Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN USIA 18 TAHUN DENGAN

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK
DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F31.2)

Oleh :
Salma Romnalia Ashshofa
G99171040

Pembimbing :
dr.Agung Priatmaja, Sp.KJ., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK/PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
2019
 LAPORAN PSIKIATRI
I. Identitas
A. Nama : Nn. K
B. JenisKelamin : Perempuan
C. Umur : 18 tahun
D. Alamat : Ponorogo
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Belum menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMP
I. Tanggal MRS : 4 Februari 2019
J. Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2019

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama :
Pasien suka jalan-jalan dikelas saat pelajaran dan bicara terus-menerus.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis:
Pasien bercerita bahwa pasien datang diantar oleh ayah dan guru
sekolahnya. Pasien merasa diantar untuk kesehatan pasien supaya dapat
cerdas kembali di sekolah. Pasien menyatakan dirinya diantar ke rest area
RS Zainul dan berada di ruangan terbaik di rest area tersebut, dimana ia
mendapat kasur terbaik di sana. Pasien mengetahui nama RS Zainul dari
gelangnya dan sempat membaca saat di pintu masuk. Saat pasien ditanya
mengapa pasien dibawa kesini pasien mengatakan agar sehat dan menjadi
lebih pintar lagi di sekolah. Selain itu ia merasa tujuan dibawa ke tempat
ini agar pikirannya tidak tercemar sehingga tidak diambil oleh Tuhan. Saat
ditanya apakah ia mengganggu orang lain? Ia menjawab tidak
mengganggu siapapun, justru terkadang orang lain yang mengganggunya.
Saat wawancara pasien mengerti bahwa diluar masih sore dan sedang
hujan, namun saat diberi pertanyaan pasien dapat menjawab pertanyaan
namun setelah menjawab pasien selalu membahas topik yang lain tanpa

2
 ditanya. Terkadang perhatian pasien juga teralihkan saat diajak
wawancara. Pasien mengatakan dirinya memiliki banyak teman dan
terkadang ia menyebutkan nama-nama temannya tanpa ditanya. Pasien
mengatakan bahwa dirinya masih bisa tidur normal saat malam hari.
Sepanjang wawancara, pasien sering memamerkan kemampuan
menghafalnya, terkadang ia melafalkan doa, menyebutkan nama-nama
penulis novel dan lain sebagainya tanpa ditanya.
Pasien juga mengatakan bahwa dirinya juga sedang berpuasa. Saat
ditanya sedang berpuasa dalam bentuk apa, pasien mengatakan bahwa ia
sedang berpuasa menahan nafsu dengan tujuan menjaga pikirannya tetap
bersih. Pasien juga mengeluhkan pilek dan menganggapnya mengganggu
kecerdasannya. Pasien kemudian menceritakan hobinya dan idola-
idolanya.
2. Alloanamnesis:
Alloanamnesis dilakukan pada ayah dan guru pasien. Pasien dibawa
ke RSJD karena suka jalan-jalan dikelas saat pelajaran. Ketika di rumah
pasien lebih banyak berbicara, berbicara tentang bermacam-macam topik.
Sebelumnya pasien memiliki riwayat gangguan jiwa ±1 tahun yang lalu.
Ayah pasien mengatakan bahwa pasien sering dimanfaatkan oleh
temannya, dimana usatu hari ada acara bazaar di sekolahnya, setelah
membantu persiapan bazaar tersebut pasien lelah dan tidak enak badan
kemudian pasien pulang duluan kerumah. Setelah itu temannya telepon
agar pasien segera kembali ke sekolah namun pasien tidak mau, kemudian
pasien menulis surat izin untuk gurunya namun keterangan izin dia
kosongkan. Malamnya pasien dihubungi oleh guru BP untuk menghadap
keesokan harinya, namun pasien tidak merasa dirinya bersalah ataupun
nakal kemudian pasien menelepon wali kelasnya untuk curhat panjang
lebar. Setelah kejadian itu pasien selalu kepikiran hal tersebut dan menjadi
seperti sekarang ini. Pasien mulai tidak bisa diam dan cenderung berbicara
terus-menerus tanpa henti. Kemudian ayah pasien membawa pasien ke
dokter umum dan diberikan rujukan ke RSUD Ponorogo dan melakukan
pengobatan selama 2 bulan kemudian pasien kembali menjadi normal lagi.

3
 Setelah saat itu Februari 2018- awal Januari 2019 pasien tidak
menunjukkan perilaku yang aneh. Namun sejak tanggal 23 januari 2019
pasien mulai kambuh lagi karena berbicara terus dan tidak bisa diam. Dan
pasti setiap kambuh ayahnya mengatakan bahwa pasien hanya tidur ayam
saja yaitu 1 jam kemudian bangun kembali.
Ayah pasien juga mengatakan bahwa pasien sering jatuh dari motor
saat kecil hingga duduk di bangku SD saat dibonceng oleh ibunya. Ayah
pasien mengatakan bahwa kakek pasien pernah memiliki keluhan seperti
ini setelah terjatuh dari motor dan kemudian kakek pasien dipasung selama
15 tahun dan sekarang sudah meninggal
Keterangan dari guru pasien bahwa pasien mulai jalan-jalan saat
pelajaran sejak pasien kelas XI. Pasien suka tiba-tiba keluar kelas tanpa
ijin atau ke kantin atau bahkan pulang ke rumah. Akademik pasien juga
menurun sangat drastis karena pada kelas XI pasien ranking 3 dan setelah
kejadian dipanggil BP tersebut menjadi ranking 3 dari belakang. Guru
pasien mengatakan bahwa sudah memberi masukan kepada orang tua
pasien untuk berobat langsung ke RSJD Surakarta agar cepat sembuh dan
bisa mengikuti pelajaran maupun ujian akhir dengan baik atau normal,
namun orang tua pasien sulit untuk diberi masukan. Dan akhirnya, karena
gejala yang dialami oleh pasien akhir-akhir ini semakin parah baru orang
tua pasien mau membawa pasien ke RSJD Surakarta setelah mengurus
surat rujukan. Menurut gurunya pasien merupakan anak yang rajin dan
pintar di sekolah dan tidak pernah melakukan pelanggaran.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pertama kali menunjukkan gejala psikiatri sekitar 1 tahun
yang lalu sejak duduk di kelas XI SMA. Dan pernah berobat kemudian
sudah setahun yang lalu berhenti karena kondisinya sudah baik. Lalu sejak
2 minggu yang lalu pasien menujukkan gejala yang sama lagi. Sejak saat
itu pasien baru rutin minum obat lagi.

4
 2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riw. Asma : Disangkal
b. Riw. Hipertensi : Disangkal
c. Riw. DM : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Psikosomatik : Disangkal
4. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riw. Sakit Kepala lama : Disangkal
b. Riw. Trauma kepala : Disangkal
c. Riw.Kejang : Disangkal
5. RiwayatPenggunaanZat
a. Riw. Merokok : Disangkal
b. Riw. Alkohol : Disangkal
c. Riw. NAPZA : Disangkal
d. Riw. Obat Psikiatrik : Teratur
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan Prenatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan tidak terdapat
cacat bawaan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya. Pasien sering
terjatuh dari motor saat diboncengkan oleh ibunya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mengikuti pendidikan di SD dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
bersosialisasi dengan baik dengan teman-temannya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas-remaja)
Selama masa sekolah hingga lulus SMP, pasien tidak ada masalah apapun.
Namun sejak duduk di kelas XI SMA pasien mulai suka berjalan-jalan
dikelas saat pelajaran.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan :-
b. Riwayat Perkawinan : Pasien belum menikah
c. Riwayat Pendidikan : SMP

5
 d. Agama : Islam
e. Riwayat Aktivitas Sosial : Pasien terkadang ke sekolah, sering tidak
masuk, hubungan dengan teman kurang
baik.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum : belum pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya dan adik laki-lakinya.
Hubungan dengan ayah, ibu, dan adik baik. Pasien kadang masih bermain
dengan temannya. Namun akhir-akhir ini pasien lebih sering dirumah saja
karena tidak bisa diam dan terus berbicara.
7. Persepsi Tentang Dirinya
Pasien tidak tahu dirinya sakit.
E. Riwayat Keluarga
Pasien anak pertama dari 2 bersaudara. Riwayat keluarga terdapat keluhan
serupa yang dialami oleh kakek pasien.

GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

6
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan
Seorang perempuan 18 tahun, penampilan sesuai usia, perawatan diri baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
Hiperaktif [jalan,jalan trs, bobok-bangun, ngomong trs gabisa diem]
3. Pembicaraan
Spontan, intonasi normal, volume cukup, asosiasi longgar, kadang
inkoheren dan artikulasi jelas.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif.
5. Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4V5M6, composmentis.
Kualitatif : Kesadaran tidak berubah
.
B. Alam Perasaan
1. Mood : euforik [kegembiraan yg mendalam, sejahtera fisik atau
emosional, perasaan sejahtera, percaya diri, gembira]
2. Afek : meningkat
3. Keserasian : serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba/rasakan
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
D. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : Rasional, realistis.
2. Arus Pikir : Asosiasi longgar (arus fikiran gagasan berpindah
dari subjk 1 k yg lain dengan cara yang sama seklai tdk berhub dan jika
berat akah tjd inkoherensi), Logorhea .
3. Isi Pikir :

7
 a. Waham : Thought with-drawal [fikirannya disedot keluar
oleh org lain atau kekuatan dari luar]
b. Preokupasi :-
c. Fobia :-
d. Obsesi :-
E. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
2. Daya Ingat
a. Segera : baik
b. Pendek : baik
c. Panjang : baik
3. Pikiran Abstrak : baik
4. Visuospasial : baik
5. Konsentrasi : terganggu mudah teralihkan
6. Perhatian : baik
F. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : baik
2. Uji Daya Nilai : baik
3. Penilaian realita : baik
G. Tilikan diri : Derajat 1

IV. Daftar Masalah

a. Organobiologik : Tidak Ada
b. Psikologik : Gangguan alam perasaan, gangguan persepsi
(tempat), gangguan arus piker (asosiasi longgar, logore, flight of idea)

V. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F31.2 Gangguan afek bipolar episode kini manik dengan
gejala psikotik

8
  Axis II : Belum ada diagnosis.
 Axis III : Influenza
 Axis IV : Masalah dengan lingkungan sekolah.
 Axis V : GAF 50-41 (gejala brt /serius, disabilitas berat)

VI. Diagnosis Banding

 F31.1 Gangguan afek bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik
 F30.2 Mania dengan gejala psikotik
 Sindrom mania: min 1 inggu afekmood naik ekspresif/iritabel,
peningkatan aktivitas/ketidaktenangan fisik, lebih banyak
bicara/dorongan bicara terus2an, lompat gagasan (flight of idea,, rasa
harga diri melambung, berkurang keb tidur, mudah teralih perhatian ,
aktivitas berlebihan yg gaada gunanya (belanja berlebih, aktivitas ekstrim
yg gaada postifnya)

VII. Psikofarmaka
 Asam valproat tab 1x250mg (antimania 3x250mg/hr)
 Haloperidol tab 1x 0,5mg (APG I 5-20mg/hr, antimania)
 Fluoxetin cap 1x20mg (antidepresif 20-40mg/hr)

VIII. Prognosis
a. Quo ad vitam : Bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsional : dubia ad bonam