BORANG PENYERTAAN KEJOHANAN BOLA SEPAK

12TKB MSSR ZON TANJUNG MANIS 2018

NAMA SEKOLAH :_SK Orang Kaya Muda Pakeri Paloh_

NAMA PENGURUS :_Dharma Harun Bin Abdul Kadir
NO. TELEFON :__0145830007

BIL NAMA PEMAIN NO MYKID/ SIJIL LAHIR NOMBOR JERSI

*1 ARIQ MUHAIMIN BIN AZMI 060125131069

*2 AHMAD AKMAL BIN AMIR 060503130953
*3 MOHAMMAD IZHAM BIN ISMAIL 061126130361
*4 MOHAMMAD REDZUAN BIN 070208130669
MASERI
*5 STANLEY ACUM ANAK EDDY 070613130195
6 JACKSON RAYAH JALANY 070309130457
7 MOHAMMAD FAIZUL FARISH 071204130885
BIN HAIRIE
8 MUHAMMAD NUR FIRDAUS BIN 071212130615
FAIZAL
9 AHMAD KAMARUDDIN BIN 080509130805
RAHIM
10 MOHAMAD HUSSEN BIN 080928130279
OTHMAN
11 MOHAMAD SHAZWAN BIN 080726130289
RIDHUAN
12 MUHAMMAD NABIL BIN 080805131407
JUNAIDI
13 MOHAMMAD IZZAT ARIF BIN 080906131529
SALLEH
14 ROSYAM BIN ROSTAM 080304130537
15 MUHAMMAD FIKRI AL HADI BIN 091223130459
ABDULLAH
CATATAN: Tanda (*) murid Tahun 6 (12TKB)

Kami bersetuju dengn syArat-syarat kejohanan yang telah ditetapkan. Kami juga
tidak akan membuat sebarang tuntutan ganti rugi kepada pihak penganjur di
atas kecederaan, kemalangan, mahupun kematian sebelum, semasa mahupun
selepas pertandingan dijalankan.

Tandatangan Pengurus

……………………………………… Tarikh:…………………..........
( )