Pengawas dan Dinas Kesehatan Provinsi
Kepulauan Riau.

A. PLAN, DO, CHECK, DAN ACT (PDSA)

10
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

Siklus PDCA (lihat gambar 3.1) merupakan metode 4 (empat) langkah

untuk melakukan perubahan/perbaikan apabila capaian indikator mutu
belum mencapai standar atau target. Model ini berbentuk siklus tanpa
akhir, sehingga harus dilakukan secara berulang-ulang untuk perbaikan
peningkatan mutu yang terus menerus.

Gambar 3.1 Siklus Plan, Do, Check and Act

1. PLAN (Merencanakan)
Pada tahap ini dilakukan identifikasi peluang (opportunity), analisis
proses yang berjalan dan pengembangan solusi/perbaikan.

a. Identifikasi peluang
Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan
prioritas untuk perbaikan. Tahap ini terdiri dari tiga fase, yaitu
identifikasi masalah, pembentukan tim (bila diperlukan, terutama
yang masalah dan penyelesaiannya melibatkan banyak unsur/unit)
dan pendefinisian masalah.
Identifikasi masalah menjawab pertanyaan
b. Analisis proses yang berjalan
Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang
proses dan bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini.
c. Pengembangan solusi yang optimal
Setelah penyebab-penyebab munculnya masalah teridentifikasi
langkah selanjutnya adalah menetapkan solusi-solusi yang
memungkinkan bisa diambil dan merekomendasikan solusi terbaik
untuk perbaikan.

2. DO (Melaksanakan / uji coba)

Pada tahap ini dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi
terbaik yang sudah ditetapkan pada tahap Plan
11
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

3. CHEK (Memeriksa)
Pada tahap check (memeriksa) dilakukan pemeriksaan kemajuan
secara berkala dan hasil yang telah dicapai.

4. ACT (Tindak lanjut)

Melakukan tindakan berdasarkan hal-hal yang dipelajari pada tahap
Study. Bila perubahan/perbaikan tidak berhasil, lakukan kembali
langkah-langkah PDSA dengen rencana (Plan) yang berbeda. Bila
berhasil, jadikan perubahan/perbaikan tersebut sebagai standar dan
berlakukan pada lingkungan yang lebih luas. Pergunakan apa yang
telah dipelajari untuk merencanakan perbaikan/peningkatan mutu
yang baru dimulai dengan siklus awal lagi.

B. ANALISIS AKAR MASALAH / ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Merupakan suatu proses terstruktur yang menggunakan metode analitik
yang memungkinkan kita untuk bertanya ”bagaiman” dan ”mengapa”
dengan cara yang obyektif untuk mengungkap faktor kausal yang
menyebabkan insiden keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses
pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa
menerapkan sikap menyalahkan.
C. MANAJEMEN RISIKO / RISK MANAGEMENT
Suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang
dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas
dalam menangani risiko cedera terhadap pasien, sataf rumah sakit, dan
pengunjung, serta risiko kerugian terhadap institusi rumah sakit itu
sendiri.

D. FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Merupakan suatu proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan
mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana
kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat
kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan
pasien.

12
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

BAB IV
SASARAN

Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan

terukur untuk mencapai kegiatan pokok dari program dalam bentuk
indikator dengan menggunakan prinsip SMART, yaitu : Spesific
(spesifik), Measurable (dapat diukur), Achievable (dapat dicapai),
Realistic yet challenging (realistik dan menantang), dan Timely (tepat
waktu).
Berdasarkan kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang telah
dijelaskan sebelumnya, maka sasaran program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
Tahun 2018 adalah sebagai berikut :

No Kegiatan Target
1. Pemantauan Indikator Mutu ( Klinis, Manajemen, 100%
Sasaran Keselamatan Pasien )
a. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi
dan analisis data serta pelaporan dan publikasi
data.
b. Terlaksananya perbaikan mutu dengan
menggunakan siklus PDCA

2. Pemantauan proses asuhan klinis dengan 100%

menggunakan alur klinis (Clinical Pathway)
a. Implementasi pengisian dokumen format clinical
pathway pada 5 (lima) area prioritas
b. Terlaksananya monitoring dan evaluasi penerapan
alur klinis (clinical pathway)
3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP) dan 100%
tindak lanjutnya.
c. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
d. Terlaksananya pembuatan Root Cause Analysis
(RCA) dan rencana tindak lanjut
e. Terlaksananya tindakan untuk perbaikan serta
mencegah kejadian yang berulang
f. Terlaksananya reassesment / evaluasi keefektifan
tindak lanjut
4. Penyusunan dan implementasi program manajemen 100%
risiko.
a. Terlaksananya pelaporan risiko

13
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

b. Terlaksananya pengelolaan / manajemen risiko

dengan menggunakan FMEA dan RCA.
c. Terlaksananya investigasi terhadap kejadian yang
tidak diharapkan
d. Terlaksananya tindak lanjut / manajemen klaim
yang terkait
5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada 100%
tingkat unit kerja (SMF /Instalasi).
a. Terlaksananya sosialisasi dengan para Kepala
SMF/Instalasi/Ruangan/Bidang/Bagian untuk
menentukan indikator mutu unit masing-masing.
b. Terlaksananya penyusunan program mutu unit
kerja.
c. Terlaksananya penyusunan profil / kamus
indikator mutu unit.
d. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi
dan analisis data serta pelaporan dan publikasi
data
e. Terlaksananya perbaikan capaian indikator mutu
unit dengan menggunakan siklus PDCA
6. Monitoring pelaksanaan pencegahan dan Sesuai
target/sasaran
pengendalian Infeksi(koordinasi dengan Komite PPI)
program PPI
7. Pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu 100%
dan keselamatan pasien
Terlaksananyapendidikan & pelatihan PMKP ( bagi
Direksi, pimpinan RS, Komite PMKP dan PIC
pengumpul data)
8. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak 100%
a. Perencanaan kebutuhan peralatan medis, obat,
BHP, dan SDM
b. Tertuangnya persyaratan jaminan mutu pada
kontrak dan perjanjian kerjasama
c. Terlaksananya evaluasi kontrak atau perjanjian
kerjasama dengan ketentuan :
 Semua kontrak menetapkan data mutu yang
harus dilaporkan kepada rumah sakit, frekuensi
dan mekanisme pelaporan, dan bagaimana
rumah sakit akan memberikan respon bila mutu
yang dipersyaratkan atau diharapkan tidak
terpenuhi.
 Data mutu yang dilaporkan yang berada dalam
kontrak harus diintegrasikan dalam program
monitoring mutu rumah sakit.
 Pimpinan klinis dan manajerial berpartisipasi
dengan program peningkatan mutu dan
keselamatan dari kontrak dengan pihak ketiga.
9. Penilaian kinerja unit dan individu 100%
Kegiatan ini dilakukan dengan koordinasi bersama unit
kerja terkait baik struktural maupun fungsional,
misalnya: Komite Medik, Komite Keperawatan, Bagian
Perencanaan, Kepe
gawaian, Pelayanan Medik, Penunjang Medik, Instalasi-
instalasi, dll.

14
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok / Kegiatan Rinci Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2
1. Pemantauan Indikator Mutu ( Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan
Pasien
a. Pencatatan (sensus harian), validasi dan
analisis data serta pelaporan dan
publikasi data
b. Perbaikan mutu dengan menggunakan
siklus PDCA
2. Pemantauan proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis
(Clinical Pathway)
a. Implementasi pengisian dokumen
format clinical pathway pada 5 (lima)
area prioritas
b. Terlaksananya monitoring dan evaluasi
penerapan alur klinis (clinical pathway)
3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP) dan tindak lanjutnya.

a. Pencatatan dan pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP)
b. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA)
dan rencana tindak lanjut
c. Pelaksanaan tindakan untuk perbaikan
serta mencegah kejadian yang berulang
d. Reassesment / evaluasi keefektifan
tindak lanjut
4. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko
b. Pelaporan risiko
c. pengelolaan / manajemen risiko dengan
menggunakan FMEA dan RCA
d. investigasi terhadap kejadian yang tidak
diharapkan
e. tindak lanjut / manajemen klaim yang
terkait
5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit kerja (SMF
/Instalasi).
a. Sosialisasi dengan para Kepala
SMF/Instalasi/Ruangan/Bidang/Bagia
n untuk menentukan indikator mutu
unit masing-masing
b. penyusunan program mutu unit kerja
c. penyusunan profil / kamus indikator
mutu unit.
d. pencatatan (sensus harian), validasi dan
analisis data serta pelaporan dan
publikasi data
e. perbaikan capaian indikator mutu unit
dengan menggunakan siklus PDCA
No Kegiatan Pokok / Kegiatan Rinci Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2
6. Monitoring pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi(koordinasi
15
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

dengan Komite PPI)

7. Pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
a. pendidikan & pelatihan PMKP (bagi
Direksi, pimpinan RS, Komite PMKP,
PIC pengumpul data)
8. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak, penilaian kinerja unit
dan individu
a. Pencantuman persyaratan jaminan
mutu pada kontrak atau perjanjian
kerjasama
b. Evaluasi pelaksanaan kontrak atau
perjanjian kerjasama
9. Penilaian kinerja unit dan individu
a. Penilaian kinerja unit

b. Penilaian kinerja individu

BAB VI
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN KEGIATAN

Monitoring adalah proses pengumpulan dan analisis informasi

secara sistematis dan terus menerus tentang pelaksanaan
program/kegiatan sehingga dapat dilakukan tindakan koreksi untuk
penyempurnaan program/kegiatan itu selanjutnya. Sedangkan evaluasi
adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah
kinerja program/kegiatan untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitas kinerja program/kegiatan.

A. Monitoring
16
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

Monitoring dilakukan terhadap pelaksanaan keseluruhan

kegiatan yang direncanakan dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, baik dilihat dari kuantitas, kualitas maupun
kesesuaian waktu pelaksanaannya dengan jadwal yang sudah
ditetapkan. Monitoring pelaksanaan program/kegiatan secara
keseluruhan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan.
Khusus untuk pengukuran, validasi dan analisis data dari
indikator mutu yang ditetapkan, monitoring dilakukan oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien secara berkala per 6 (enam)
bulan (seminggu sekali) ke unit-unit kerja yang menjadi area
pengukuran indikator mutu, baik untuk tingkat rumah sakit maupun
tingkat unit.

B. Evaluasi
Evaluasi kegiatan merupakan evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Maksud dari evaluasi ini adalah
untuk mengetahui apakah tujuan yang ditetapkan dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah tercapai atau belum.
Evaluasi dilakukan tiap 3 (tiga) bulan melalui kegiatan rapat
Komite PMKP baik secara internal maupun melibatkan unit-unit kerja.
Hasil evaluasi dimasukkan dalam laporan rutin (triwulan dan
tahunan) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada
pimpinan rumah sakit. Hasil evaluasi secara keseluruhan merupakan
rekomendasi sebagai bahan pertimbangan bagi pimpinan rumah sakit
dalam menentukan kebijakan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien selanjutnya.
Karena pada dasarnya monitoring merupakan bagian integral dari
evaluasi, maka evaluasi juga dilakukan bersamaan dengan kegiatan
monitoring yaitu setiap bulan.

C. Pelaporan
Pelaporan tentang pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dibuat per triwulan dan tahunan berdasarkan hasil
evaluasi program/kegiatan.
Laporan tersebut disampaikan kepada Direktur rumah sakit
dengan tembusan kepada Wadir dan unit-unit terkait.
Untuk keperluan evaluasi dan penyusunan laporan, Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien selain mendapatkan data
dari hasil monitoring dan pengamatan langsung ke unit kerja juga

17
 Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2018

mendapatkan data dari laporan unit kerja di lingkungan RSUD Provinsi

Kepulauan Riau Tanjungpinang.
Laporan dari unit-unit kerja disampaikan kepada Komite PMKP
per bulan, triwulan dan tahunan. Laporan tersebut harus sudah
diterima oleh Komite PMKP paling lambat tanggal 5 pada setiap
bulannya.

BAB VII
PENUTUP

Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit

tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas
pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan
pemikiran yang holistik. Pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merupakan upaya terus menerus dan
berkesinambunganyang dilakukan di semua unit pelayanan baik pada
unit pelayanan medik, keperawatan, penunjang, maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen. Keberhasilan program
membutuhkan dukungan dan komitmen dari semua pihak di rumah
sakit, mulai dari pimpinan hingga pemberi pelayanan baik secara
langsung maupun tidak langsung.

Tanjungpinang, Januari 2018

Mengetahui

Pemimpin BLUD Ketua Komite PMKP

RSUD Prov. Kepri Tanjungpinang RSUD Prov. Kepri Tanjungpinang

18
dr. Muchtar Lutfi Munawar, Sp.P dr. Helmi Tri Puji Lestari, M.Sc,Sp.An