BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat :

Tanggal MRS : 15 Desember 2018

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama:

Perdarahan pervaginam

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang sendiri dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak pagi sekitar 12 jam

sebelum masuk rumah sakit. Darah berwarna merah segar, darah yang keluar awalnya berupa

bercak-bercak berwarna merah dan lama kelamaan darah yang keluar semakin banyak dan

bergumpal-gumpal. Pasien mengaku Sekitar 5 hari sebelum masuk rumah sakit terdapat flek

berwarna merah kecoklatan pada celana dalam pasien namun pasien mengaku saat itu pasien

belum memeriksakan ke bidan ataupum dokter. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut dan merasa

badannya mulai lemas. Saat ini pasien mengaku sedang hamil anak pertamanya. Riwayat jatuh,

22
pijat, minum obat-obatan dan coitus disangkal pasien. Selama kehamilan pasien pernah

memeriksakan kehamilan ke Sp.OG sebanyak 1x.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah menderita tekanan darah tinggi, asma maupun kencing manis.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga lain yang menderita tekanan darah tinggi, asma

maupun kencing manis.

5. Riwayat Haid

Menarche umur 12 tahun, siklus haid 28 hari, lama 6-7 hari,

HPHT : 14-10-2018

TP : 21-7-2019

UK : 9 minggu

6. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah 1 kali selama 5 bulan.

7. Riwayat Obstetri

2018/Hamil ini.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 56 kg

Tanda vital : TD : 110/70 mmHg

23
 Nadi : 90 kali/menit

RR : 22 kali/menit

T : 36,1oC

2. Pemeriksaan Fisik Umum

Kulit : Turgor kulit baik, Kelembapan cukup

Kepala/leher

Kepala : Bentuk normal

Mata : Mata tidak cekung, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

palpebrae tidak edem, pupil isokor, refleks cahaya +/+.

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada

ganguan pendengaran.

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada

epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir sedikit kering perdarahan gusi tidak

ada, tidak ada trismus, tidak ada pembesaran atau radang pada tonsil, lidah

tidak ada kelainan.

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening

dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.

Thoraks

Paru

 Inspeksi : Bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

 Palpasi : Fremitus taktil +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.

 Perkusi : Sonor +/+

24
  Auskultasi : Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

Jantung

 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, voissure cardiac tidak tampak

 Palpasi : Tidak teraba thrill.

 Perkusi : Batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS IV LPS kanan.

 Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

Abdomen : Lihat status obstetrik

Ekstremitas

 Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), nyeri gerak(-/-)

 Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), nyeri gerak (-/-)

C. STATUS OBSTETRI

Inspeksi : Tampak datar

Palpasi : LI = Sulit dievaluasi

LII = Sulit dievaluasi

LIII = Sulit dievaluasi

LIV = Sulit dievaluasi

TFU : Tidak teraba

TBJ : Sulit dievaluasi

His : Tidak ada

DJJ : Tidak ada

Pemeriksaan dalam :

Vulva/vagina : fluksus (+), fluor (-), teraba jaringan

25
 Portio : Terbuka 1 cm, lunak, teraba jaringan

AP D/S : Massa (-), nyeri (-)

CD : Tidak ada kelainan, tidak menonjol.

Pemeriksaan Panggul :

Promontorium : tidak teraba Sacrum : Cekung

Spin Ischiadica : tidak menonjol Kesan : luas

Linea Inuminata : teraba < 1/3 bagian

Dinding samping : Sejajar

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium (15/12/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,5g/ dL 11-15 g/ dL
Leukosit 13.200/ uL 4.000-10.000/ uL
Eritrosit 3,98 juta/ uL 3,5-5,0 juta/ uL
Hematokrit 28,7 % 35-50 %
Trombosit 284.000 / uL 150.000-450.000/ uL
MCV 72,1 80-100
MCH 26,4 27-34
MCHC 36,6 32-36
GDS 100 mg/dl 70-115

26
2.USG (15/12//2018)

Hasil USG : massa utero 2,85x2,85cm

Kesan: Abortus

27
E. DIAGNOSIS BANDING

- Abortus Inkomplit

- Abortus Komplit

- Mola Hidatidosa

F. DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0 H. 09-10 minggu + Abortus Inkomplit

G. PENATALAKSANAAN

Terapi tanggal 15/12/2018 :

- IVFD Ringer Laktat 20tpm

- Inj Ceftriaxone 1 g IV

Dilakukan kuretase pada tanggal 16 Agustus 2018 pukul 09.00 WITA atas indikasi

Abortus Inkomplit.

Follow up post kuretase 11.00 WITA, pasien dengan TD=107/70mmHg,

N=80x/menit, RR=22x/menit, T=36,4oC, tinggi fundus tidak teraba, kontraksi (-) dan

fluksus (-), untuk terapi post kuretase diberikan:

 IVFD Ringer laktat 1000c/24 jam

 Drip Oksitosin 10 mg dalam RL 500cc s/d 6 jam post kuretase

 Inj Ketorolac 2x1 amp IV

 Inj Ondancentron 3x4 mg IV

 Inj Cefotaxime 3x1 amp IV

28
G. Follow up Perjalanan Penyakit

Tanggal 15/12/2018

Pasien datang sendiri dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak pagi sekitar 12 jam

sebelum masuk rumah sakit. Saat diperiksa TD = 110/70, N=90x/menit, RR=20x/menit,

T=36,1oC

Pasien dilakukan pemeriksaan dalam di VK Bersalin, pada pemeriksaan vaginal toucher

didapatkan portio dengan pembukaan 1 cm, konsistensi lunak dengan arah medial dan teraba

jaringan.

A) G1P0A0 H 09-10 minggu + Abortus Inkomplit

P) Cek Lab darah rutin

KIE Informed Consent, kemungkinan tindakan kuretase

Advice:

Pro USG tanggal 15/12/2018

- IVFD Ringer Laktat 20tpm

- Inj Ceftriaxone 1 g IV

- KIE Informed consent tindakan kuretase

- Edukasi puasa mulai pukul 03.00 WITA

Tanggal 16/12/2018

S) Perdarahan (<) Nyeriperut (<) Demam (-)

O) TD= 110/80 mmHg N= 80 x/m RR= 24 x/m T= 36,6 C

Konjungtiva Anemis (-/-)

A) G1P0A0 H 09-10 minggu + Abortus Inkomplit

P) - Kuretase pukul 09.00 WITA

29
- Observasi post kuretase ( Monitoring Keluhan, Tanda Vital, dan keadaan obstetric )

Terapi post kuretase

 IVFD Ringer laktat 1000c/24 jam

 Drip Oksitosin 10 mg dalam RL 500cc s/d 6 jam post kuretase

 Inj ketorolac 2x1 amp IV

 Inj Ondancentron 3x4 mg IV

 Inj Cefotaxime 3x1 amp IV

 Bila tidak ada keluhan BLPL

Tanggal 17/012/2018

S) Perdarahan (-) Nyeri perut (<) Demam (-)

O) TD= 110/80 mmHg N= 92 x/m RR= 28 x/m T= 36,8 C

Konjungtiva Anemis (-/-)

A) G1P0A0 H 09-10 minggu + Abortus Inkomplit

P) - aff akses intravena

- Paracetamol oral 3x 500 mg

- Edukasi control poliklinik 1 minggu setelah BLPL

30